老年肺部感染.ppt

　　1张

　　标题： 老年肺部感染

　　副标题： xx二院 xxx

　　2张

　　标题： 一、关于肺部感染

　　正文： 描述性术语，而非诊断名称 通常老年肺部感染意指老年肺炎 (我国家老年CAP资料) 发病率高 ≥65岁，1.6‰ ≥75岁，11.6 ‰ 死亡率高 ≥75岁，50﹪~61% ≥ 80岁，第一死亡原因

　　3张

　　标题： 二、肺炎的定义

　　正文： 肺炎指是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。

　　4张

　　标题： 三、肺炎的分类

　　正文： 解剖分类 大叶性肺炎(肺泡性):肺泡间孔蔓延 肺实变 ,支气管一般未累及 小叶性肺炎(支气管性):支气管侵润 无实变 间质性肺炎:肺泡壁增生 间质水肿 网状

　　5张

　　标题： 三、肺炎的分类

　　正文： 病原体分类 1细菌性肺炎：多见，80% 需氧菌 G+球菌 厌氧菌 G-杆菌 2病毒性肺炎 3真菌性肺炎 4非典型肺炎支原体、衣原体、军团菌、立克次氏体 5寄生虫性肺炎：弓形体、肺吸虫

　　6张

　　大叶性肺炎右肺中叶实变，均匀密度增高，水平叶裂增宽、密度增高、边缘清楚，为叶间积液

　　7张

　　支气管肺炎男性， 49岁，肝硬化术后，发热。两中下肺野小片状密度增高影，纹理增重、模糊

　　8张

　　正文： 间质性肺炎 男性67岁 双肺中下叶细网格状影

　　9张

　　急性间质性肺炎

　　10张

　　支原体肺炎

　　军团菌肺炎

　　11张

　　侵袭性肺曲菌病

　　12张

　　标题： AIDS--卡氏肺孢子虫肺炎

　　13张

　　金黄色葡萄球菌肺炎

　　肺炎链球菌肺炎

　　14张

　　AIDS--卡氏肺孢子虫肺炎

　　AIDS--金葡菌肺炎

　　15张

　　标题： 四、老年肺部感染的易感因素

　　正文： 1.解剖生理特点; 气道粘膜萎缩、退变，肺弹性回缩↓ 2.免疫功能下降; 胸腺萎缩、IgA↓、B 细胞↓ 3.基础疾病多;糖尿病 中风 恶性肿瘤 4.口咽部定植菌增加; G-杆菌↑、正常人2%、65岁以上20% 合并基础疾病、使用广谱抗生素可达80%

　　16张

　　标题： 四、老年肺部感染的易感因素

　　正文： 5.(大团或小团)误吸 老年CAP 70%存在误吸，中风夜间更显 6.胃肠功能紊乱 胃液分泌减少，食管、胃蠕动功能↓反流 7.医源性因素 安眠药、激素及免疫抑制剂 制酸 插管 8.营养不良

　　17张

　　标题： 五、老年肺部感染的特点

　　正文： 1.临床表现不典型 可缺乏畏寒、发热、咳嗽、咳痰、胸痛 局部可闻及湿罗音外，通常无实变体征 老年病五联征： 跌倒、 不想活动、 精神症状、 大小便失禁、 生活能力丧失

　　18张

　　标题： 五、老年肺部感染的特点

　　正文： 2.胸片检查阳性率低; 58% A.若伴脱水，特别白细胞偏低时， 减缓肺浸润灶出现 B.基础疾病干扰观察 如心衰、肺栓塞 C.肺气肿、肺大泡常导致不完全肺实变 D.胸片常表现为小叶性肺炎，侵犯多叶

　　19张

　　支气管肺炎男性， 49岁，肝硬化术后，发热。两中下肺野小片状密度增高影，纹理增重、模糊

　　20张

　　标题： 五、老年肺部感染的特点

　　正文： 3、感染的病原微生物多种多样 A.有报道，老年肺炎病原菌多达14种， 且混合感染多见。 B. CAP中典型肺炎球菌肺炎明显减少， 而流感嗜血杆菌和G-阴性杆菌↑， HAP G-阴性杆菌比例达70% C. MRSA ESBLs检出率↑，重要死因。

　　21张

　　标题： 五、老年肺部感染的特点

　　正文： 4.吸入性肺炎多见; 5.院内获得性肺部感染发病率高; 6.合并慢性疾病多; 7.并发症多、预后差 容易二重感染; 容易水、电失衡; 容易MOF;

　　22张

　　标题： 六、CAP的临床诊断依据

　　正文： 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病 症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴 细胞核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴 影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

　　23张

　　标题： 六、CAP的临床诊断依据

　　正文： 以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

　　24张

　　标题： 七、重症肺炎标准

　　正文： 1、意识障碍; 2、呼吸频率>30次/分; 3、PaO2<60mmHg、 PaO2/FiO2 <300 4、血压<90/60mmHg; 5、胸片显示双侧或多肺叶受累， 或入院48小时内病变扩大≥50%; 6、少尿：尿量<20ml/h, 或急性肾衰竭需要透析治疗。

　　25张

　　标题： 八、ALI/ARDS的诊断标准

　　正文： 一、有ALI/ARDS的高危因素 1.直接肺损伤因素 2.间接肺损伤因素 二、急性起病、呼吸频数和(或)呼吸窘迫 三、顽固性低氧血症 PaO2/FiO2 ALI≤300; ARDS ≤200 四、胸部X线检查显示两肺浸润阴影。 五、PAWP ≤18mmHg或临床上能除外 心源性肺水肿。 符合以上五项，并非特异性，排除其它。

　　26张

　　标题： 九、不同病原菌肺炎的临床特点

　　正文： 肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病 葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭 肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿 铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿 厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因

　　27张

　　标题： 十、初始经验性抗感染治疗的建议

　　28张

　　标题： 十、初始经验性抗感染治疗的建议

　　29张

　　标题： 十一、抗菌治疗中的几个问题

　　正文： 1. 细菌的耐药性 ⑴ESBLs 是英文“Extended Spectrum Beta-Lactamases” 的缩写，中文翻译为“超广谱β-内酰胺酶”。 是革兰阴性杆菌特别是肠杆菌科细菌产生的一种超 广谱β-内酰胺酶，主要由细菌质粒或染色体介导产生， 是病原菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药形成的主要原因。 随着三代头孢菌素在临床的大量应用，细菌在抗菌药物 选择性压力作用下筛选出越来越多的产ESBLs菌株。产 ESBLs菌株可由质粒的介导通过接合转移作用而 引起耐药基因在细菌间不断传播. 产ESBLs菌株不仅对β内酰胺类抗菌素耐药率 很高，而且对氟喹诺酮类、磺胺类及氨基糖苷类 抗菌药物均也具有较高耐药率60%，但对 β-内酰 胺酶抑制剂敏感，建议首选含β-内酰胺酶抑制剂 的复方抗生素制剂或碳氢酶烯类抗生素。

　　30张

　　标题： 十一、抗菌治疗中的几个问题

　　正文： ⑵MRSA 是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcusaureus)的缩写。 对所有青霉素类、头孢菌素 类、碳氢酶烯类、含β-内酰胺酶抑制剂的复方抗生素制剂耐药。 MRSA治疗： A.万古霉素 B.利奈唑胺(斯沃 ) 全面覆盖阳性菌-金葡菌/肠球菌/链球菌，包括 MRSA 和VREVRE(Vancomycin resistant Enterococcus耐万古霉 素肠球菌)。它有强大的体液和组织穿透性,保证足量药物到 达感染部位，强效治疗肺炎/皮肤和皮肤软组织感染/万古霉 素耐药屎肠球菌感染，2000年获得美国FDA批准上市。 C.替考拉宁(肽可霉素，壁霉素) ， 与万古霉素 类似的新糖肽抗生素，其抗菌谱及抗菌活性 与万古霉素相似。对金葡菌的作用比万古霉素更强，不良 反应更少。

　　31张

　　标题： 十一、抗菌治疗中的几个问题

　　正文： ⑶、AmpC酶 是由肠杆菌科细菌或和绿脓假单胞菌 的染色体或质粒介导产生的一类作用于头孢菌素、且不被 克拉维酸所抑制的β内酰胺酶。故AmpC酶(Amp Cephalosporinase，AmpC)又称作为头孢菌素酶。 　AmpC酶阳性菌株，对大多数青霉素和第一、二、三代头孢菌素耐 药，给临床抗感染治疗带来了新挑战。 治疗：对AmpC酶稳定的药物主要有碳青霉烯类(亚胺培南)和 第四代头孢(头孢吡肟、头孢匹罗)以及某些喹酮类和 氨基糖苷类抗生素。

　　32张

　　标题： 十一、抗菌治疗中的几个问题

　　正文： 2、药效—药动学模型的应用： 根据不同药物药代动力学特点确定合理 的给药方式，以获得最好的治疗效果， 减少耐药发生。 时间依赖性抗生素：要求分次给药，一次 给药浓度不必过高，大多数青霉素类、 头孢菌素类。 浓度依赖性抗生素：每天给药只需1—2次，但必 须有较高的峰浓度。喹诺酮类氨、基糖苷类 及部分大环内酯类。

　　33张

　　标题： 十一、抗菌治疗中的几个问题

　　正文： 3、 重症肺炎的抗生素治疗策略 初始经验治疗----猛击(Hittinghard) 猛击策略即覆盖所有可能的 病原体，所选抗生素应是快 速杀菌型广谱抗生素。 明确病原学诊断----降阶梯(step-down therapy) 猛击策略指征：A、重症肺炎; B、高PORT评分; C、存在危险因素(已接受抗菌治疗、 长期ICU治疗、机械通气); D、老年人。

　　34张

　　标题： 十一、抗菌治疗中的几个问题

　　正文： 4、序贯疗法和转换疗法 序贯疗法： 同一种药物不同剂型间的转换。 转换疗法： 作用相近的不同种药物间的转换。

　　35张

　　标题： 十一、抗菌治疗中的几个问题

　　正文： 5、注意药物的毒副作用和 相互作用： 高血压老人晕厥的思考; 钙拮抗剂与大环内酯类

　　36张

　　标题： 十二、出院标准

　　正文： 经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下标准时，可以出院： 1体温正常超过24小时。 2平静时心率≤ 100次/分。 3平静时呼吸≤ 24次/分。 4收缩压≥90mmHg 5不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。 6可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。

　　37张

　　谢谢