第五章 口腔颌面外科学.ppt

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　　第五章 口腔颌面外科学

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　　第一节 口腔颌面外科基本知识及基本技术 一、口腔颌面外科病史记录 (一)入院病史 通常由一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查(全身检查与专科检查)、实验室与影像学检查、诊断、治疗计划、小结和签名等部分构成。可分为一般入院记录、再次或多次入院记录、24h内入出院记录、24h内入院死亡记录等。

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　　入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24h内完成;24h内入出院记录应于患者出院后24h内完成，24h内入院死亡记录应于患者死亡后24h内完成。 1.入院病史一般项目 包括姓名性别、年龄、籍贯、民族、婚姻状况、职业、入院日期、门急诊诊断、居住地址和电话、工作单位与电话。病史采集日期、时间、供史者(可靠程度)，入院诊断，病史记录，小儿患者应写明父母姓名、职业、工作单位及电话。

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　　(2)现病史：本次疾病的发生、演变、诊疗的详细情况。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 1)发病情况：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2)主要症状特点及其发展变化情况。 3)伴随症状。 4)发病以来诊治经过及结果 5)发病以来一般情况。

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　　(3)既往史：指患者过去的健康和疾病情况。既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 (4)个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 (5)婚育史、月经史。 (6)家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

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　　3.体格检查 (1)全身检查 1)皮肤;2)淋巴结;3)头部;4)五官。 (2)专科检查 4.实验室检查和特殊检查 5.小结 6.讨论 7.初步诊断：初步诊断为多项时，应当主次分明。要求诊断用语规范 8.治疗计划 9.医师签名

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　　(二)门诊病史 1.门诊病史项目 包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族(国籍)、户口/居住地址、电话、工作单位与电话、过敏药物名称及就诊日期与诊断。 (1)门诊病历封面必须逐项填写。 (2)就诊日期和就诊科室，若患者先后就诊2个以上科室，则各科分别填写就诊日期和科别。

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　　(3)完整的门诊病历应包括以下7项内容：①主诉;②病史;③体格检查;④实验室检查;⑤初步诊断;⑥处理意见;(⑦医师完整签名等，可不必逐项列题。 2.撰写基本要求 (1)初诊病史 1)主诉：包括时间、性质、部位及程度。患者如有两种以上的主诉，应记录其最主要者，其他次要的主诉，可以选择性简单记述。 2)病史：主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别价值的症状表现。

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　　3)体格检查 4)实验室检查 5)初步诊断 6)处理意见 7)医师签名 (2)复诊病史 1)复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。 2)同一疾病相隔3个月以上复诊者，原则上按初诊患者处理，但可适当简化。

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　　3)一般复诊病史须写明：①经上次处理后，患者的症状、体征和病情变化情况及疗效;②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈(转录);③记载新出现的症状或体征(包括治疗后的不良反应);④根据新近情况，提出进一步的诊疗步骤和处理意见;⑤补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断;⑥经主治医师签名。 (三)急诊病史 急诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成，就诊时间应具体到分钟。

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　　二、临床检查 (一)口腔检查 (1)口腔前庭检查：颜色异常、瘘管、溃疡或新生物，腮腺导管乳头有无异常(红肿、溢脓等)，例如：重金属中毒者牙龈边缘可有色素沉着(铅、汞中毒时出现蓝黑色线状色素);慢性骨髓炎或根尖周炎症可见瘘管;溃疡性龈炎可致龈乳头消失;化脓性腮腺炎可有腮腺导管口红肿、溢脓。

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　　(2)牙及咬合检查：开口受限常表示阻嚼肌群(升颌肌)或颞下颌关节受累，也可因骨折移位阻挡(如颧弓骨折移位阻挡下颌骨冠突运动)或瘢痕挛缩等原因所致。正常人的开口度大小约相当自身的示、中、无名3指合拢时3指末节的宽度，约3.7m小于3.7cm为受限，大于5cm为开头过大。 (3)固有口腔及口咽检查：对唇、颊、舌、口底、下颌下区的病变，可行双手口内外合诊进行检查，以便准确地了解病变的范围和性质。双指合诊可用一手的拇、示指，适用于唇、舌部的检查;在口底、下颌下检查时常有双手合诊。双合诊应按“由后向前”的顺序进行。

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　　(二)颌面部检查 (1)表情与意识神态检查：全身疾病的反映。了解患者的意识状态、体质和病情轻重。 (2)外形与色泽检查：左右是否对称，比例是否协调，有无突出和凹陷，皮肤的色泽、质地和弹性变化。 (3)面部器官检查 1)眼：瞳孔大小、对光反应等。瞳孔的变化是颅脑损伤的重要体征。

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　　2)鼻：无脑脊液鼻漏，这是前颅底骨折的体征之一。上颌窦癌患者早期症状之一可以是患侧鼻阻塞或鼻腔有血性分泌物。畸形患者，应注意缺损的部位，还应注意患者的嗅觉。 3)耳：中颌底骨折而致脑脊液耳漏。髁突骨折引起外耳道破裂，也可有外耳道溢血。对于耳部邻近部位(如下颌关节及腮腺区)的炎症及肿瘤等，均应检查听力和耳部情况。

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　　4)病变部位和性质：部位、深度、形态、范围、大小及其有无移动度、触痛、波动感、捻发音等体征;病变与深部组织及表面皮肤的关系。乒乓球样感或波动感;压痛和异常动度等。 5)语音及听诊检查：腭裂患者“腭裂语音”;舌根部肿块可有“含橄榄语音”。动静脉畸形可闻及吹风样杂音;颞下颌关节紊乱病弹响。

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　　(三)颈部检查 (1)一般检查：观察颈部外形、色泽、轮廓、活动度是否异常，有无肿胀、畸形、斜颈、溃疡及瘘管。 (2)淋巴结检查：检查颌面、颈部淋巴结，对口腔颌面部炎症及肿瘤患者的诊断和治疗具有重要意义。检查时患者取坐位，检查者应站在其有方(前或后)，患者头稍低，略偏向检查侧，以使皮肤、肌肉松弛便于触诊。按一定顺序，由浅入深，滑动触诊。一般的顺序为：枕部、耳后、耳前、腮腺、颊、下颌下、颏下;沿胸锁乳突肌前后缘、颈前后三角，直至锁骨上凹，仔细检查颈深、浅淋巴结，颈部淋巴结的所在部位和引流方向。触诊检查淋巴结时，应注意肿大淋已结的部位、大小、数目、硬度、活动度、有无压痛或波动感及与皮肤或基底部有无粘连情况。

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　　(四)颞下颌关节检查 (1)外形与关节动度检查：对称性，大小和长度，面部有无压痛和髁突活动度异常。 检查髁突动度的情况：以双手示指或中指分别置于两侧耳屏前(髁突外侧)，患者做开闭口运动时，感髁突的动度;或将两手小指伸入外耳道内，向前方触诊。检查部中点是否居中，颜面下1/3部分有无明显增长或缩短。

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　　(2)咀嚼肌检查：检查咀嚼肌群的收缩力，压痛，观察其两侧是否对称、协调。扪触颞肌前份(下颌升支前缘向上)、翼外肌下头(上结节后上方)和翼内肌下部(下磨牙舌侧的后下方及下颌支的内侧面)，进行左右比较。 (3)下颌运动检查 (4)咬合关系检查

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　　(五)唾液腺检查 (1)一般检查：腮腺和下颌下腺的触诊应包括腺体和导管。腮腺触诊一般以示、中、无名指三指平触为宜，切忌用手指提拉触摸，因此时易将腺叶误认为腮腺肿块，下颌下腺和舌下腺的触诊则常采用双手双合诊法检查。唾液腺导管的触诊除注意有无结石外，还应注意导管的粗细和质地。对有狭窄的睡液腺导管的检查可采用探诊。探针应钝而细，避免刺伤导管、乳头或将药物注射到导管外的软组织中。

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　　(2)分泌功能检查 1)定性检查：给患者以酸性物质(临床上常以2%枸橼酸、维生素C等置于舌背或舌缘)，使腺体分泌反射性增加。如酸刺激后导管口有大量睡液流出，说明分泌功能正常，导管也无阻塞;如导管口唾液流出量少或无唾液流出，同时腺体迅速肿大，患者述腺体胀痛，说明分泌功能存在，但有导管阻塞;如既无睡液流出，也无腺体变化和胀痛症状，说明分泌功能可能已经丧失。

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　　2)定量检查：正常人每天唾液总量约为1000~1500ml，其中90%为腮腺和下颌下腺所分泌，舌下腺仅占3%~5%，小唾液腺分泌量更少。 唾液流量除生理性变化外(睡眠时分泌甚少，早晨较少，午后增加)，在某些病变时，流量也有相应改变。如急性口炎和重金属中毒等可使唾液分泌增加，而慢性唾液腺炎、唾液腺结石、淋巴上皮病等则可使唾液分泌明显减少。除常规检查外，唾液腺分泌情况也可采用放射性核素显像进行测定。

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　　三、辅助检查 (一)病理学检查 (1)穿刺检查：静脉畸形有血液抽出;舌下腺囊肿有蛋清样黏液抽出;脓肿可以抽出脓液。 脓肿穿刺选用8号或9号粗针;血管性病变选用7号针;对唾液腺肿瘤和某些深部肿瘤用6号针头行穿刺细胞学检查，或称“细针吸取活检”，而粗针吸取活检，除非特出需要，多不提倡，以免造成瘤细胞种植。临床上如怀疑是颈动脉体瘤或动脉瘤，则禁忌穿刺;怀疑是结核性病变时，进针时要注意避免因穿刺形成经久不愈的窦道。

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　　(2)涂片检查：取脓液或溃疡、创面分泌物进行涂片检查，可观察、确定分泌物的性质及感染菌种，必要时还可作细菌培养及抗生素敏感试验，以指导临床用药。 (3)活体组织检查：根据病变的部位、大小、深浅及性质，可采用穿刺、抽吸、钳取和切取活检。 由于活检有其局限性，有时不能反映出病变的全貌，必要时可反复多次活检。 操作注意事项：勿使用染料类消毒剂消毒;勿用电刀取材;勿钳夹挤压组织块;取下的组织标本应立即放入固定液中。

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　　(4)手术探查：当经过多种检查仍不能确定疾病的性质，做不出确切诊断时，可做手术探查。 (二)影像学检查 (1)超声检查：优点：无痛、无创、软组织分辨力强、成像迅速、可观察运动的脏器。主要予唾液腺、下颌下和颈部肿块的检查，以明确是否有占位性病变，是囊性还是实性等。各型超声检查中，B型超声准确性较高，且能分辨深部肿和邻近重要血管的关系。近年来，彩色超声检查在皮瓣转移血供定位上有较广泛的应用。

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　　(2)X线检查：用于牙体、牙髓、牙周及颌骨病变的诊断。与造影剂联合应用还可对颌面部软组织器官的病变进行检查。颌面部X线检查主要包括平片检查、体层摄影检查、造影检查。荧光透视检查(简称透视)，目前主要用于脏器运动功能的检查。 (3)电子计算机X线体层摄影：亦称电子计算机控制的线体层检查。相对常规X线摄片，CT具有更高的密度分辨率和空间分辨率，可以使软组织很好地显影，并在良好的解剖图像背景上显示病变影像。对颌面部肿瘤，特别是面深部肿的早期诊断，及其确定与周围重要组织的关系。

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　　新一代的螺旋CT检查时间缩短、分辨率明显提高，三维重建图像。由于检查时间短，特别适合于不易配合的小儿和危重患者。 (4)磁共振成像(MRI)检查：MRI也是一种非创伤性检查方达。其持点：解剖结构逼真，病变同解剖结构的关系明确，能使血管显影，且具有三维图像，因而更有利于病变的定位。临床上，凡能够被CT检出的肿瘤，都能被MRI检出，其软组织对比度更优于CT。 MRI主要用于肿瘤及颞下颌关节疾病的检查诊断，尤其是颅内和舌根部良、恶性肿瘤的诊断和定位，以及脉管崎形和脉管瘤的诊断和相关血管显像等方面。对炎症和囊肿的检查也有临床参考价值。

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　　(5)数字减影血管造影(DSA)：DSA是利用计算机处理数字化影像信息，并通过减影技术消除骨骼和软组织影像的新一代血管造影技术。DSA较常规的血管造影具有诊断敏感性高， 造影剂密度低、剂量小，可观察血流动态图像等优点。目前多用于颌面颈部血管，动、静脉瘘及血运丰富的良、恶性肿瘤，特别是颌面部血管瘤的介入性栓塞治疗上，有广泛的应用。不足之处：不能显示病变与周围组织的关系。

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　　(6)放射性核素检查：优点是灵敏度和分辨率高，图片清晰，扫描时间短。目前倾向于应用半衰期短、能量低的核素，如99mTc、131I、32P、83Sr、113In、67Ga等。 甲状腺癌和口腔内异位甲状腺可应用131I或125I诊断，125I分辨率较好。 颌骨恶性肿瘤主要用99mTc。 睡液腺炎性疾病和部分肿瘤可采用唾液腺核素显像检查，其中对唾液腺炎性疾病的动态功能检查被认为是唾液腺功能检查中最佳的方法。

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　　(7)核素发射计算机体层摄影(ECT)检查：ECT检查是当今性能最先进最全面的核医学显影检查。其实质是电子计算机体层(CT)与核医学示踪原理相结合的产物。与CT相比，ECT信段采集量大，示踪剂适应面广，特异性高，化学、物理及放射性负荷低，不干优机体内环境的稳定，具有定性和定量双重功效，是唯一的活体生理、生化、功能、代谢信息的四维显像方式。

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　　ECT用途： ①唾液腺疾病的诊断。 ②肿瘤良、恶性的鉴别诊断。 ③肿瘤有无全身转移病灶;特别是骨转移和颈淋巴结转移，SPECT常能在有X线表现之前即可检出。 ④移植组织(骨或软组织瓣)的血运情况。 ⑤颈部血管性疾病的诊断。

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　　四、消毒和灭菌 门诊手术室应与治疗室或拔牙室分开，在连续手术时应遵循先无菌、次污染、后感染的原则，以免发生交叉感染。手术室空气消毒，每日应进行1次，方法有臭氧消毒(浓度≥20mg/m3)、紫外线照射、电子灭菌灯消毒或化学药物加热蒸汽消毒，如过氧乙酸、甲醛溶液(甲醛溶液10m/m3加高锰酸钾5g/m3)等。

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　　(一)手术器械消毒和灭菌 (1)高压蒸汽灭菌：压力灭菌器有下排气式及预真空压力灭菌器两种。用途：一般器械、布类、纱布、棉花类及橡胶类等。灭菌效果可靠。 (2)煮沸消毒法适于耐热、耐温物品，但可使刀刃的锋利性受损。消毒时间自水煮沸后开始计算，一般需15~20min。对于肝炎患者污染的器械和物品，应煮沸30min。加入2%碳酸氢钠时，沸点即达105℃，可缩短消毒时间，效果更佳(金属器械煮沸5min即可达到灭菌要求)，并可防锈。

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　　(3)干热灭菌法：适用于玻璃、陶瓷等器具，以及不宜用高压蒸汽灭菌的吸收性明胶海绵、凡士林、油脂、液状石蜡和各种粉剂等物品。不耐高热的物品，如棉织品、合成纤维、塑料及橡胶制品等不能使用此法灭菌。一般160℃应持续120min，170℃应持续90min，180℃应持续60min。 (4)化学消毒法：灭微生物作用水平分为高、中、低3种类型，可根据不同消毒目的选用。

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　　1)乙醇：在醇类中最常用，是良好的皮肤消毒剂器械消毒用70%~80%乙醇浸泡，但仅用于一般不进入无菌组织的器械灭菌，浸泡时间为30min。 2)戊二醛：为一优良广谱消毒剂，能杀灭各种细菌繁殖体、芽胞、真菌和病毒。无色、无刺激，腐蚀性较小。有机物对其消毒效果影响极微。2%碱性戊二醛，在2min内可杀灭细胞繁殖体，10min内可杀灭真菌、结核杆菌，15~30min可杀灭乙型肝炎病毒，杀灭细胞芽胞则需4~12h。

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　　3)碘伏是碘与表面活性剂的不定型结合物。可成水或乙醇溶液使用。可杀灭各种细菌繁殖与芽胞，以及真菌和病毒，乙醇溶液较水溶液杀菌作用更强。器械消毒1~2h。 4)甲醛：可杀灭细菌繁殖体与芽胞，以及真菌和病毒等。器械灭菌用10%溶液，浸泡60~120min，用时应以灭菌蒸馏水冲净残留药液。 5)含氯消毒剂：消毒剂溶于水中可产生次氯酸者称为含氯消毒剂。常用的有漂白粉、三合二、次氯酸钙、二氯异氰尿酸钠、氯胺丁等5种。含氯消毒剂杀菌谱广，对细菌繁殖体、病毒、真菌袍子及细菌芽胞均有杀灭作用。

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　　6)过氧乙酸：其气体和溶液均具有较强的杀菌作用。杀灭细菌芽胞用1%浓度，5min可奏效，而杀灭繁殖体型微生物仅需0.01%~0.5%的浓度，时间30s~10min即可。对乙肝病毒也有杀灭作用。 特殊器械的消毒：电钻直机头和骨钻机头用高压蒸汽或甲醛蒸汽消毒灭菌。钻针用甲醛蒸汽或浸泡消毒法，其不宜消毒部分，如电机三节臂、电源线等可套以消毒布套隔离。

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　　(二)手术者消毒 门诊一般只需作好洗手。 拔牙及口腔内小手术的洗手仍然要求修剪指甲，除去甲垢，用肥皂刷洗指尖至下肘部1~3遍;擦干，涂抹新型皮肤消毒剂(主要成分为葡萄糖酸氯己定、乙醇)后，即可进行手术。 (三)手术区消毒 (1)术前准备：备皮，3%过氧化氢液、1：5000=1：3000高锰酸钾液或0.1%氯己定液含漱或冲洗。取皮区或取骨区，刮净切口周围至交15cm区内的毛发。取皮区用乙醇消毒包扎;取骨区术前2天开始准备，每天1次，用乙醇消毒包扎，并在手术日晨再消毒1次。

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　　(2)常用消毒药物 1)碘酊：杀菌力强，但刺激性较大，如消毒颌面颈部为2%，口腔内为1%，头皮部为3%。消毒皮肤时，应待其干燥后，用70%乙醇脱碘。碘过敏者忌用。 2)氯已定溶液：为广谱消毒剂，刺激性小，故使用广泛。皮肤消毒浓度为0.5%，以0.5%氯已定—乙醇(70%乙醇)消毒效果更佳。口腔内及创口消毒浓度为0.1%。

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　　3)碘伏：含有效0.5%碘伏水溶液用于皮肤，手和口腔黏膜的消毒，其作用优于碘酊。具有消毒彻底、刺激性小、着色浅的优点。 4)75%乙醇：最常应用，其消毒力较弱，故常与碘酊先后使用，起脱碘作用。

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　　(3)消毒方法及范围 1)消毒方法：应从术区中心开始，逐步向四周环绕涂布，但感染创口相反。涂药时不可留有空白，并避免药液流入呼吸道和眼内。与口腔相通的手术及多个术区的手术应分别消毒。除涉及额、头皮部手术外，消毒前应先常规戴帽，遮盖头发。 2)消毒范围：头颈部手术至术区外10cm，四肢、躯干20cm。 在幼儿及全麻患者和口内、口周、鼻孔附近消毒时，敷料蘸药不可过多，以防药液经咽腔流入呼吸道。先消毒口内消毒面颈部。

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　　(四)无菌巾铺置法 (1)包头法：将重叠的2块无菌巾置于头颈下手术台上使头和面上部均包于无菌巾内并以巾钳固定。 (2)手术野铺巾法 1)孔巾铺置法：适用于门诊小手术。 2)三角形铺巾法：3块无菌巾分别铺置以巾钳固定。适用于口腔、鼻、唇及颊部手术。

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　　四边形铺巾法：4块无菌中分别铺置，适用于腮腺区、下颌下区，颈部及涉及多部位的大型手术。 再用消毒的中单和大单遮盖全身(术区周围最少3~4层，外周至少2层)。大单之孔裂要对准手术区。手术区铺巾完毕后，再用一中单将手术区与麻醉去隔开。

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　　五、手术基本操作 基本操作也包括显露、止血、解剖分离、打结、缝合和引流6个方面。 (一)组织切开 1.切口设计 (1)解剖：手术区的神经、血管、腮腺导管等重要组织结构的位置和行径，切口应尽量与之平行。例如，下颌下切口，宜在下颌骨下缘下1.5cm左右，如此可避免损失面神经下颌缘支(该支在下颌骨下缘0.3~1.4cm处斜行向上)。

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　　(2)部位：切口须在隐藏的部位如下颌下、耳前、颌后区等处，以及天然皱褶处，如鼻唇沟等。切口的方向要尽量与皮纹方向一致。活检手术的切口应力求与再次手术的切口一致。 (3)长短：切口的长短原则上以能充分显露为宜。手术切口设计时，还应考虑切口的形状(弧形和S形为好)和延长切口的可能性。

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　　2.切开 亚甲蓝画线标记。切开时，皮肤用手绷紧或固定，手术刀与组织面垂直(起刀时垂直将刀尖刺入，移动时转到45°角切开皮肤，切完时又使刀呈垂直位)，准确、整齐深度一致地一次切开。要注意层次并逐层切开(少数整复手术例外)。切忌在皮肤上来回拉锯式切割和斜切以致造成创缘不齐、皮肤、筋膜、肌肉均应逐层分别切开。 肿瘤手术多采用电刀，也可用光刀。使用电刀或光刀切开时，皮肤层仍宣先用钢刀切开，使用电刀时移动速度宜稍棱，否则达不到止血效果。

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　　面部整复手术一般使用钢刀而不使用电刀或光刀切割组织。 3.体位 颌面手术凡涉及颈部如(如气管切开及颈外动脉结扎)时，应常规垫高肩部。 4.照明 使用开口器要注意避免对牙的损伤。 (二)止血 常用的止血方法包括压迫止血，钳夹、结扎止血，药物止血，电凝止血，低温止血和降压止血等。

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　　1.压迫止血 使用外力压迫局部，可使微小血管管腔闭塞，从而达到止血效果。 ①广泛渗血，可用温热盐水纱布压迫止血。 ②对局限性出血又查不到明显出血点，可用荷包式缝合或多圈式缝扎压迫止血。 ③如组织基底移动性差，不能缝合或缝合效果不佳时，可转移邻近肌肉或其他组织覆盖、填塞加压止血。 ④骨髓腔或骨孔内的出血，用骨蜡填充止血。

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　　⑤腔窦内出血及颈静脉破裂出血而又不能缝扎时，可用碘仿纱条填塞压追止血。 ⑥急性动脉出血，可手指立即压迫出血点，或压迫供应此区知名动脉的近心端。 2.钳夹、结扎止血 钳夹止血是使用最多、最普遍的方法。钳夹的组织要少，以免过多损伤正常组织。表浅的微小血管，单纯钳夹即可达到止血目的;较大的出血点，则需在钳夹后用丝线结扎，称为结扎止血，也可使用电凝。结扎后剪线时，应尽量减短。

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　　对某些钳夹组织较多、钳夹组织的游离端过短以及钳夹的组织内有明显的血管者，为避免结扎线滑脱出血，可采用缝扎止血。对于大块的肌束，例如胸锁乳突肌，应采取先钳夹，再剪断，最后缝扎的方法。常用的缝扎方法为贯穿缝合法。 (1)知名或较粗血管的结扎止血：一般知名动静脉结扎切断后所留下的断端长度，至少应为该血管管径的2倍，并应行双重甚至三重结扎，以防滑脱。对较大动脉的第2次结扎，使用贯穿缝合法。

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　　(2)颈外动脉结扎术：是否需要结扎，应视手术类型、出血量多少而定。 ①如颈外动脉或其分支位于手术野中，则常先行预防性结扎。 ②由于颌面颈部血管侧支循环较多，双侧颈外动脉结扎的止血效果比单侧结扎更佳。 ③反对将颈外动脉结扎术作为口腔颌面部动静脉畸形的治疗手段。 (3)区域缝扎止血：对于血液循环十分丰富而又不宜使用一般血管钳钳夹、结扎止血的组织，例如舌、头皮等部位，可采用区域缝扎止血。圈式或棚栏式缝扎。

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　　3.药物止血 使用药物止血，可分为全身和局部用药两类。 (1)全身用药止血：主要用于凝血机制障碍的患者或在大量输血时作为辅助性用药，以增强凝血机制。常用的药物有氨甲苯酸、酚磺乙胺等。 (2)局部用药止血：术中渗血可使用吸收性明胶海棉、淀粉海绵、止血粉等药物。药物敷贴于出血面上，再以盐水纱布轻压片刻，还可局部注射含有1：1000肾上腺素的普鲁卡因或生理盐水，也可用肾上腺素纱条直接压迫止血。

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　　4.电凝止血 用于浅表部位较广泛的小出血点，有时亦可用于深部止血。 5.低温止血 体温降到32℃左右。 6.降压止血 收缩压降到10kPa(80mmHg)左右，30min左右为宜，对有心血管疾患的患者禁用。

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　　(三)组织分离技术 上述两种分离方法，均应防止粗暴和意外损伤，解剖分离过程中用盐水纱布覆盖和保护创面，避免在空气中长时间暴露。

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　　(四)打结 要求打方结、外科结，防止打滑结，以保证质量，避免返工重打和术后脱结出血。 打结的方法有单手打结、双手打结和持针钳打结3种，口腔颌面外科手术以单手打结和持针钳打结最为常用，前者在结扎和一般缝合时使用，后者则多用于口腔内及深部缝合，在缝线过短和缝扎时也常应用。口腔内打结应打三重结，以防松脱。

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　　打结：三点(两手用力点与结扎点)成一线。打结时，每个结扣都必须是顺的。缝合打好第1个结扣时，应将2根线头引向一侧，再打第2个结扣，如此即不易松脱，这对牙龈黏膜的缝合来说尤为重要。 剪线：①组织内结扎线头长度一般1min;②较大的血管及大块肌肉束等粗线结扎，为防止滑脱可增加到3~4mm;③肠线，因易滑脱为3~4mm;④皮肤、黏膜的缝合，为拆线时牵引方便，应至少余留5mm以上。

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　　(五)缝合 除某些口内手术后的裸露骨面以及感染创口等特殊情况外，所有创口，特别是软组织创口，均应行初期缝合。 1.缝合的原则和基本要求 (1)原则：在彻底止血的基础上，自深而浅逐层进行严密而正确的对位缝合，以期达到一期愈合的目的。 (2)基本要求 1)切口两侧组织要接触良好，正确对位;各层次要分别缝合。

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　　2)两侧组织应该等量、对称，避免留有无效腔。 3)应在无张力或最小张力下进行缝合。根据手术性质、部位和术中情况确定合适的针距和边距，整形手术的要求更高。 4)缝合顺序应是先游离侧，后固定侧，相反则易撕裂组织。 5)缝合面颈部皮肤时，除沿凹陷皱纹的切口可作内卷缝合、使瘢痕与皱纹的深浅一致外，一般要防止创缘内卷及过度外翻。进针时，针尖与皮肤垂直，并使皮肤切口两侧进针间距等于或略小于皮下间距。切口两侧进出针间距大于皮下间距，易造成皮肤创内卷;相反，进出针间距小于皮下间距则皮肤创缘呈现过度外翻。

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　　6)一般整复手术边距2~3mm、针距3~5mm，颈部手术缝合边距3mm、针距5mm为宜，舌组织边距和针距均应增至5mm以上。 7)缝合的组织之间不能夹有其他组织，以免影响愈合。 8)缝合后打结的松紧要适度。 9)在功能部位(如口角、下睑等)要避免过长的直线缝合。如切口过长，应按对偶三角瓣法作附加切口，呈Z形曲线键合。张力过大的创口，应作潜行分离和减张缝合。 10)选用合适的缝线，口腔颌面外科常用1-0/3-0和1号线。

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　　2.缝合的基本方法 (1)创口原位缝合法：用于无组织缺损，整齐、无张力的创口复位缝合。 1)单纯缝合：分为间断缝合和连续缝合两种。 间断缝合的优点是创缘对合整齐，且在万一出现一针断线或松脱时不致影响全局;缺点是缝合速度较慢。 连续缝合的优点是速度较快，缺点是可能发生断线引起的缝线松脱，且创口对位较差。

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　　2)外翻缝合：亦称褥式缝合，适用于创缘较薄的黏膜、松弛的皮肤以及有内卷现象的创缘缝合。例如唇裂修复用外翻缝合时唇红的对缝，用此方法有助于形成更为明显突起的唇珠。 外翻缝合包括纵式和横式两种。外翻缝合，还应考虑创缘血供方向，最好使缝线方向与血供方向一致。例如，皮肤切口采用纵式外翻缝合;腭裂手术时横式外翻缝合。 3)皮内缝合：指真皮层内的缝合，亦分间断及连续缝合两种。其优点是缝线不穿过皮肤，愈合后遗留的瘢痕最小。因此，除在整齐、无张力、短切口的整复手术外，一般较少应用。

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　　(2)张力创口缝合法：张力主要发生在有组织缺损时。应尽量进行适当的减张缝合，其方法有潜行分离、辅助减张和附加切口减张。 1)潜行分离：适用于张力段小的创口。利用皮肤的弹性延伸缝合。 2)辅助减张法：在切口两侧辅加几针减张缝合。面部辅助减张法可用纽扣减张法，火棉胶、松香乙醚无菌纱布或蝶形胶布与缝线作垂直交又粘贴固定。唇裂手术后的唇弓减张。 3)附加切口减张法：当组织缺损过多时。典型的例子就是腭裂或腭穿孔手术时应用的松弛切口。对皮肤缺损创面，采取局部皮瓣转移减轻或消除张力。

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　　(3)特定情况下的缝合法 1)无效腔缝合法：分层对位缝合，必要时可带缝深层组织。如组织缺损过多，可就近转移一块组织(皮下组织，肌肉组织等)填充缝合。 2)三角形皮瓣尖端缝合法：三角尖端在90°以上者，可直接缝合。如小于90°，则在缝合尖端时，先从对侧创缘皮肤进针，再穿过尖端的皮下组织，最后从对侧创缘另一侧出针打结。 3)两侧创缘厚薄不均或高低不等的缝合法：薄、低侧组织要多而深缝，而厚、高侧组织要少而浅缝。

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　　4)两侧创缘长度不等的缝合法：临床上俗称猫耳或狗耳。采用附加切口、游离后转移、重新对位缝合;也可在末端向长的一侧作一斜形切口，然后剪除一块三角形皮肤。 5)三角形创面缝合法：较小的三角形创面，Y形缝合;较大的三角形创面，作附加切口。 6)圆形创面缝合法：较小的圆形创面，通过附加切口。对较大的圆形缺损，以附加切口Z形缝合，或以分割的多菱形瓣缝合法为佳。 7)椭圆形创面缝合法及菱形创面缝合法：小的椭圆形创面，作潜行分离;较大的椭圆形创面用两侧附加切口。

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　　(六)外科引流 外科引流应遵循以下5项基本原则，即：①通畅;②彻底;③对组织损伤或干扰最小;④顺应解剖和生理要求;⑤确定病原菌。 1.外科引流的适应证 (1)感染或污染创口：无菌创口，特别是单纯整复手术，一般不放置引流。 (2)渗液多的创口：范围广泛的大手术及部位深在的中等手术，考虑术后引流。

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　　(3)留有无效腔的创口：凡术中因组织缺损较大、未能完全消灭无效腔的口内、口外创口，必须放置引流。其引流物需放置于无效腔底部，才能保证彻底引流。 (4)止血不全的创口：对术中止血不彻底和凝血功能低下的患者放置引流。

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　　2.外科引流的分类 (1)被动引流和主动引流：按照引流的作用原理，可分为被动引流和主动引流。被动原理通常是靠吸附作用(如纱条引流)或重力作用(如体位引流)而起到引流效果;主动引流通常指借助外力作用的引流，如负压封闭式引流。 (2)治疗性引流和预防性引流：据引流的目的，可分为治疗性引流和预防性引流。

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　　3.常用引流物及其应用 常用的引流物有片状引流、纱条引流、管状引流和负压引流。 (1)片状引流：橡皮手套剪成条状制成。用于口外创口少量渗液，偶尔用于口腔内创口引流。 (2)沙条引流：油纱条刺激肉芽组织生长，用于脓腔;碘仿纱条用于重度和混合感染的创口引流，也用于口腔内创口的引流。

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　　(3)管状引流：由橡皮管或导尿管剪成引流物，具有引流作用强和便于冲洗及可注药的特点，多用于颈部较大创口和脓腔的引流。临床上亦常应用半管引流，减少对创口的刺激。 (4)负压引流：优点：①较强的引流作用;②不需加压包扎伤口，患者感觉舒适;③组织间贴合紧密，利于创口愈合，也不易继发感染。主要用于颌面颈部较大手术的术后引流，例如颈淋巴清扫术、下颌骨切除术、腮腺摘除术等。

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　　上述前3种引流方法，亦称开放引流;后一种创口是封闭的，故亦称闭式引流。

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　　4.外科引流注意事项 (1)引流时间：引流物多24~48h后去除;脓肿或无效腔放置至脓液及渗出液完全消除为止;负压引流一般在24h内引流量少于20~30ml时去除。 (2)引流部位：创口内深处，其外端在创口最低，以利重力引流。负压引流创口也应封闭，才能收到负压效应。

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　　(3)引流物的固定：最常用、最牢靠的方法是缝扎固定，也可在引流物外端穿以别针。 (4)负压引流的装接：不可接错，以免反将引流物或空气压入创口;同时应观察和记录引流液的色、质、量，发现问题及时处理。

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　　六、创口处理 (一)创口愈合过程 创口收缩是指开放性创口通过创缘向中心移动而关闭的过程。创口收缩可持续数月，甚至导致创口挛缩。创口改建于损伤后3周开始，持续数月至数年。 缝合的创口，一般在7~10天内全部愈合者，称为初期或一期愈合。未经缝合的创口，其愈合往往经过肉芽组织增生，再为周围上皮爬行覆盖的过程，在临床上称为二期或延期愈合(拔牙创口的愈合即属此类)，这种创口愈合后结缔组织多，在软组织部位，形成明显的瘢痕。

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　　(二)创口分类 1.无菌创口 系指未经细菌侵入的创口，多见于外科无菌切口，早期灼伤和某些化学性损伤已经及时处理者，也可以是无菌创口，无菌创口主要是面颈部手术创口。 2.污染创口 指在非无菌条件下发生的创口，如在与口腔、鼻腔相通或口腔内手术的创口;由各种损伤引起的创口，如受伤时间短，细菌末侵入深层组织型起化性炎症，也多属污染创口。

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　　3.感染创口 凡细菌已经侵入、繁殖并引起急性炎症、坏死、化脓的创口和在此情况下进行手术的创口，均为感染创口，如脓肿切开引流、颌骨骨髓炎病灶等为感染创口。 (三)各类创口的处理原则 1.无菌创口处理原则 (1)严密的缝合;对可能发生感染、疑有污染或术后渗血较多的创口，应放置24~48h的引流物，如无效腔过太或渗出物较多，应延长引流时间至72h以上。

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　　(2)除拔除引流物及怀疑已有感染者外，一般不打开敷料观察，以避免污染。 (3)面部严密缝合的创口可早期暴露，以3%过氧化氢和4%硼酸及95%乙醇混合液清除渗出物，切忌渗出物凝聚、结痂、成块，造成感染或影响创口愈合。 (4)面部的无菌创口一般可早期拆线，张力过大或有手术特殊要求者除外。拆线时间：面部5天、颈部7天、光刀14天。

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　　2.污染创口的处理 (1)力争作初期缝合;放置引流物。 (2)除为拔除引流物或怀疑创口有感染时，一般不宜随意打开检视。 (3)面部可早期暴露 (4)拆线时间：口外者与无菌切口相同;口内7~10天拆除(腭裂术后创口缝线应延长至10天以上拆除)。不合作的小儿患者，口内缝线可不必拆除，任其自行脱落。 (5)预防感染，如使用抗生素等。若怀疑破伤风杆菌感染，应注射破伤风抗毒血清(TAT)。

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　　3.感染创口的处理 (1)一般不应立即作初期缝合，应在感染被控制或手术清除病灶后考虑缝合。常规放置引流物，引流口要大。一般在无脓液排出48h后去除引流物;反之应继续引流。脓肿切开后不应缝合，而需放置引流物。 (2)应覆盖敷料，并定时检视和换药，脓液多者可每天2次。 (3)对肉芽组织创面及有大量脓性分泌物的创口，应予以湿敷。 一般细菌：用0.1%呋喃西林、0.1%利凡诺(依沙吖啶)。 厌氧菌：用3%过氧化氢溶液。

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　　铜绿假胞菌感染可用1%醋酸、2%苯氧乙醇或0.1~0.5%多黏菌素以及0.2%~0.5%庆大霉素溶液。 残留肉芽水肿时，可用高渗盐水湿敷。经处理后的肉芽创面，应早期植皮。 (4)脓腔应保持引流通畅，并以各种消毒及抗生素溶液冲洗脓腔。 (5)感染创口经处理后缝合，一般应在1周后拆线。 (6)全身或局部应用抗生素，营养支持和维生素摄入。

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　　(四)换药的基本原则 换药适应症： ①更换或去除引流物; ②创口渗血较多或有大量分泌液溢出; ③疑有血肿形成或感染; ④敷料松脱或过紧; ⑤伤口剧痛; ⑥观察创口或皮瓣。

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　　(五)换药的注意事项 1.换药的动作要准确、轻巧、细致，切忌粗暴。应用棉球清洁暴露创面时食“蘸”而不是“揩”、“擦”的动作。 2.持镊在上1/3处，并勿使镊碰及非换药区，应掌握并使用双手持镊，保持一“脏”一“净”，即一镊接触创面、一摄接触药碗和消毒敷料。使用过的棉球和纱布等物不可再置入消毒的换药碗内，而应置于另一个药碗中，两碗要严格区分。对特异性感染创口，其换药用过的敷料更不可随便弃置，要集中焚烧。

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　　3.多个患者换药，应遵循先无菌创口，后污染创口，再感染创口的顺序，并每换一人后重新洗手，以防交又感染。 (六)口腔颌面部常用绷带包扎技术 1.绷带包扎的作用 (1)保护术区和创部，防止继发感染，避免再度受损。 (2)止血并防止或减轻水肿。 (3)防止或减轻骨折错位。 (4)保温、止痛。 (5)固定敷料。

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　　2.绷带包扎的基本原则 (1)包扎绷带应力求严密，稳定，美观，清洁。 (2)压力均匀，并应富有弹性。 (3)松紧适度，利于引流。 (4)注意消灭无效腔，防止出血。 (5)绷带松动、脱落时，应加固或更换。如有脓血外溢或渗出，应酌情加厚或更换。

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　　3.绷带包扎的注意事项 (1)无菌操作，覆盖的无菌纱布应有一定厚度和范围。引流应保持通畅。 (2)包绕下颌下区和颈部时，防止压迫喉头和气管。 (3)压力应均匀适度，防止组织因过度受压而坏死。 (4)腮腺区创口应施以一定压力，并应富于弹性，以免发生涎瘘。 (5)切开引流的创口，第一次包扎应适当加压，以利止血，以后换药包扎时，应注意引流通畅，而不宜过紧。

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　　(6)整形手术的创口压力不宜过重，以免影响组织血运。 (7)骨折创口包扎，应防止错位。 4.绷带的选择 绷带作用：防止敷料脱落或移位，并有保护创口、防止污染、减轻疼痛、止血和减轻水肿的作用 ①四头带：用于颌骨中小型手术和鼻、颏部创口的包扎。 ②石膏绷带：用于制作石膏帽，以利颌骨骨折的牵引复位、固定。 5.绷带应用技术 一般以纱布或普通棉布裁成长条卷成。颌面部常用8~10cm、长5m左右的绷带。

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　　常用的缠绕法有： (1)交叉十字绷带(亦称环绕法)：交叉十字绷带亦称环绕法，被广泛用于颌面部(例如耳前区、耳后区，腮腺区、下颌下区、颏下区)和上颈部术后和损伤的包扎固定。 (2)面部绷带：亦称单眼交叉绷带。用于工颌骨、面、颊部手术后的创口包扎。 (3)四头带应用技术：四头带亦称四尾带，带的长度一般70cm左右。其用途如下： 1)包扎鼻部创口;2)包扎下颌、颏部创口;3)压迫术后创口。

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　　第二节 麻醉与镇痛 一、常用局部麻醉药物 常用的酯类局麻药物有普鲁卡因、丁卡因，酰胺类的有利多卡因、布比卡因等。 (一)常用局麻药物的临床药理学特点

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　　1.普鲁卡因 又名奴佛卡因。麻醉效果良好，价格低廉，毒性和副作用小，是临床应用较广的一种局麻药物。本品的通透性和弥散性差，不易被黏膜吸收，故不适用于表面麻醉;又因其血管扩张作用明显，麻醉作用时间较短，故常与少量肾上腺素或去氧肾上腺素共用，以减慢组织对普鲁卡因的吸收而延长麻醉作用的时间。普鲁卡因是酯类药物，偶能产生过敏反应，出现皮炎、荨麻疹或声门水肿等。亦有不少患者因使用普鲁卡因青霉素制剂而致敏。对有青霉素过敏史的患者也应警惕使用普鲁卡因。

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　　2.利多卡因 又名赛洛卡因，局麻作用较普鲁卡因强，维持时间亦较长，并有较强的组织穿透性和扩散性，故亦可用作表面麻醉。临床上主要以1%~2%溶液含1：100 000肾上腺素用于口腔手术的阻滞麻醉，目前是使用最多的局麻药物。利多卡因还有迅速、安全的抗室性心律失常作用，对心律失常患者常作为首选的局部麻醉药。本品毒性较普鲁卡因大，用作局麻时，一次最大用量为300~400mg，使用时应分次小量注射。

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　　普鲁卡因与利多卡因性能比较：

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　　3.布比卡因 又名麻卡因，作用快慢与利多卡因相仿，而持续时间为利多卡因得2倍，一般可达6h以上，麻醉强度为利多卡因的3~4倍。常以0.5%布比卡因溶液与1:200 000肾上腺素共用，特别适合费时较长的手术，术后镇痛时间也较长。 4.丁卡因 又名地卡因，穿透力强。临床上主要用作表面麻醉。麻醉效能和毒性均较普鲁卡因强10倍。由于毒性大，一般不用作浸润麻醉，即使用作表面麻醉，亦应注意剂量，一次用量不应超过40~60mg，即2%丁卡因不超过2ml。

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　　5.阿替卡因 商品名碧兰麻。该药的组织穿透性和扩散性较强，给药后2~3min出现麻醉效果。适用于成人及4岁以上儿童。 (二)血管收缩剂的作用和使用方法 血管收缩剂作用：延缓吸收，加强镇痛效果，延长局麻时间，降低毒性反应，减少术区出血，使术野清晰。 常用1：100 000肾上腺素，也有去氧肾上腺素(新福林)等药物。应严格限制麻药中的肾上腺素浓度和控制好一次注射量。微量肾上腺素(1：400 000~1：200 000不会引起血压明显变化，对心血管病、糖尿病等患者一般也不会导致不良反应。

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　　二、常用局部麻醉方法 (一)表面麻醉与浸润麻醉 1.表面麻醉 亦称涂布麻醉，是将麻醉剂涂布或喷射于手术区表面，麻醉药物被吸收而使末梢神经麻痹，以达到镇痛效果的局部麻醉方法。本法适用于浅表的黏膜下脓肿切开引流，拔除松动牙，以及行气管内插管前的黏膜表面麻醉。常用的药物为1%~2%丁卡因、2%~5%利多卡因，进行表面麻醉，但其麻醉作用不及丁卡因。

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　　2.浸润麻醉 是将局麻药液注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果的方法。 (1)口腔颌间部软组织浸润麻醉：0.25%0.5%普鲁卡因或0.25~0.5%利多卡因 软组织浸润麻醉的方法是先注射少量麻药于皮肤或黏膜内形成一小皮丘，再从此沿手术切口线，由浅入深，分层注射到术区组织中，局麻药物扩散、渗透，发生良好的麻醉效果，同时借注射时在组织内产生的张力，使术区毛细血管的渗血量明显减少，使手术野清晰，易于组织分离。

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　　(2)骨膜上和黏膜下浸润麻醉：上颌牙槽突或下颌前牙区的牙槽突应用浸润麻醉。常用的浸润麻醉方法有：①骨膜上浸润;②黏膜下浸润。 (二)阻滞麻醉 将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激。 1.上牙槽后神经阻滞麻醉 又称上颌结节注射法。用于上颌磨牙的拔除以及相应的颊侧龈、黏膜和上颌结节部的手术。

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　　口内注射法：以上颌第二磨牙远中颊侧根部前庭沟作为进针点，在上颌磨牙已缺失的患者，则以牙槽嵴部的前庭沟为进针点。注射针与上颌牙长轴成45°角，向上后方刺入，进针时针尖沿着上颌结节弧形表面滑动，深约2cm，回抽无血，即可注入麻醉药液1.5~2ml。注意针尖刺入不宜过深，以免刺破上颌结节后方的翼静脉丛，引起血肿。

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　　麻醉区域及效果：除第一磨牙颊侧近中根外的同侧磨牙的牙髓、牙周膜、牙槽突及其颊侧的骨膜、牙龈黏膜。注意第一磨牙的颊侧近中根为上牙槽中神经支配，因此，在拔除上颌第一磨牙或对其进行治疗时，尚需在第一磨牙近中根颊侧相应部位的移行沟黏膜转折处行浸润麻醉，麻醉效果才能完全。

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　　2.眶下神经阻滞麻醉 又称眶下孔或眶下管注射法，麻醉上牙槽前、中神经，甚至上牙槽后神经，即可麻醉整个上颌牙神经丛。本方法适用于同侧上颌切牙至前磨牙的拔除，牙槽突修整及上颌囊肿刮治术和唇裂修复等手术。 (1)口外注射法：同侧是翼旁约1cm处刺入皮肤，使注射针与皮肤成45°角，向上后外进针约1.5cm，注射麻药1~1.5ml。注意进入眶下管不可过深，以免伤及眼球.

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　　(2)口内注射法：注射针与上颌中线成45°角，于侧切牙根尖，向上后外进针。 麻醉区域及效果：同侧下眼睑、鼻眶下区、上唇、上颌前牙、前磨牙，以及这些牙的唇颊侧牙槽突、骨膜、牙龈和黏膜等组织。 3.腭前神经阻滞 麻醉注射入腭大孔或其附近以麻醉腭前神经，故又称为腭大孔麻醉。本法适用于上颌前磨牙、磨牙拔除术时的腭侧麻醉。

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　　注射方法：患者头后仰，大张口，上颌牙牙合平面与地面成60°角。注射针在大孔的表面标志稍前处刺入腭黏膜，往上后推进至腭大孔，注入麻药0.3~0.5ml。 本法适用于上颌前磨牙、磨牙拔除术的腭侧麻醉，腭隆凸切除术及硬腭部位的某些手术等，可能同时需配合其他阻滞麻醉或浸润麻醉。 麻醉区域及效果：同侧磨牙、前磨牙腭侧的黏骨膜、牙龈及牙槽骨。注意行腭大孔注射时，注射麻药不可过多，注射点不可偏后，以免同时麻醉腭中、腭后神经，引起软腭、悬雍垂麻痹而致恶心或呕吐。

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　　4.鼻腭神经阻滞麻醉 将麻醉药物注入腭前孔(切牙孔)，以麻醉鼻腭神经，故又称为腭前孔注射法。 腭前孔的解剖位置在左右尖牙连线与腭中线的交点上。表面有梭形的腭乳突覆盖。前牙缺失者，以唇系带为准，越过牙槽嵴往0.5vm即为腭乳突。 注射方法：患者头后仰，大张口，注射针自腭乳头侧缘刺入黏膜，然后将针摆向正中，使之与中切牙长轴平行，向后上方推进约0.5cm，可进入腭前孔。该处组织致密，注射麻药时需用较大压力，一般注入量为0.25~0.5ml。

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　　5.下牙槽神经阻滞麻醉 是将麻药注射到翼下间隙内，故亦称翼下颌注射法。针尖一般应达到下牙槽神经进入下颌孔前，在下颌小舌平面以上的下颌神经沟附近，麻药可顺沟流至下颌孔，以麻醉下牙槽神经。下牙槽神经阻滞麻醉临床常用口内直接注射法。 注射标志：患者大张口时，可见磨牙后方，舌腭弓(前柱)之前，有一索条样黏膜皱襞，即翼下颌皱襞。另在颊部有一由脂肪组织突起形成的三角形颊脂垫。此两者即为注射地重要标志。磨牙缺失的患者，可在大张口时，以上下颌牙槽嵴相距的中点线上与翼下颌韧带外侧3~4mm的交点，作为注射标志。

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　　注射方法：患者大张口，下颌牙牙合平面与地面平行，将注射器放在对侧口角，即第一、第二前磨牙之间，与中线成45°角。注射针应高于下颌牙牙合1cm并与之平行。按上述的刺入点标点进针2.5cm左右，可达下颌骨骨面的下牙槽神经沟。回抽无血，即可注入麻药1~1.5ml。约5min后，患者即感同侧下唇口角麻木、肿胀，探刺无痛。 麻醉区域及效果：同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、前磨牙至中切牙(颊)侧牙龈、黏骨膜及下唇部，以下唇麻木为注射成功的主要标志。

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　　行口内注射法时，为了防止注射失败，在注射麻药之前，应注意观察下颌形态，考虑可能影响下颌孔位置的因素： (1)下颌升支的宽度愈大，下颌孔到升支前缘的距离愈大，进针深度应增加。 (2)下颌骨弓愈宽，注射针尖应尽量往对侧的磨牙区后靠，即加大与中线所成的夹角角度，以使针头避开下颌骨内斜嵴的阻挡，容易准确到达下颌孔。 (3)下颌角的角度愈大，下颌孔的位置相应变高，注射时进针应适当加以调整。

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　　6.舌神经阻滞麻醉 注射方法：下牙槽神经麻醉口内注射后，将注射针退出1cm，此时注射麻药0.5~1ml，即可麻醉舌神经，或在退针时，边退边注射麻醉药，直到针尖退至黏膜下为止。 麻醉区城：同侧下舌侧牙龈、黏骨膜、口底黏膜及舌前2/3部分。 麻醉效果：同侧舌有烧灼、肿胀、麻木感，尤以舌尖麻木更为明显，同时行下牙槽神经麻醉者，一般舌神经出现麻醉征象较下牙槽神经为早。

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　　7.颊(颊长)神经阻滞麻醉 注射标志和方法： ①下牙槽神经阻滞麻醉过程中，针尖退至肌层、黏膜下时注射麻醉药0.5~1ml。 ②下颌磨牙牙合面的水平线与下颌支前缘交界点的颊黏膜(大致在腮腺导管口下、后约1cm处)作为注射标志，在黏膜下注射麻药0.5~1.5ml。 ③拔除磨牙的远中根颊侧黏膜转折处，行局部浸润麻醉。 麻醉区域及效果：同侧下颌第二前磨牙及磨牙颊侧牙龈、黏骨膜、颊部黏膜、颊肌和皮肤。局部可有肿胀、麻木感。

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　　续表：

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　　(三)各类牙拔除术的麻醉选择 1.上颌前牙拔除术的麻醉选择 上切牙拔除时多选用唇、腭侧局部浸润麻醉，也可选择眶下孔和切牙孔等阻滞麻醉。上颌尖牙拔除时，因上牙槽前神经与上牙槽中神经、鼻腭神经与腭前神经多在此交叉，故最好选择唇、腭侧局部浸润麻醉。 2.上颌前磨牙拔除术的麻醉 上颌前磨牙拔除时一般采用颊侧局部浸润麻醉，腭侧局部浸润麻醉。

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　　3.上颌磨牙拔牙术的麻醉 上颌磨牙拔除主要选择上颌结节及腭大孔麻醉，但由于上颌第一磨牙的近中颊根受上牙槽中神经支配，因此，拔除上颌第一磨牙时还应在其颊侧近中作浸润麻醉。 4.下颌前牙拔除术的麻醉 下牙槽神经阻滞麻醉加舌神经阻滞麻醉，或唇、舌侧浸润麻醉。因两侧神经在中线有交叉，故下颌中切牙拔除若采用下牙槽神经阻滞麻醉加舌神经阻滞麻醉，仍需增加局部浸润麻醉。 5.下颌前磨牙、磨牙拔除术的麻醉 下牙槽神经阻滞麻醉、舌神经阻滞麻醉和颊神经麻醉。

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　　三、局部麻醉的并发症及其防治 (一)晕厥 晕厥是一种突发性、暂时性意识丧失。通常是由于一时性中枢缺血所致。一般可因恐惧、饥饿、疲劳及全身健康较差等内在因素，以及疼痛、体位不良等外在因素所引起。 临床表现：头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷无力、脉搏快而弱、恶心、呼吸困难;重者可出现心率减慢、血压急剧下降，甚至有短暂的意识丧失。

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　　防治原则：做好术前检查及思想工作，消除紧张情绪，避免在空腹时进行手术。一旦发生晕厥，应立即停止注射，迅速放平座椅，置患者于头低位;松解衣领，保持呼吸通畅;芳香氨酒精或氨水刺激呼吸;针刺入中穴;必要时给予氧气吸入和静脉注射高渗葡萄糖液等。

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　　(二)过敏反应 过敏反应可出现在酯类局麻药物注射后，但并不多见。分为延迟反应和即刻反应，延迟反应常见最多见血管神经性水肿，偶见荨麻疹、药疹、哮喘和过敏性紫癜;即刻反应是当用极少量药后，立即发生极严重的类似中毒症状，患者突然惊厥、昏迷、呼吸、心搏骤停而死亡。 过敏反应在同类局麻药中有交叉现象，例如对普鲁卡因过敏者，丁卡因也不能使用。

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　　防治原则：术前详细询问有无酯类局麻药如普鲁卡因过敏史，对酯类局麻药过敏及过敏体质的患者，均改用酰胺类药物，如利多卡因，并预先做皮肤过敏试验。 对轻症的过敏反应，可给脱敏药物如钙剂、异丙嗪、激素肌注或静注及吸氧。严重过敏反应出现抽搐或惊厥时，应迅速静注安定(地西伴)10~20mg，或分次静脉注射2.5%硫喷妥钠，每次3~5mg，直至惊厥停止。注明硫喷妥钠过程中，若发生呼吸抑制，应立即面罩加压吸氧或气管插管做人工呼吸。对循环衰竭的患者应给升压药、补液;如呼吸、心跳停止，则按心肺复苏方法迅速抢救。(肾上腺素)

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　　(三)中毒 当单位时间内进入血液循环的局麻药物速度超过分解速度时，血内浓度升高，达到一定的浓度时就会出现中毒症状。 原因：①单位时间内注射药量过大;②药物直接快速注入血管。 中毒反应的表现可归纳为兴奋型与抑制型两类：兴奋型表现为烦躁不安、多话、颤抖、恶心、呕吐、气急、多汗、血压上升，严重者出现全身抽搐、缺氧、发绀;抑制型上述症状多不明显，迅速出现脉搏细弱、血压下降、神志不清，随即呼吸、心跳停止。

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　　防治原则：用药前应了解局麻药毒性及一次最大用药量。普鲁卡因安全剂量一次不超过6.6mg/kg。要坚持回抽无血，再缓慢注射麻药。如一旦发生中毒反应，应立即停止注射麻药。中毒轻微者，置患者于平卧位，松解颈部衣扣，使呼吸畅通，待麻药在体内分解后症状可自行缓解。重者采取给氧、补液、抗惊厥、激素及压药等抢救措施。 肾上腺素反应症状：头昏、头痛，口唇苍白，并伴血压升高，脉搏快而有力。 癔症者症状：晕厥、过敏样症状，但其发作时无阳性体征，易受暗示，有反复发作史。

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　　(四)血肿 注射针刺破血管所致，较常见于上牙槽后神经、眶下神经阻滞麻醉时，迅速肿胀、无痛。在黏膜下或皮下出现紫红色瘀斑或肿块。数日后，血肿处颜色逐渐变浅呈黄绿色，并缓慢吸收消失。 防治原则：注射针尖不能有倒钩。不要反复穿刺。若局部已出现血肿，可立即压迫止血，并予冷敷;在出血停止之后，则改用热敷，促使血肿吸收消散。并可酌情给予抗生素及止血药物。

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　　(五)感染 注射针被污染，局部或麻药消毒不严，或注射针穿过感染灶，均可引起感染。多在注射后3~5天，局部红、肿、热、痛，开口受限或吞咽困难及全身症状。 防治原则：严格消毒、一次性注射针决不能多次使用。防止注射针的污染和避免穿过或直接在炎症区注射。常见：下牙槽神经阻滞麻醉引起翼下颌间隙感染，上牙槽神经阻滞麻醉引起颞下间隙感染。

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　　(六)暂时性面瘫 下牙槽神经口内阻滞麻醉时：①注射针偏向外后不能触及骨面(即与中线角度较小引起)，②偏上越过乙状切迹，而致麻药注入腮腺内麻醉面神经而发生暂时性面瘫;③偶见于咀嚼肌神经注射过浅所致。麻醉药作用消失后，神经功能即可恢复，故无需特殊处理。

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　　(七)神经损伤 注射针穿剌或撕拉，或注入混有乙醇的溶液，出现长时间的感觉异常、神经痛或麻木。多数是暂时性、可逆性的，严重的恢复较慢，甚至有完全不能恢复者。 (八)暂时性牙关紧闭 可发生于下牙槽神经口内阻滞麻醉时，但比较罕见。麻醉药注入翼内肌或咬肌肉，但一般都是暂时性的。

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　　第三节 牙及牙槽外科 一、牙拔除术基本知识 (一)拔牙的适应证和禁忌证 1.拔牙的适应证 (1)牙体病：严重广泛不能修复的龋坏，如残根、残冠。 (2)根尖周病：不能用根管治疗、根尖切除等方法保留的根尖周病患牙。 (3)牙周病：牙周围骨组织大部分破坏或因条件所限不能治疗者。

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　　(4)牙外伤：因创伤折裂至龈下，或同时有根折，不能用其他治疗方法保存者。 (5)移位或错位牙：影响功能及美观，引致疾病或创伤，妨碍义齿修复。 (6)多生牙：多生牙常会引起正常牙的萌出障碍或错位，造成错牙合畸形，常为拔牙适应证。

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　　(7)埋伏牙、阻生牙：引起邻牙牙根吸收、冠周炎、牙列不齐、邻牙龋坏均应拔除。青少年患者发现阻生的恒牙，有条件者可采用正畸治疗。部分阻生牙也可采用牙移植的方法加以利用。 (8)滞留乳牙：影响恒牙正常萌出者，应予拔除。但在成人牙列中的乳牙，下方无恒牙(先天缺失)或恒牙阻生，乳牙无松动且有功能时，则不必拔除。 (9)治疗需要：正畸或修复需要;恶性肿瘤放疗前;良性肿瘤波及的牙。

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　　(10)病灶牙：如风湿病、肾炎，特别是一些眼病(虹膜睫状体炎、视神经炎、视网膜炎等)的病灶牙，引起颌骨骨髓炎、上颌窦炎等的病灶牙，在急性炎症控制后拔除。 (11)骨折累及的牙：因颌骨骨折或牙槽骨所累及的牙，在不影响骨折愈合的前提下应尽量保留。

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　　2.拔牙的禁忌证 (1)心脏病：①6个月内发生过心肌梗死;②不稳定的或最近才开始的心绞痛;③充血性心力衰竭;④未控制的心律不齐;⑤未控制的高血压。 心功能Ⅲ极者，为拔牙禁忌证;较重之心功能Ⅱ极，拔牙亦应慎重。

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　　牙拔除术及口腔手术能引起暂时性菌血症的发生：先天性心脏病、风湿热引起瓣膜损害、曾作过心脏修补手术的患者，皆有导致细菌性心内膜炎的可能。引起发病是绿色链球菌(甲型溶血性链球菌)菌血症。绿色链球菌在正常情况下对青霉素高度敏感，但使用青霉24h后，即产生耐药菌株。所以预防感染性心内膜炎的方法如下： ①青霉素是预防细菌性心内膜炎的首选药物。绿色链球菌的耐药菌株产生快，但消失慢，使用青霉素后2周仍然存在。

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　　②如有多个牙需拔除，在青霉素正确使用控制下，一次即将应拨的牙全部拔除。 ③2周内曾使用过青霉素者，使用阿莫西林胶囊术前1小时口服作为预防用药。 ④青霉素过敏的患者，使用大环内酯类抗生素预防。 ⑤部分患者可在术后继续使用药物3天。

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　　(2)高血压：高于180/100mmHg时应先进行治疗。 (3)炎症与恶性肿瘤：未控制的蜂窝织炎，急性冠周炎，急性牙龈感染和急性传染性口炎均应推迟拔牙时间。 恶性肿瘤患者，应与肿瘤一同做根治性手术。恶性肿患者放射治疗前至少7~10天应完成患牙拔除或治疗。放疗3~5年不应拔牙。必须拔牙时，术前、术后应给大量抗生素预防感染，可能发生放射性骨坏死、放射性骨髓炎等。

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　　(4)糖尿病：血糖应在8.88mmol/L以内，且无酸中毒症状时才可进行。术前、术后给予抗生素。胰岛素治疗者，拔牙术最好在早餐后1~2h进行，术后还应注意进食情况，持续监测血糖变化。 (5)血液病：包括贫血、白血病、出血性紫癜及血友病等。有出血倾向和抗感染能力低时，应视为拔牙禁忌证。 (6)甲状腺功能亢进：拔牙可导致甲状腺危象的发生。基础代谢率控制在+20%以下，脉搏不超过100次/分时进行。手术前后应采取抗感染措施，局麻药中不应加肾上腺素。

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　　(7)肾脏疾病：各类急性肾病均应暂缓拔牙。对于各种慢性肾病，应判定肾脏的损害程度。 (8)肝炎：急性肝炎期间不应拔牙。慢性肝炎肝功能有明显损害者，会导致术后出血。肝炎患者需拔牙时应作凝血酶原和出、凝血时间检查，术中还应加用止血药物。防止医源性交叉感染。 (9)妊娠;对于引起极大痛苦、必须拔除的牙，在妊娠期间皆可进行，但对选择性手术，则应在怀孕的第4~6个月期间进行较为安全。

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　　(10)月经期：可能发生代偿性出血，一般认为应暂缓拔牙。但必要时，简单的拔牙仍可进行，但要注意防止出血。 (11)长期抗凝药物治疗：对长期服用小剂量阿司匹林者，如考虑停药的风险比拔牙后出血的危害更大，拔牙前通常可以不停药，如需停药应在术3~5天开始，术后拨牙床内可置放碘仿海绵等止血药，并密切观察无活动性出血即可离开。

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　　(二)拔牙前的准备 1.患者的准备 局麻下进行，术前做好解释工作，取得患者的主动配合。 2.术前检查与设计 简要询问病史，有无拔牙禁忌证。 3.患者体位 患者头部应稍后仰，使上颌平面约与地面成45°角，应使张口时下颌牙合平面与地面平行，下颌与术者的肘关节在同一高度或稍低。(拨下前牙时医生站在石后方) 4.手术区处理 器械和敷料均需经严格的消毒处理;口腔内亦应进行必要的消毒。

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　　5.器械准备 主要器械拔牙钳，牙挺。辅助器械牙龈分离器、刮匙，切开、分离骨膜、凿除牙槽骨、修整牙槽嵴、缝合等所需用的器械。 (三)拔牙器械及用法 1.牙钳 由钳喙，关节及钳柄三部分构成。 2.牙挺 和刀、柄和杆三部分组成。原理：杠杆原理、楔的原理和轮轴原理。

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　　牙挺使用规则： (1)绝不能以邻牙作支点(应以颊侧近中牙槽山背为支点)。 (2)除拔除阻生牙或颊侧需去骨者外，龈缘水平处的颊侧骨板一般不应作为支点。 (3)龈缘水平处的舌侧骨板，也不应作为支点。 (4)必须以手指保护，以防牙挺滑脱。 (5)用力必须有控制，挺刃的用力方向必须正确。

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　　3.刮匙 探查，除去异物，刮除病变组织。牙槽窝存在急性炎症、有脓时，一般不用刮匙;乳牙拔除后不要搔刮拔牙窝，以免损伤恒牙胚。 (四)心血管病患者的牙拔除术 心血管病患者拔牙时，消除紧张情绪、无痛操作的保障、轻柔快速的手术、完善的术后处理至关重要;有条件者可在心电监护下完成牙拔除术;监测和抢救器材及抢救药品均需配备。 (五)拔牙创的愈合过程(二期愈合)

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　　1.15~30min形成血凝块 血块有保护创口、防止感染、促进创口正常愈合的功能。 2.24h血块机化、肉芽组织形成 7天血块被肉芽组织所替代。 3.3~4天结缔组织开始替代肉芽组织，至20天完成。5~8天新骨开始形成。 4.原始的纤维样骨替代结缔组织 38天拔牙窝的2/3被纤维样骨质充填，3个月完全形成骨组织。 5.成熟的骨组织替代不成熟骨质 术后3天就开始改建。3~6个月后重建完成，出现正常骨结构。

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　　二、牙拔除术 (一)拔除术的基本步骤与方法 1.分离牙龈 分离应达牙槽嵴顶(器械可与骨接触)。 2.挺松患牙 3.安放拔牙钳，拔牙钳放置时应注意： (1)必须正确选用拔牙钳。 (2)握钳时，手掌勿太接近关节部，应握钳柄接近末端处。 (3)钳喙的长轴必须与牙长轴平行。

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　　(4)钳喙的位置必须在牙根部，并尽可能插向根方，而不是置于牙冠釉质上。 (5)夹紧患牙，钳喙不滑动，否则易断根。 (6)肯定钳喙未侵犯邻牙。 (7)再次核对牙位。

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　　4.患牙脱位 摇动、扭转(上前牙)和牵引(即拔除)。 摇动：适用于扁根的下前牙、前磨牙及多根的磨牙。向弹性大、阻力小的一侧摇动。 扭转：用于圆锥形根的牙，如上颌前牙，以撕裂牙周膜纤维并扩大牙槽窝。 牵引(拔除)：向阻力最小的方向，切忌暴力及过急。

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　　5.拔除后的检查及拔牙创的处理 拔除的牙应检查牙根是否完整、牙龈有无撕裂，用刮匙探查拔牙创内有无残留物，牙槽窝应作压迫复位，修整过高的牙槽中隔、骨嵴或牙槽骨壁，棉卷压迫止血。 6.拔牙术后医嘱 24h不可刷牙漱口。术后应避免进食过热食物及剧烈运动，并注意保持口腔卫生。避免患侧咀嚼，勿用舌舔创口，更不可反复吸吮。

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　　(二)各类牙拔除术的特点 ①上1：扭转。 ②上2：扭转角度要小。 ③上3：扭转+加强唇腭侧，特别是唇侧摇动。 ④上45：扁根，单根多见，有时为双根;颊侧骨板薄但有颧牙槽嵴加强。拔除时先向侧摇动。 ⑤上67：颊舌牙槽骨板都较厚，摇动，向下、颊牵引。

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　　⑥上8：摇动，向下、颊、远中牵引。 ⑦下12：唇侧摇动，主要向唇侧，不能扭转。 ⑧下3：唇侧摇动，稍扭转力。 ⑨下45：颊舌向摇动，稍可扭转，上、颊、远中牵引。 ⑩下678：挺松，颊舌向摇动，上、颊牵引。 ?乳牙：不要遗漏残片，禁忌搔刮拔牙创。

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　　三、牙根拔除术 (一)残根和断根的概念 遗留牙槽窝中时间较久的牙根为残根。 断根是指拔牙术中折断的牙根，拔除较为复杂。 (二)牙根拔除术的手术原则及方法 断根皆应在术中取出，但如患者体质甚弱，而手术又很复杂时，亦可延期拔除。有的断根如甚小，且本身并无炎症存在，也不予拔除。

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　　牙根拔除前应做仔细地检查分析：确定断根的数目、大小、部位、深浅、阻力，断根斜面情况及与周围组织的关系(如上颌窦、下颌管)，应拍X线片，然后制订取根方案和器械。 1.根钳拔除法 适用于高位残根，或去除少许牙槽骨壁后，仍能用根钳夹住的断根。 2.牙挺取根法 根的折断部位比较低，根钳无法夹住。支点应为牙槽间隔，或腭侧骨板。如牙根断面是斜面，根挺应从斜面较高的一侧插入。

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　　3.翻瓣去骨法 将牙根表面的黏骨膜瓣切开并掀起，显露其下方的骨组织并将骨除去，以显露牙根及病变组织。 切口：基底部应较宽，黏骨膜瓣全层翻开。瓣应有足够大小;有足够的去骨间隙，使去骨时不致伤软组织边缘。切口的位置应在不准备去除的骨质之上(即在去骨的范围之外)，使缝合后的切口之下有骨组织支持而有利于愈合。

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　　四、阻生牙拔除术 (一)阻生牙的概念 由于邻牙、骨或软组织的阻碍而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不可能萌出的牙，称为阻生牙。常见下颌第三磨牙、上颌第三磨牙及上颌尖牙。 (二)下颌阻生牙(第三磨牙)的临床分类 1.根据牙与下颌升支及第二磨牙的关系 可分为以下三类：

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　　第一类：下颌升支和第二磨牙远中面之间，有足够的间隙容纳第三磨牙牙冠的近远中径。 第二类：升支与第二磨牙远中面间的间隙小，不能容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。 第三类：阻生第三磨牙的全部或大部位于下颌升支内。

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　　2.根据牙在骨内的深度分为高位、中位及低位三种位置。 高位：牙的最高部位平行或高于牙弓咬合平面。 中位：牙的最高部位低于牙弓咬合平面，但高于第二磨牙的牙颈部。 低位：牙的最高部位低于第二磨牙的牙颈部。骨埋伏阻生(即牙全部被包埋于骨内)也属于此类。

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　　3.根据阻生第三磨牙的长轴与第二磨牙的长轴关系 分为：①垂直阻生;②水平阻生;③倒置阻生;④近中阻生;⑤远中阻生;⑥颊向阻生;⑦舌向阻生。 根据牙在正常牙列中线的位置：分为颊侧移位、舌侧移位及正中位三种。对于一个阻生的下颌第三磨牙的正确诊断描述，应包括以上各项。

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　　(三)下颌阻生第三磨牙拔除术的适应证 1.反复引起冠周炎症者。 2.本身有龋坏，或引起第二磨牙牙体、牙周病变者。 3.因正畸需要时。 4.可能为颞下颌关节紊乱病诱因者。 5.因完全骨阻生而被疑为原因不明的神经痛病因者或可疑为病灶牙者。

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　　(四)下颌阻生第三磨牙拔除术的设计和手术方法 1.术前检查 X线片。 2.阻力分析 软组织阻力、牙冠部骨阻力、牙根部骨阻力、邻牙阻力。分别采用松弛切口劈冠法、去骨法加以解除。 3.手术设计和手术方法 (1)手术方案

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　　(2)标准的手术步骤： ①切开并翻瓣; ②去除足够骨质，或劈开，或两者综合; ③挺出牙并以钳拔除之; ④处理拔牙创; ⑤缝合切口并压迫止血。

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　　(3)术中注意事项：①远中切口如偏舌侧，易引起出血和水肿;②颊侧切口与远中切口的末端成45°角向下，勿超过前庭沟，否则将引起颊部肿胀;③黏骨膜全层切开，紧贴骨面将瓣翻起;④为避免暴露第二磨牙牙根，应首先在第二磨牙颊远中角之后，与牙槽嵴垂直，凿透密质骨使成一沟;⑤用锤凿法劈开时，牙冠应已有足够的显露，且牙不松，在颊面近中发育沟处，用锐利而合适的器械劈开;⑥涡轮钻拔牙法具有无振动，创伤小，手术视野清除，手术时间短，并发症减少等优点。

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　　(五)上颌阻生第三磨牙拔除术的适应证 1.牙本身龋坏。 2.与邻牙间有食物嵌塞。 3.无对颌牙且下垂。 4.部分萌出，反复发生冠周炎。 5.咬颊或摩擦颊黏膜。 6.有囊肿形成。 7.妨碍下颌喙突运动。 8.导致第二磨牙龋坏或疼痛。 9.妨碍义齿的制作及戴入

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　　(补充：上颌阻生尖牙的分类) 第Ⅰ类：阻生尖牙位于腭侧。 第Ⅱ类：阻生尖牙位于唇侧。 第Ⅲ类：阻生尖牙位于腭及唇侧，如牙冠在腭侧而牙根在唇侧。 第Ⅳ类：阻生尖牙位于牙槽突，多为垂直位，在侧切牙颌第一前磨牙之间。 第V类：无牙颌的阻生尖牙。

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　　五、牙拔除术并发症 (一)术中并发症及其防治 1.牙折断 是拔牙术中常发生的并发症，原因： ①钳喙安放不正确; ②拔牙钳选择不当; ③牙冠有广泛齲坏; ④牙的脆性增加; ⑤牙根外形变异; ⑥周围骨质过度致密，或与牙根固连; ⑦拔牙时用力不当;

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　　2.牙龈损伤 多为撕裂伤，原因： ①安放牙钳时牙龈夹入钳喙; ②牙龈分离不彻底; ③牙挺时动作幅度过大; 处理：已撕裂的牙龈应复位缝合。

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　　3.邻近软组织损伤 患者在局部麻醉状态下，下唇感觉迟钝，没有察觉。原因： ①牙钳柄夹住; ②支点不牢、用力过大、保护不到位而导致器械滑脱，刺伤邻近组织; ③黏骨膜瓣设计过小，术野暴露不充分，强行牵拉可致黏骨膜瓣的撕裂; ④高速涡轮钻，软组织缠卷损伤。 处理：软组织撕裂伤应复位缝合。

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　　4.骨组织损伤 (1)牙槽突骨折：原因用力不当、牙根粘连或牙根形态异常所致。 牙槽突骨折后可引起： ①术后出血;②肿胀及疼痛;③牙槽骨形态发生不利于义齿修复的改变;④牙龈撕裂。牙槽突骨折类型及处理： ①如骨折片与牙根粘连，不可强行将牙拔出，分离黏骨膜后再取出。 ②如牙已拔出，骨片一半以上无骨膜附着，应取出骨片，修整锐利边缘再缝合。 ③若骨片大部有骨膜附着，可将其复位，牙龈拉拢缝合。

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　　(2)下颌骨骨折：极为罕见，几乎皆在拔除下颌第三磨牙时。 原因： ①暴力; ②埋伏极深的阻生牙; ③骨质疏松症、囊肿、甲状旁腺功能亢进等病理情况。 处理：按颌骨骨折处理原则及时处置。

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　　5.邻牙、对颌牙损伤 原因 ①钳喙过宽或安放牙钳未与牙长轴一致，牙挺使用不当; ②以邻牙作支点; ③对颌牙常因牙钳撞击而损伤，易发生于拔除下颌前牙时。 6.神经损伤 (1)下牙槽神经损伤：90%发生于拔除下阻生第三磨牙时，其发生原因与下颌第三磨牙和下颌管解剖上邻近密切相关，也与拔牙难易、拔牙方法、拔牙技术有关。 ①牙根已进入下颌管，应及时扩大牙槽窝后取出。

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　　②断根较小且接近下颌管，牙根无明显炎症可以不取出。 处理：术后应给予预防水肿、减压及促神经恢复的药物或理疗等。 (2)舌神经损伤：拔阻生下领第三磨牙时易发生，舌侧骨板折断或器械滑脱的情况下。 7.颞下颌关节损伤 开口过大、时间过长，尤其有下颌关节脱位史的患者。拔下颌牙的摇动、锤凿，会引起颞下颌关节的不适、疼痛甚至开口受限。因此，术中固定、托住下颌十分重要，长时间操作时，中间应让患者暂时闭口休息。

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　　8.断根移位 取根过程中，器械顶在断根的断面上，并向根尖方向施力造成的。原则上均应取出。预防：直视操作，凿、挺刃应插入牙周间隙，避免暴力。 9.口腔上颌窦交通 多发生于上颌磨牙，原因：①牙根移入上颌窦;②磨牙根尖病变：③搔刮病变时窦底穿孔。术中用鼻腔鼓气法检查是否有口腔上颌窦交通。出现窦孔首先要拍X线片。

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　　处理： ①如小的穿孔(直径2mm左右)，拔牙后常规处理; ②中等大小的穿孔(直径2~6mm)也可按上述方法处理后，将两侧牙龈拉拢后缝合; ③交通口大于7mm，需用邻位组织瓣关闭创口; ④炎症：上颌窦根治术。

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　　(二)术后并发症及其防治 1.拔牙后出血 牙拔除后半小时如仍有明显出血时，称拔牙后出血。 出血原因：绝大多数为局部因素。残留炎性肉芽组织、软组织撕裂、牙槽骨骨折、牙槽内小血管破裂、较大知名血管破损，如下牙槽血管或后上牙槽血管破裂等。血块脱落也可引起出血。发生在拔牙出血当时已停止，以后因创口感染等其他原因引起的出血，称为继发性出血。偶有全身因素引起的拔牙后出血。

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　　2.拔牙术后感染 术后急性感染少见。慢性感染多由于异物未被清除所引起。患者感觉创口不适，检查：创口愈合不良，有充血现象;有的有脓性分泌物或炎性肉芽组织增生、淤血和水肿。局麻下彻底刮除，重新形成血凝块，可痊愈。 拔除下颌阻生第三磨牙后，可伴发咽峡前回感染，主要症状为开口困难及吞咽疼痛。穿刺有脓后，即应从口内切开引流，切开时注意免舌神经的损伤。

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　　3.干槽症 病因：①创伤学说：认为创伤和感染为主要病因;②纤维蛋白溶解学说：认为创伤或感染可引起纤维蛋白溶解，从而血凝块被破坏，激肽形成产生剧烈疼痛;③解剖因素学说：认为下颌磨牙区有较厚的骨密质，血液供应不良。

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　　主要症状：术后3~4天后的持续性疼痛，可向耳颞部放射，检查时，腐败型者可见拔牙窝空虚(特征表现)，牙槽骨壁表面有灰白色假膜覆盖，创内有腐败坏死物质，有明显臭味;骨壁有明显触痛，创口周围牙龈略红肿;局部淋巴结可有肿大，压痛。偶有发生开口受限、低热、全身不适等症状。 治疗原则：清创，隔离外界刺激，促进肉芽组织生长。

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　　六、牙槽外科手术 (一)牙槽突修整术 牙槽突修整术的适应证：牙槽骨吸收不全，骨尖、嵴有压痛者应于拔牙后1个月以上进行修整;义齿基托下方牙槽嵴严重突出者;上下颌间隙过小;前牙槽明显前突。

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　　(二)系带矫正术 唇、颊及舌系带如发生形态、位置及数目异常，影响唇、舌的运动，以致发生哺乳、咀嚼、发音等功能障碍;影响牙齿萌出排列;影响义齿的就位和稳定，常需手术矫正。 (三)口腔上颌窦瘘修补术 上颌窦底穿孔大者或上颌窦原有炎症，常发生上颌窦瘘。应及时清除窦腔内残留牙根与异物，待炎症消退后，行口腔上颌窦瘘修补术。

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　　(四)牙移植术 包括牙再植、牙移植和牙种植三类。牙再植术，又分为即刻再植与延期再植;牙移植有自体移植和异体移植;牙种植术是指将人工材料制作的牙根种植在牙槽内的手术。 自体牙移植术，是将自身牙根未发育完成的牙完整地摘出，移植于自身其他的缺牙部位。目前应用最多的是，将完全埋伏或行将萌出的下颌第三磨牙移植于下颌第一磨牙处。

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　　(五)牙再植术 是将因种种原因脱位的牙经处理后，原位植入牙槽窝内。再植牙一般以年龄小、牙根尚未发育完全、根尖孔呈喇叭状者效果良好。 牙再植后的愈合有三种方式：牙周膜愈合、骨性愈合和纤维性愈合。 再植牙成功的判断标准，一般认为是疼痛消失，无感染，不松动，牙功能正常，牙龈附着正常。X线片示牙根无异常透射影。行使功能达5年以上，即为成功。 如6破坏严重，在第三磨牙根形成1/3~2/3时，将8移植到6处。

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　　第四节 牙种植术 一、概论 (一)概念 牙种植是将人工牙(通常指人工牙根假体)植入牙槽骨内的手术。 (二)种植体的分类 按植入部位区分：骨内种植体、骨膜下种植体、牙内骨内种植体、黏膜下种植体以及穿下颌种植体和下支支架种植体等;

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　　按结构分为：一段式和两段式种植体; 按不同外形分为：叶状、螺旋形、桶状、柱状及根形等类型。 临味主要应用：骨内种植体，外形多为柱状或螺旋柱状及想根形椎状，表面均进行了粗化处理。

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　　(三)种植材料 钛是一种活泼元素，在暴露于空气中的瞬间形成一层二氧化钛氧化膜，后者很高的惰性确保钛的良好的生物相容性;钛密度低，机械强度高，弹性模量更接近骨组织，具有分理想的生物学相容性;良好的机械加工性能。因此，钛及钛合金由于具有良好的生物学性能和理想的力学性能，成为目前应用最广、最受青睐的种植体金属材料。

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　　(四)生物学基础 1.种植体与骨组织间的界面 (1)纤维骨性结合：是指种植体与骨组织之间存在着一层非矿化的纤维结缔组织。是一种异物反应。 (2)骨结合：种植体与骨界面的直接结合即骨结合。骨结合的定义是指在光学显微镜下埋植在活骨的种植体与骨组织直接接触，其间不存在骨以外如结缔组织等组织。骨结合分三个阶段：

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　　第一阶段：种植体表面被血块包绕，骨髓内生物高分子吸附，形成适应层。 第二阶段：术后1个月组织破坏与增生同时发生的修复期。 第三阶段：至术后3个月，胶原纤维形成，形成网状纤维结构，完成骨结合。 骨结合状态的确认： 1)无松动，金属杆叩击发出清脆声音。 2)X线显示种植体与骨组织紧密贴合无透射间隙。 3)组织学显示，成骨细胞包绕附着于种植体界面无结缔组织。

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　　2.种植体与牙龈软组织间的界面 龈界面即牙龈软组织与种植体接触形成的界面。上皮细胞黏附在种植体表面而形成生物学封闭，又称袖口。种植体接龈部分(基桩/基台)要求非常光洁。 3.影响种植体骨结合的因素 (1)手术创伤：钻孔产热。 (2)患者自身条件：全身及局部的健康状况、牙槽突的质量和形态以及口腔卫生习惯等。

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　　(3)种植体的生物相容性。 (4)种植体外形设计。 (5)种植体的应力分布。 (6)种植体的早期负载：应保证足够的骨愈合过程，待骨结合完成以后再作修复治疗。

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　　二、牙种植手术 (一)适应证 1.上下颌部分或个别缺牙，邻牙不宜做基牙或避免邻牙受损者。 2.磨牙缺失或游离端缺牙的修复。 3.全口缺牙，尤其是下颌骨牙槽严重萎缩者由于牙槽突形态的改变，传统的义齿修复固位不良者。 4.活动义齿固位差、无功能、黏膜不能耐受者。

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　　5.对义齿的修复要求较高，而常规义齿又无法满足者。 6.种植区应有足够高度及宽度(唇颊、舌腭)的健康骨质。 7.口腔黏膜健康，种植区有足够厚度的附着龈。 8.肿瘤或外伤所致单侧或双侧颌骨缺损，需功能性修复者。 9.耳、鼻、眼-眶内容及颅面缺损的颌面赝复体固位。

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　　(二)禁忌证 1.全身情况差或严重系统疾病不能承受手术者。 2.严重糖尿病，术后易造成感染。 3.口腔内有急、慢性炎症者。 4.良、恶性肿瘤者。 5.某些骨疾病，如骨质疏松症、骨软化症及骨硬化症等。 6.严重习惯性磨牙症 7口腔卫生不良者。 8.精神病患者。

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　　(三)治疗程序 以两次手术法为例： 1.第一期手术 种植体植入缺牙部位的牙槽骨内。 2.第二期手术 一期手术3~4个(上颌4个月，下颌3个月)种植体完成骨结合以后，即可安装与龈衔接的愈合基台。二期手术后14~30天即可取模，制作义齿。 3.复诊 第一年每隔3个月复查一次，以后每年至少复查2次。

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　　(四)种植体植入原则及并发症 1.种植体植入原则 (1)手术的微创性：骨床温度不应超过47℃。 (2)牙种植体表面无污染：杜绝细菌污染、脂类及异种蛋白污染、异种金属元素污染。 (3)牙种植体的早期稳定性：种植体旋入的扭力矩控制被视为早期固位良好的条件之一。

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　　(4)牙种植体愈合无干扰性：不受口腔微生物及过早咬合力的影响，牙龈黏膜严密缝合;植体也不应高于骨面。 (5)受植区的要求：种植体唇颊、舌腭侧骨质厚度不能少于1.5mm，种植体之间以及种植体与自然邻牙之间均不能少于2mm。种植体末端距离下颌管不能少于2mm。一般种植体长度不应少于8~10mm。一定宽度的健康附着牙龈是确保美学效果的重要因素。

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　　2.种植体植入术的并发症 (1)创口裂开：缝合过紧或过松。应及时清创，再次缝合。 (2)出血：术后压追不够。提倡在术后早期冷敷，晚期热敷。 (3)下唇麻木：损伤颏神经或下牙槽神经所致。前者多可恢复，后者应去除种植，避开神经重新植入。 (4)窦腔黏膜穿通：骨量不足，容易穿通上颌窦或鼻底黏膜，应及时去除种植体。

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　　(5)感染。 (6)龈炎：口腔卫生不良或清洁方法不当所致。 (7)牙龈增生：由于基桩穿龈过少或与桥架连接不良所致。 (8)进行性边缘性骨吸收：多发生在种植体颈部的骨组织，与龈炎、种植体周围炎、种植体应力过于集中以及种植体机械折断长时间未纠正有关。 (9)种植体创伤：种植体义齿被意外撞击。 (10)种植体机械折断：因机械因素或应力分布不合理所致。

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　　三、效果评估 1995年(中华口腔医学》杂志社制定的种植成功标准为： 1.功能好。 2.无麻木、疼痛等不适。 3.自我感觉良好。 4.种植体周围X线无透射区;横行骨吸收不超过1/3;种植体不松动。 5.龈炎可控制。

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　　6.无与种植体相关的感染。 7.对邻牙支持组织无损害。 8.美观。 9.咀嚼效率大于70%。 10.符合上述要求者5年成功率应达到85%以上;10年达到80%以上。 种植后的评价：成功、失败、留存。

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　　第五节 口腔颌面部感染 一、概论 (一)解剖生理特点与感染的关系 1.颌面部直接与外界相通，解剖结构、温度、湿度均适于细菌的滋生与繁殖。 2.毛囊、汗腺、皮脂腺有细菌寄居，受创伤、手术或全身抵抗力下降时，可导致感染。 3.筋膜间隙中感染易于通过其蔓延。

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　　4.血液循环丰富，鼻唇部静脉无膜，致使在鼻根向两侧口角区域内发生的感染易向颅内扩散面被称为面部的“危险三角区”。 5.口腔、颜面及上呼吸道感染，可沿淋巴引流途径扩散，发生淋巴结炎，特别是儿童淋巴结发育尚未完善，感染易穿破淋巴结被膜，引起结外蜂窝织炎。 6.感染可通过颈深筋膜向颈部和纵膈扩散。

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　　(二)常见致病菌 口腔颌面部感染最多见的是需氧菌与厌氢菌的混合感染。 因病原菌的不同，口腔颌面部感染可分为化脓性和异性两大类，后者指结核、梅毒、放线菌等。 (三)感染途径 1、牙源性：通过牙或牙周组织引发感染，如龋病、牙周病、智牙冠周炎，牙源性途径是口腔颌面部感染的主要途径。

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　　2.腺源性：淋巴结感染扩散而引起。 3.损伤性：继发于损伤后的感染。 4.血源性。 5.医源性。

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　　(四)临床表现 1.局部症状 化脓性炎症 急性期：红、肿、热、痛、功能障碍、引流区淋巴结肿痛。开口受限;进食、吞咽、语言、呼吸困难。 形成脓肿后，脓液性状有差异，如金黄色葡萄球菌为黄色粘稠脓液;链球菌为淡黄稀薄脓液，有时由于溶血而呈褐色;铜绿假单胞菌的脓液为翠绿色，稍粘稠，有酸臭味;混合细菌感染为灰白或灰褐色脓液，有明显的腐败坏死臭味。

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　　腐败坏死性蜂织炎：皮肤弥漫性水肿、紫红或灰白、无弹性，呈明显凹陷性水肿，间隙有气体产生可触及捻发音。 慢性期：局部形成较硬炎性浸润块，并出现不同程度的功能障碍，或长期排脓的窦(瘘)口。当机体抵抗力减弱或治疗不彻底时，慢性感染可再度急性发作。

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　　2.全身症状 全身症状有轻重之分。包括畏寒、发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、尿量减少、舌质红、苔黄、脉速等;白细胞总数增高，中性粒细胞比例上升，核左移。水与电解质平衡失调酸中毒，甚至伴肝、肾功能障碍。严重感染患者，伴有败血症或脓毒血症时，可以发生中毒性休克。患者全身反应低下多器官功能衰竭，如脉搏微弱、血压下降、体温和白细胞计数不升高或反低于正常时，均提示病情重笃，最后昏迷死亡。

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　　慢性炎症的全身症状：持续低热、营养不良、贫血等全身症状。因长期处于慢性消耗状态，患者可表现为全身衰弱和营养不良，以及出现不同程度的贫血。 (五)诊断与鉴别诊断 炎症初期：红、肿热、痛;浅部脓肿出现波动感;深部脓肿出现压痛点和凹陷性水肿。

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　　对深部脓肿，可用穿刺法以协助诊断。还可借超声波等行辅助检查。如怀疑有败血症时，可多次抽血作细菌培养，并作细菌药物敏感试验，为选择有效抗菌药物作参考。X线片对颌骨骨髓炎的诊断、病变范围、破坏程度或形成死骨的部位等能提供可靠的依据。 (六)治疗原则 1.局部治疗 保持局部清洁，避免不良刺激。急性期：局部外敷中草药如成药六合丹、抑阳散、金黄散等。

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　　2.手术治疗包括脓肿切开排脓及清除病灶。 (1)脓肿切开引流术： 切开引流的目的： ①排出脓液或腐败坏死物; ②解除局部疼痛、肿胀及张力，以防发生窒息(如舌根部、口底间隙脓肿); ③颌周间隙脓肿引流，以免并发边缘性骨髓炎; ④预防颅内和胸腔扩散或侵入血液循环等并发症。

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　　切开引流的指征： ①有脓：局部疼痛加重，搏动性跳痛，肿胀明显，皮肤表面紧张、发红、光亮;触诊时有明显压痛点、波动感，呈凹陷性水肿;深部脓肿经穿刺有脓液抽出者。 ②急性化脓性炎症，经抗生素治疗无效，出现全身中毒症状者。 ③儿童颌周蜂窝织炎(包括腐败坏死性) ④结核性淋巴结炎，皮肤发红已近自溃的寒性脓肿。

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　　切开引流的要求： ①切口位置应在脓腔的重力低位。 ②切口瘢痕隐蔽，应顺皮纹方向切开，勿损伤重要解剖结构。 ③切开至黏膜下或皮下即可，用血管钳钝分离扩大创口。 ④手术操作应准确轻柔。危险三角区严禁挤压。 口内用碘仿纱条或用橡皮片引流，口外脓肿可用盐水纱条或橡皮片、乳胶管。

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　　(2)清除病灶：炎症治疗好转后，去除病灶牙、死骨及病灶清除术。 3.全身治疗 使用抗菌药物，首先应熟悉各种抗菌药物的性能，避免预防性大量广谱抗菌药物的滥用，以免引起耐药菌株和二重感染。此外，抗生素并不能完全代替外科的基本治疗，如脓肿及时切开和彻底地引流，休息。

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　　抗感染药物的选择，一般应根据细菌培养的结果选用。药物选择： ①葡萄球菌：青霉素、半合成青霉素、红霉素、麦迪霉素、头孢菌素类、克林霉素; ②链球菌：磺胺、青霉素、氨苄西林、红霉素、麦迪霉素; ③大肠杆菌：氨基糖苷类抗生素、氨苄西林或头孢菌素; ④铜绿假单胞菌：庆大霉素，羧苄西林、多黏菌素; ⑤变形杆菌：青霉素、氨苄西林、氨基糖苷; ⑥类杆菌：克林霉素、头孢菌素类、青霉素、氯霉素;

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　　⑦结核杆菌：首选异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇、对氨基水杨酸等; ⑧真菌：制霉菌素、两性霉素B、酮康唑。

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　　抗菌药物的基本原则是：①明确病原菌并进行药敏试验;②掌握可选药物的适应证与抗菌活性;③根据患者状态调整用药剂量或药物种类;④一种抗生素可以控制的感染，就不任意采用多种药物联合应用，可用窄谱者不用广谱抗菌药;⑤掌握用药剂量;⑥严格联合应用抗生素指征：病情未明或病原菌未确定的严重感染、单一药物不能控制的严重感染或混合感染、联合用药可获得协同作用或至少可以取得累加作用者;⑦恰当地掌握预防性用药方法。

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　　二、下颌智牙冠周炎 (一)概念 第三磨牙(智牙)萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。下颌智牙冠周炎最常见。上颌第三磨牙亦可发生冠周炎，但发生率较低。

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　　(二)病因 ①盲袋，食物及细菌极易嵌塞; ②咀嚼损伤; ③全身抵抗力下降、局部细菌毒力增强。 主要发生在18~30岁第三磨牙萌出期的年轻人和伴有萌出不全的阻生第三磨牙的患者。

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　　(三)临床表现 急性智牙冠周炎：初期胀痛不适，当进食咀嚼、吞咽、开口活动时疼痛加重。自发性跳痛或沿耳颞神经分布区产生反射性痛。开口受限，甚至出现“牙关紧闭”。龈袋处有威味分泌物溢出。 全身症状：畏寒、发热、头痛、全身不适、食欲减退及大便秘结、白细胞总数稍有增高。中性粒细胞比例上升。 慢性冠周炎在临床上多无明显症状，仅局部有轻度压痛、不适。

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　　口腔局部检查：第三磨牙萌出不全，软组织及牙龈发红，龈瓣边缘廉烂，有明显触痛，或龈袋内压出脓汁。炎性肿胀可波及舌腭弓和咽侧壁，伴开口因难。可形成冠周脓、叩痛，患侧下颌下淋巴结的肿胀、压痛。

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　　冠周炎症扩散途径： ①智牙冠周炎常向磨牙后区扩散，形成骨膜下脓肿。 ②在咬肌前缘与颊肌后缘间的薄弱处发生皮下脓肿，穿破皮肤后形成面颊瘘。 ③炎症沿下颌骨外斜线向前，在下颌第一磨牙频侧黏膜转折处形成脓肿或成瘘。 ④引起咬肌间隙、翼下颌间隙、颊间隙、下颌下间隙、口底间隙和咽旁间隙感染。

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　　(四)治疗 治疗原则： 急性期：以消炎、镇痛、切开引流、增强全身抵抗力的治疗为主。 慢性期：不可能萌出的阻生牙则应尽早拔除，以防再发。 1.局部冲洗：生理盐水、1~3%过氧化氢溶液、1：5000高锰酸钾液、0.1%氯已定溶液等反复冲洗龈袋，至溢出液清亮为止。涂2%碘酒、碘甘油或少量碘酚液入龈袋内。

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　　2.抗菌药物及全身疗法。 3.切开引流术：龈瓣附近形成脓肿，应及时切开引流。 4冠周银切除术：急性期后，对有足够位置且牙位正常的第三磨牙，可切除龈瓣。 5.下颌第三磨牙拔除术：牙位不正、无足够萌出位置、相对的上颌第三磨牙位置不正或已拔除者，尽早予以拔除。伴有颊瘘者，在拔牙的同时应切除瘘管，缝合面部皮肤瘘口。

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　　三、间隙感染 (一)概念 常见的有：咬肌间隙、翼下颌间隙、颞下间隙、颞间隙、下颌下间隙、咽旁间隙、颊间隙、口底间隙等。口腔颌面部间隙感染均为继发性，常见为牙源性或腺源性感染扩所致性、损伤性、医源性、血源性较少见。感染主要为葡萄球菌、链球菌等引起的化脓性感染，也可由灭氧菌等引起腐败坏死性感染。感染初期表现为蜂窝织炎;在脂防结缔组织变性坏死后，则可形成脓肿。炎症可局限于一个间隙内，波及相邻间隙，引起海绵窦血栓性静脉炎、脑脓肿、败血症、纵隔炎等严重并发症。

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　　(二)眶下间隙感染 间隙中有从眶下孔穿出之眶下神经、血管以及眶下淋巴结。内眦动脉、面静脉及其与眼静脉、眶下静脉、面深静脉的交通支。 1.感染来源 上颌尖牙及第一前磨牙或上颌切牙的根尖化脓炎症。上颌骨骨髓炎，或上唇底部与鼻侧的化脓性炎症。 2.临床特点 眶下区肿胀，常波及内眦、眼睑、颧部皮肤。 感染扩散：直接扩散形成眶内蜂窝织炎，亦可沿面静脉、内眦静脉、眼静脉向颅内扩散，并发海绵窦血栓性静脉炎。

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　　3.治疗 切开部位：上颌前牙及前磨牙区口腔前庭黏膜转折处做横行切口，切开黏骨膜达骨面。 (三)咬肌间隙感染 位于咬肌与下颌升支外侧骨壁之间。与颊、颞下、翼下颌、颞间隙相连。咬肌间隙为最常见的颌面部间隙感染之一。 1.感染来源：下颌智牙冠周炎及下颌磨牙的根尖周炎;磨牙后三角区黏膜的感染;相邻间歇感染扩散;化脓性腮腺炎。

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　　2.临床特点 以下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛，开口受限。不易触到波动感。易形成下颌骨升支部的边缘线骨髓炎。 3.治疗 口内切口：口内翼下颌皱襞稍外侧切开，但引流不畅。 口外切口：从下颌支后缘绕过下颌角，距下颌下缘2cm外切开，切口长3~5cm。 感染缓解或被控制后，应及早治疗或拔除病灶牙。

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　　(四)翼下颌间隙感染 位于下颌支内侧骨壁与翼内肌外侧面之间。前界为颞肌及颊肌;后为腮腺鞘;上为翼外肌的下缘;下为翼内肌附着于下颌支处。与颞下、颞、颊、下颌下、舌下、咽旁、咬肌间隙相通，经颅底血管、神经还可通入颅内。 1.感染来源 下颌智牙冠周炎及下颌磨牙尖周炎症扩散所致;下牙槽神经阻滞麻醉;相邻间隙，如颞下间隙、咽旁间隙炎症波及。

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　　2.临床特点 翼下颌皱襞处黏膜水肿，下颌支后缘稍内侧可有轻度肿胀、深压痛。不易触及波动，常需穿刺方可确定。 3.治疗 口内切开较少采用;口外途径具有易于暴露间隙及姿势引流的优点。 口内切口：下颌支前缘稍内侧，即翼下颌皱襞稍外侧，纵行切开2~3cm，分离开颊肌后进入。 口外切口：与咬肌间隙切口相类似，在下颌角内侧切开部分翼内肌附着及骨膜。

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　　(五)颞下间隙感染 位于颅中窝底。前界为上颌结节及上颌颧突后面;后界为茎及及茎突诸肌;内界为蝶骨翼突外板的外侧面;外界为下颌支上份及颧弓;上界为蝶骨大翼的颞下面和颞下嵴;下界是翼外肌下缘平面，并与翼下颌间隙分界。与颞、翼下颌、咽旁、颊、翼腭等间隙相通;还可借眶下裂、卵圆孔和棘孔分别与眶内、颅内通连。

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　　1.感染来源 相邻间隙;上颌结节、卵圆孔、圆孔阻滞麻醉;上颌磨牙的根尖炎或拔牙引起。 2.临床特点 颞下间隙位置深在、隐蔽，故感染发生时外观表现常不明显。颧弓上、下及下颌支后方微肿，有深压痛，伴有不同程度的开口受限。如同侧眼球突出、眼球运动障碍、眼睑水肿、头痛和恶心等症状时，应警惕海绵窦静脉炎的可能性。

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　　3.治疗 口内(上颌结节外侧)或口外(颧弓与乙状切迹之间)穿刺有脓时应切开。 口内切口：在上颌结节外侧口前庭黏膜转折处切开。 口外切口：沿下颌角下作弧形切口，通过下颌升支后缘与翼内肌之间进入脓腔。若有相邻多间隙感染时，应贯通引流。(注意：贯穿引流从上至下经过的间隙—颞深、颞下、翼颌、颌下间隙)

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　　(六)下颌下间隙感染 下颌下间隙位于下颌下三角内，间隙中包含有下颌下腺、下颌下淋巴结，并有面动脉、面静脉、舌神经、舌下神经通过。 1.感染来源 下颌智齿冠周炎、下颌后牙根尖周炎、下颌下淋巴结炎、化脓性下颌下腺炎。 2.临床特点 下颌下三角区肿胀。感染极易向舌下间隙扩散，可伴有口底后份肿胀、舌运动疼痛、吞咽不适等症状。 3.治疗 切口：下颌骨体部下缘以下2cm做与下颌下缘平行的切口。

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　　(七)颊间隙感染 颊间隙有广义和狭义之分。广义的颊间隙系指位于颊部皮肤与颊黏膜之间、颊肌周围的间隙。其上界为颧骨下缘;下界为下颌骨下缘;前界从颧骨下缘至鼻唇沟经口角至下颌下缘的连线;后界浅面相当于咬肌前缘;深面为翼下颌韧带。 颊间隙与颞下间隙、颞间隙、咬肌间隙、翼下颌间隙和眶下间隙相通。 1.感染来源 上、下颌磨牙的根尖炎;颊部皮肤、黏膜损伤，或颊、颌上淋巴结炎。

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　　2.临床特点 病程进展缓慢，肿胀局限。但波及颊脂垫时，病情发展迅速，肿胀范围波及整个颊部，并可向相邻间隙扩散，形成多间隙感染。 3.治疗 口内切口：下颌龈颊沟之上切开。颊部皮下脓肿可在脓肿浅表处，沿皮肤皱褶线切开。 口外切口：广泛的颊间隙感染从下颌骨下缘以下2m处做平行于下颌骨下缘的切口。

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　　(八)颞间隙感染 颞间隙位于颧弓上方的源区，借颞肌分为颞浅与颞深两间隙;借脂肪结缔组织与颞下间隙、咬肌间隙、翼下颌间隙和颊间隙相通。 1.感染来源 常由咬肌间隙、翼下颌间隙、颞下间隙和颊间隙感染扩散引起。耳源性感染、颞部疖痈以及颞部损伤继发感染均可波及。 2.临床特点 颞部或同时有腮腺咬肌区、颞部、眶部、颧部等区域的广泛肿胀，凹陷性水肿;压痛、咀嚼痛和不同程度的开口受限。

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　　颞肌坚厚，颞筋膜致密，深部脓肿难以自行穿破，可引起颞骨骨髓炎。感染可直接从骨缝或通过血管蔓延，引起脑膜炎、脑脓肿等并发症。 3.治疗 切口位置： ①浅部脓肿：颞部发际内作单个皮肤切口; ②深部脓肿：两个以上与颞肌纤维方向一致的直切口(左图); ③颞骨骨髓炎：沿颞肌附着作弧形切口，翻起颞肌，使颞鳞部完全敞开引流(右图)。 ④多间隙感染切口：在下颌下区另作切口行上下贯通式引流。

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　　(九)咽旁间隙感染 咽旁间隙位于咽腔侧方的咽上缩肌与翼内肌和腮腺深叶之间。由茎突及附着其上的茎突诸肌将该间隙分为前后两部。咽旁间隙与翼下颌间隙、颞下、舌下、下颌下及咽后诸间隙相通。血管神经束上通颅内，下连纵隔。 1.感染途径 多为牙源性，特别是下颌智牙冠周炎，以及腭扁桃体和相邻间隙感染的扩散，偶尔继发于腮腺炎、耳源炎症和颈深淋巴结炎。

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　　2.临床待点 局部症状主要表现为咽侧壁红肿、腭扁桃体突出，肿胀可波及同侧软腭、腭弓和腭咽弓，悬雍垂被推向健侧;如伴有翼下颌间隙、下颌下间隙炎症时，则咽侧和颈上部肿胀更为广泛明显。 咽旁间隙感染特点：①感染极易扩散和吸收，引起致死性全身脓毒败血症;②感染可通过筋膜间隙形成纵隔脓肿。

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　　3.治疗 口内切口：翼下颌皱襞稍内侧纵行切开黏膜层。 口外切口：患侧下颌角为中心，距下颌骨下缘2cm作长约5cm的弧形切口，沿翼内肌内侧进入咽旁间隙。 口外途径远不如口内途径易于接近脓腔，除非严重的牙关紧闭，一般均选用口内途径。

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　　(十)口底多间隙感染 口底多间隙感染(又称口底蜂窝织炎)一般指双侧下颌下、舌下以及下颌下间隙同时受累，其感染可能是金黄色葡萄球菌为主的化脓性口底蜂窝织炎;也可能是厌氧菌或腐败坏死性细菌为主引起的腐败坏死性口底蜂窝织炎，后者又称为卢德维咽峡炎，临产上全身及局部反应均甚严重。

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　　1.感染来源 下颌牙的根尖周炎、牙周脓肿、冠周炎、颌骨骨髓炎，颌下腺炎、淋巴结炎、急性扁桃体炎、口底软组织和颌骨的损伤等。 化脓性口底蜂窝织炎主要是葡萄球菌、链球菌; 腐败坏死性口底蜂窝织炎的病原菌，主要是厌氧性、腐败坏死性细菌; 口底多间隙感染的病原菌常常为混合性菌群。 2.临床特点 化脓性菌引起的口底蜂窝织炎：肿胀多在一侧下颌下间隙或舌下间隙。炎症继续扩散则双侧下颌下、舌下及额部均有弥漫性肿胀。

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　　腐败坏死性菌引起的口底蜂窝织炎：广泛副性水肿，自发性剧痛、灼热感，皮肤表面略粗糙而红肿坚硬。肿胀区皮肤呈紫红色，压痛，明显凹陷性水肿，无弹性。可扪及波动感、捻发音。切开后有咖啡色、稀薄、恶臭、混有气泡的液体，并可见肌组织呈棕黑色，结缔组织为灰白色，但无明显出血。病情发展过程中，口底黏膜出血水肿，舌体被挤压抬高，舌尖可推至上下前牙之间致前牙呈开牙合状。可出现呼吸困难、“三凹”征。感染可向纵隔扩散。

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　　全身症状常很严重：发热、寒战，体温可达40℃以上。但在腐败坏死性蜂窝织炎时，由于全身机体中毒症状严重，体温反可不升。患者呼吸短浅，脉搏频弱，甚至血压下降，出现体克。 3.治疗 广谱抗菌药物，全身支持疗法，如输液、输血，必要时给予吸氧、维持水电解质平衡等治疗，并应及时行切开减压及引流术。

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　　切口： ①皮肤发红，有波动感的部位。 ②如肿胀已波及整个颌周，或呼吸困难时，应作广泛性切开。其切口可在双侧下颌下、颏下作与下颌骨相平行的衣领形或倒T形切口。术中除应将口底广泛切开外，还应充分分离口底肌，使口底各个间隙的脓液能得到充分引流。 ③腐败坏死性病原菌切开后，用3%过氧化氢液或1：5000高锰酸钾溶液冲洗。

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　　四、化脓性颌骨骨髓炎 (一)概念 由细菌感染以及物理或化学因素，使颌骨产生的炎性病变，称为颌骨骨髓炎。颌骨骨髓炎 的含义，指包括骨膜、骨密质和骨髓以及骨髓腔内的血管、神经等整个骨组织的炎症过程。 分为化脓性颌骨骨髓炎与特异性颌骨骨髓炎。以牙源性化脓性颌骨骨髓炎最多见。 化脓性颌骨骨髓炎约占各类颌骨骨髓炎的90%以上。主要发生于下颌骨。

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　　(二)病因与分类 1.病因 主要为金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌，以及肺炎链球菌、大肠杆菌、变形杆菌等。在临床上经常着到的多是混合性细菌感染。 2.感染途径 (1)牙源性感染：最多见，约占化脓性颌骨骨髓炎的90%。 (2)损伤性感染。 (3)血行性感染。

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　　3.分类 根据感染的原因及病变特点，分为中央性颌骨骨髓炎及边缘性颌骨骨髓炎。 (三)临床表现 颌骨骨髓炎的临床发展过程 分为急性期和慢性期两个阶段。 急性期的特点：全身反应和局部反应(同感染总论)。 慢性期的特点：(同感染总论)。

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　　2.中央性颌骨骨髓炎 多在急性化脓性根尖周炎根尖周脓肿的基础上发生。炎症先在骨髓腔内发展，再由颌骨中央向外扩散，可累及骨密质及骨膜。多数发生在下颌骨。因上颌骨有窦腔，骨组织疏松，骨板薄，血管丰富，侧支循环多，有感染时易穿破骨壁向低位的口腔引流，骨营养障碍及骨组织坏死的机会少;死骨形成的区域小，不易发展成弥散型骨髓炎，而下颌骨骨外板厚、致密，单一血管供应，侧支循环少，炎症发生时不易穿破引流，血管栓塞后可造成大块骨组织营养障碍及死骨形成。

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　　中央性颌骨骨髓炎按临床发展过程又分为急性期和慢性期。 (1)急性期：初期，全身寒战、发热体温可达40℃;白细胞计数有时达20×109/L以上;食欲减退，嗜睡;炎症进入化脓期后，患者全身抵抗力下降，常出现中毒症状及局部症状加重;如经血行播散，可引起败血症。 病变区牙有剧烈疼痛，疼痛可放射至半侧颌骨或三叉神经分支区。受累区牙松动，有伸长感。

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　　牙龈明显丰满、充血，有脓液从松动牙的龈袋溢出。脓液由口腔黏膜或面部皮肤溃破。若骨髓腔内的感染不断扩散，可在颌骨内形成弥散型骨髓炎。 下颌骨中央性骨髓炎可沿下牙槽神经管扩散，甚至越过中线累及对侧下颌骨;下颌牙部分或全部松动，龈袋溢脓，下唇麻木症状。翼内肌、咬肌等收到炎症激惹而出现开口受限。炎症还可能向颅底或中耳蔓延。 急性期内未能得到控制，可因颌骨内的血管栓塞，导致营养障碍与坏死，形成死骨，并进入慢性期。

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　　(2)慢性期：两周以后由急性期转为慢性期。逐步进入死骨形成及分离的阶段。 临床特点：口腔内及颌面部皮肤形成多个瘘孔，长期排脓;有时从瘘孔排出死骨片。如有大块死骨或多数死骨形成，在下颌骨可发生病理性骨折，出现咬合错乱与面部畸形。造成机体慢性消耗与中毒，消瘦、贫血等。脓液进入消化道，可引起明显的胃肠道症状。

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　　3.边缘性颌骨骨髓炎 系指继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的骨密质外板的炎性病变。常在颌周间隙感染基础上发生，下颌骨为好发部位;其中又以升支及下颌角部居多。分为急性与慢性，局限型和弥散型。 以下颌智牙冠周炎为最多，感染的途径是炎症首先累及咬肌间或翼下颌间隙，然后侵犯下颌骨的骨膜，发生骨膜炎，形成骨膜下脓肿(即咬肌或翼下颌间隙脓肿)，以后再损害骨密质。骨密质坏死，骨软化似蜡状，小片死骨形成，骨面粗糙，有脓性肉芽。

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　　急性期，临床特点与颌周间隙，与咬肌间隙、翼下颌间隙感染的表现相似。 慢性期，临床表现主要是腮腺咬肌区呈弥漫性肿胀，局部组织坚硬，轻微压痛，无波动感。不同程度的开口受限，进食困难，全身症状一般不严重。 根据骨质损害的病理特点，边缘性颌骨骨髓炎可分为骨质增生型与骨质溶解破坏型两种类型。

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　　(1)增生型：多发生于青年人。由于患者身体抵抗力较强，致病的病原菌毒力相对较弱，骨质破坏不明显，骨密质增生，骨松质硬化，骨膜反应活跃，有少量新骨形成。 增生型临床上主要特点是：一般全身症状不明显，局部的病变发展缓慢。患侧下颌支及腮腺咬肌区肿硬，皮肤无急性炎症，局部压迫有不适感或轻微疼痛。下颌骨X线后前位片见有明显的骨密质增生，骨质呈致密影像。

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　　(2)溶解破坏型：骨膜、骨密质已被溶解破坏，因此，常在骨膜或黏膜下形成脓肿，长期从瘘孔溢脓。 溶解破坏型在X线片上可见病变区骨密质破坏，骨质稀疏脱钙，形成不均匀的骨粗糙面。由于病程长，局部骨质逐渐软化，肉眼观很像蜡样骨质，小块薄片状死骨形成。边界不易明确分开，很少有大块死骨形成。

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　　图示：中央性骨髓炎(左)与边缘性骨髓炎(右)

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　　(四)诊断 急性中央性颌骨骨髓炎的主要诊断依据是全身及局部症状明显，与间隙感染急性期表现相似。病原牙以及相邻的多数牙出现叩痛、松动，甚至牙槽溢脓。患侧下唇麻木是诊断的有力证据。 慢性中央性颌骨髓炎的主要诊断依据是瘘管形成和溢脓;死骨形成后，可从痿孔排出小死骨片;探诊骨面粗糙。全身症状不明显。 X线片中央性骨髓炎的急性期常看不到有骨质破坏。发病2~4周，进入慢性期，X线片有诊断价值。儿童颌骨骨髓炎一般7~10天形成死骨。

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　　中央性颌骨骨髓炎与边缘性颌骨骨髓炎的鉴别诊断：

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　　边缘性骨髓炎的增生型应与骨肉瘤及纤维骨等相鉴别;下颌骨中央性骨髓炎应与下颌骨中心性癌鉴别，上颌骨骨髓炎应与上颌窦癌鉴别。 (五)治疗原则 1.急性颌骨骨髓炎的治疗 急性颌骨骨髓炎首先注意全身治疗，同时应配合外科手术治疗。

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　　(1)药物治疗：颌骨骨髓炎的急性期，尤其是中央性颌骨骨髓炎。 急性炎症初期使用物理疗法，如用超短波，能缓解终痛，达到使肿胀消退的目的。 (2)外科治疗：引流排脓及除去病灶。一旦判定有化脓性病灶时，①及早拔除病灶牙及相邻的松动牙;②凿去部分骨外板;③形成骨膜下脓肿或颌周间隙蜂窝织炎时，可下颌下切开引流。

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　　2.慢性颌骨骨髓炎的治疗 死骨摘除及病灶清除术： (1)手术指征：①瘘管，或探得骨面粗糙，死骨，或虽无瘘管，但炎症仍反复发作者;②X线片已发现有颌骨骨质破坏者;③患者全身条件能耐受手术者。 (2)手木时间(即死骨分离时间)：①中央性骨炎在发病后3~4周;广泛弥漫者5~6周。②边缘性颌骨骨髓炎2~4周。

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　　(3)麻醉：死骨片小者可采用局部阻滞麻醉;死骨片大，手术时间较长，采用全麻较为适宜。 (4)手术切口：根据死骨所在部位、死骨的大小，以及痿孔在口腔黏膜或面部皮肤而选择口内或面部切口。

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　　(5)术中注意事项： ①用刮匙刮除死骨及性肉芽组织，直至骨面光滑型为止。 ②尽量避免损伤手术区域内的重要解剖结构如腮腺、面神经、面动脉等。 ③儿童注意勿损伤健康牙胚。如牙胚已感染化脓，也应同时摘除。 ④不能有死骨残片或脓性肉芽组织遗留，容易造成炎症复发。

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　　⑥生理盐水冲洗，修整锐的骨缘，使其成为平坦的碟形，消除死腔。严密缝合，安置引流条。 ⑤同时拔除病灶牙。 ⑦上颌骨手术同时进行上颌窦根治术，术毕前应在上颌窦内填塞碘仿纱条，从下是鼻道开窗引流。 ⑧面部创口与口腔相通，应严密缝合口腔黏膜，口外引流。 ⑨口内黏膜缺损过多无法直接缝合时，可严密缝合面部皮肤，口内用碘仿纱条填塞。

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　　(6)术后处理： ①术后应配合抗药物。 ②引流条术后2日抽出。 ③上颌窦内填塞碘仿纱条，可分期抽出。术后7日拆线。 ④大块死骨摘除后，为防止发生颌骨骨折或畸形，可做单颌结扎或颌间夹板固定。 ⑤若舌后坠，出现呼吸困难，应行气管切开术。 ⑥死骨摘除后造成颌骨缺损过多，应于后期行骨移植术及义颌修复。 ⑦术后可配合理疗。

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　　五、新生儿颌骨骨髓炎 (一)概念 指发生在出生后3个月以内的化脓性中央性颌骨骨髓炎。新生儿颌骨髓炎主要发生在上颌骨，下颌骨极为罕见。 (二)病因 多为血源性，但亦可因牙龈损伤或母亲患化脓性乳腺炎，哺乳时病原菌直接侵入而引起。患泪囊炎或泪管炎时也可伴发上颌骨骨髓炎。 细菌：多为金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌感染也时有发生。

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　　(三)临床表现 全身症状，患儿发病突然。 局部症状：面部，起始眶下及内眦部皮肤红肿。眼睑肿胀，睑裂狭窄完全闭合。结膜外翻或眼球外突，提示已发展成为眶周蜂窝织炎。 上牙龈及硬腭黏膜红肿。脓肿扩散后可在眶下区形成皮下脓肿。有时脓液可从龈缘、腭部及鼻腔自溃溢出，形成瘘管。 由于新生儿骨质钙化程度低及不能合作等因素，X线片在诊断死骨形成上帮助不大。 死骨排出后遗留的骨质缺损，形成面部塌陷等继发畸形。

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　　(四)治疗原则 1.首先应用大量有效抗生素。 2.脓肿形成后，要尽早切开引流。 3.如果全身中毒症状明显而局部未进入化脓期，应早期切开引流。 4.换药时，用青霉素等抗生素冲洗。 5.死骨清除术不急于进行，死骨片均较小，往往可随脓液从瘘孔排出而自愈。 6.牙胚受炎症侵及而坏死应取出，未感染的牙胚要尽量保留。

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　　六、放射性颌骨骨坏死 (一)概念 电离辐射对人的损伤程度与照射时间、照射剂量，不同组织有关。生长中的骨及软骨对辐射比成人相同组织更敏感。

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　　(二)病因 血管栓塞学说。骨组织经辐射后血管内膜肿胀而发生血供减少;晚期血管狭窄或闭塞，导致血供锐减或终止，引起局部营养障碍。但近年有研究证实，骨细胞的损害要远比血管损害早，从而对血管栓塞学说提出异议。应当说放射性骨损害与血管损害应是互为因果，互有关联的。颌骨，尤其是下颌骨主要为密质骨，含钙量高，吸收射线量大。放疗时有发生无菌性坏死的可能。在此基础上，如口腔卫生不佳、牙源性感染以及损伤或施行拔牙手术等，均可导致继发感染，颌骨骨面外露，形成放射性颌骨骨坏死(骨髓炎)。

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　　放射性颌骨骨坏死(骨髓炎)的发生与射线种类、个体耐受性、照射方式、局部防护，放射剂量或分次照射方案等有关。平均耐受量6~8周给予60~80Gy。 (三)临床表现与诊断要点 病程发展缓慢，放疗后，数月乃至十余年始出现症状。 持续性针刺样剧痛，黏膜或皮肤溃疡，致牙槽骨、颌骨骨面外露，呈黑褐色; 露出骨面的部位长期溢脓，经久治而不愈。 因肌萎缩及纤维化，可出现牙关紧闭。

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　　死骨分离的速度非常缓慢，死骨与正常骨常常界限不清。 软组织坏死，形成口腔和面部的洞穿缺损畸形。 全身呈慢性消耗性衰竭，常表现为消瘦及贫血。 (四)治疗原则 1.全身治疗 抗菌药物;镇痛剂;增强营养，必要时给予输血、高压氧等。 2.局部治疗 低浓度过氧化氢或抗生素液冲洗。已露出的死骨，用骨钳分次逐步咬除。 手术：不必等待死骨完全分离，应在健康骨质范围内施行死骨切除术。

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　　(五)预防 1.放疗前 牙周洁治，注意口腔卫生。处理病灶牙：龋齿、牙周炎等病牙先治疗;无法治愈的应拔除。去除口内金属义齿;活动义齿在放疗后一段时期再行佩戴，以免造成黏膜损伤。 2.放疗中 口腔溃疡涂抗生素软膏;氟化物预防放射性龋;对非照射区应用屏障物子以隔离保护。

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　　3.放疗后 必须进行手术或拔牙时，应尽量减少手术损伤;术前、术后使用抗生素。放疗前对病牙的处理远胜于术后发生牙病再行处理。 4.肿瘤“精确”放疗的概念，使肿瘤得到更准确的照射，并避开或减少对正常组织的损伤。

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　　七、面部疖痈 (一)概念 面部皮肤毛囊及皮脂腺、汗腺丰富，又是人体暴露部分接触外界尘土、污物、细菌机会多，也易招致损伤，因此而引起的毛囊及其附件的急性化脓性炎症称疖，局限于皮肤浅层。相邻多数毛囊及其附件同时发生急性化脓性炎症者称痈，波及深层组织，造成较大范围的炎性浸润或组织坏死。

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　　(二)临床表现 疖：初起为红、肿、痛的小硬结，成锥形隆起，有触痛;随即出现黄白色脓头，周围为红色硬盘，患者自觉发痒、烧灼感及跳痛，以后脓头破溃，排除少许脓液后疼痛减轻，炎症逐渐消退，创口自行愈合。一般无明显全身症状。 疖处理不当，可促使炎症扩散。“危险三角区”的疖，伴发蜂窝织炎或演变成痈，甚至并发海绵窦血栓性静脉炎、败血症或脓毒血症。

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　　痈好发于唇部(唇痈)，上唇多于下唇，男性多方女性。出现多数的黄白色脓头，周围组织坏死，可形成蜂窝状腔洞。整个病变区呈紫红色。开口受限、言语困难。局部区域淋巴结肺大、压痛。全身中毒症状明显，白细胞计数及中性粒细胞比例升高。 (三)并发症 在口腔颌面部感染中面部疖痈最易发生全身并发症。原因：①疖痈的病原菌毒力较强;②“危险三角区”内的静脉又常无瓣膜;③表情肌和唇部的生理性运动易使感染扩散等。

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　　逆行颅内感染引起海绵窦血栓性静脉炎：患侧眼睑水肿、眼球突出、眼压增高、运动受限、视力减退、畏光流泪，以及结膜下水肿或淤血。全身高热、头痛，直至神志不清。细菌随血液循环扩散，可引起败血症或脓毒血症。 (四)治疗 局部治疗宜保守，避免损伤，严禁挤压、挑剌、热敷或用苯酚、硝酸银烧灼，以防感染扩散。唇痈还应限制唇部活动。

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　　①疖初起：2%碘酊涂擦. ②痈治疗：高渗盐水或含抗生素的盐水纱布局部持续湿敷。 ③皮下脓肿久不溃破时：作保守性的切开，引出脓液，切忌分离脓腔。 ④已溃破或切开引流后：高渗盐水纱布持续湿敷，到脓液消失、创面趋于平复为止。 ⑤脓栓难以排出：用镊子轻轻钳出，但对未分离的脓栓或坏死组织切不可勉强牵拉。

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　　全身治疗：最好作细菌培养及药敏试验，正确选用抗生素。 重症患者应加强全身支持疗法，包括：卧床休息，加强营养，输液或小量输血。

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　　八、面颈部淋巴结炎 (一)感染来源 继发于牙源性及口腔感染为最多见，也可来源于皮肤损伤、疖痈等。小儿患者大多数由上呼吸道感染及扁桃体炎引起。 分类：由化脓性细菌如葡萄球菌及链球菌等引起的化脓性淋巴结炎;由结核杆菌感染的为结核性淋巴结炎。

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　　(二)临床表现 1.化脓性淋巴结炎

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　　2.结核性淋巴结炎 常见于儿童及青年。轻者仅有淋巴结肿大而无全身症状;重者可伴体质虚弱，营养不良或贫血，或有低热、盗汗、疲倦等症状。局部临床表现，淋巴结缓慢肿大、较硬，但无痛，与周围组织也无粘连。病变发展，淋巴结中心干酪样坏少，液化破溃，炎症波及周围组织时，淋巴结可彼此粘连成团，或与皮肤粘连。皮肤表面无红、热及明显压痛，扪之有波动感。此种液化现象称冷脓肿。颈部淋巴结结核可发生于一侧或双侧，常位于胸锁乳突肌前、后缘或沿颈内静脉分布的淋巴结，故可形成颈深部冷脓肿。脓肿破溃后可形成经久不愈的窦或瘘。

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　　(三)诊断 化脓性与结核性淋巴结炎鉴别：冷脓肿的脓液稀薄污浊，暗灰色似米汤，夹杂有干酪样坏死物。 化脓性下颌下淋巴结炎与化脓性下颌下腺炎鉴别：颌下腺炎可因损伤、导管异位或结石阻塞而继发感染。双手触诊检查时，下颌下腺较下颌下淋巴结的位置深而固定，导管口乳头有红肿炎症，并可挤出脓液。 结核性淋巴结炎应与恶性淋巴瘤、唾液腺混合瘤以及颈部转移性癌相鉴别。

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　　(四)治疗 急性淋巴结炎多见于幼儿。炎症初期，患者需要安静休息，全身给抗菌药物，局部用物理疗法(湿热敷、超短波等)，或用中药六合丹等外敷治疗。已化脓者应及时切开引流，同时进行原发病灶(如病灶牙等)的处理。 结核性淋巴结炎药物：异烟肼、利福平等。 对已化脓的淋巴结结核或小型浅在的冷脓肿，可以穿刺抽脓，同时注入异烟肼。穿刺应从脓肿周围的正常皮肤进针，以免造成脓肿破溃或感染扩散。

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　　九、颌面部特异性感染 (一)颌面骨结核 1.感染来源 其他脏器结核病沿血行播散所致;开放性肺结核可经口腔黏膜或牙龈创口感染;也可以是口腔黏膜及牙龈结核直接累及颌骨。 2.临床特征 偶有自发痛和全身低热。软组织呈弥漫性肿胀，质地坚硬的骨性隆起，有压痛，无充血发红。形成冷脓肿。稀薄脓性分出溢出，脓液中灰白色块状或面团状物质。引流口形成经久不愈的窦道，其间或随脓液有死骨小碎块排出。

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　　3.诊断 青少年患者常为无痛性眶下及颧部肿胀(补充其他说法：颧颌缝与下颌升支)，冷脓肿或经久不愈的窦道。脓液涂片可查见抗酸杆菌。全身其他部位结核病及相应体征。 4.治疗 全身支持、营养疗法和抗结核治疗。药物可选用对氨基水杨酸、异烟肼、利福平及链霉素等，由于骨结核疗程一般需6~12个月以上，为减少耐药菌株出现，一般主张采用两种药物的联合用药方法。

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　　(二)颌面部放线菌病 1.感染途径 Wollf-lsrael型放线菌，是人口腔正常菌群。 2.临床表现 以20~45岁的男性多见。主要发生于面部软组织，软组织与颌骨同时受累者仅占20%。软组织好发部位以腮腺咬肌区为多，其次是下颌下、颈、舌及颊部;颌骨的放线菌病则以下颌角及下颌支为多见。腮腺及下颌角部出现无痛性硬结，表面皮肤棕红色。患区触诊似板状硬，边界不明显。浅黄色黏稠脓液中可查硫黄样颗粒，形成瘘孔。

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　　3.诊断 组织呈硬板状;多发性脓肿和瘘孔;从脓肿或瘘孔排出的脓液中可获得硫黄样颗粒;涂片可发现革兰氏阳性、呈放射状的菌丝。 4.治疗 1)药物治疗：①抗生素：首选大剂量青霉素治疗，如与磺胺联合应用，可能提高疗效; 2)碘制剂：5%~10%碘化钾口服;③免疫疗法：放线菌溶素作皮内注射。 (2)手术疗法：①切开引流及肉芽组织刮除术;②死骨刮除术;③病灶切除术。

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　　(三)颌面部梅毒 1.感染途径 分为后天梅毒和先天梅毒。胎儿感染梅毒的时间系在妊娠4个月，胎盘循环已建立以后。 2.临床表现

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