关于肺结节诊疗的临床思考.ppt

　　关于肺结节诊疗的临床思考

　　什么是肺部小结节?

　　肺小结节为小的局灶性、类圆形、影像学表现密度增高的阴影。 可单发或多发。 不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。 局部病灶直径>3cm者称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大，不在本次讨论范围内。

　　孤立性肺结节无典型症状，常为单个、 边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。

　　肺部结节

　　直径>1cm 大结节

　　直径<1cm 小结节

　　直径≤5mm 微小结节

　　什么是肺部小结节?

　　肺小结节分类

　　毛玻璃密度影(ground-glass opacity ，GGO )：边界清楚也可不清楚，但其密度不足以掩盖在其中走形的支气管血管束，也称为磨玻璃密度结节(ground-glass nodule，GGN) 依据其内是否含实性成分，分为： ※ 纯磨玻璃密度(pure ground-glass opacity ，pGGO ) ※ 部分实性结节(part-solid GGN) ※ 实性结节(solid GGN)

　　常见的肺部结节

　　肺内小结节,主要包括错构瘤、结核球、炎性假瘤、肺癌和肺内的转移癌等

　　毛玻璃密度影(ground-glass opacity ，GGO )

　　纯磨玻璃密度(pure ground-glass opacity ，pGGO;无实性成分 )

　　空泡型GGO

　　部分实性结节(part-solid GGN)，可见支气管充气征。

　　实性结节(solid GGN)，可见胸膜凹陷征。

　　部分实性结节(part-solid GGN)，荷包蛋型。

　　肺部结节诊治中国专家共识

　　中华医学会呼吸病学分会肺癌学组 中国肺癌防治联盟专家组共同制定( 2015.04 )

　　肺小结节的评估方法

　　临床信息 影像学方法 肿瘤标志物 临床肺癌概率

　　临床信息

　　采集诊断和鉴别诊断相关信息 如：患者年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及转归等。为鉴别诊断提供重要参考意见。

　　影像学方法

　　X线胸片和(或)胸部CT发现单个不明原因结节者，建议与患者的历史影像学资料对比。 X线胸片发现单个不明原因结节者，建议行胸部CT检查(结节处行薄层扫描)，以便更好地描述结节特征。 胸部CT检查可提高肺结节的鉴别诊断率。

　　肿瘤标志物

　　目前尚无特异性肺癌标志物应用于临床诊断。 常用的有： (1)胃泌素释放肽前体：作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物; (2)神经特异性烯醇化酶：用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测; (3)癌胚抗原：目前血清中 CEA的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测; (4)鳞状细胞癌抗原：对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。

　　恶性肿瘤的概率评估

　　直径>8 mm的实性结节的评估

　　直径>8 mm的实性结节的评估

　　单个不明原因结节直径>8 mm者： 1. 恶性肿瘤的预测概率为低、中度(5%～65%)者：建议行功能成像，有条件者可考虑PET/CT，以便更好地描述结节。 2.恶性肿瘤的预测概率为高度(>65%)者：视情况决定是否使用功能成像描述结节。对高度怀疑肿瘤者可考虑直接做PET/CT，因其可同时进行手术前的预分期。

　　直径>8 mm的实性结节的评估

　　单个不明原因结节直径>8 mm者，建议在下列情况下采用定期CT扫描随访： (1)当临床恶性肿瘤的概率很低时(<5%); (2)当临床概率低(<30%～40%)，且功能成像检测结果是阴性 ; (3)当穿刺活检未确诊，或PET/CT显示病灶代谢不高时; (4)对单个不明原因结节直径>8 mm者：进行随访，建议在3～6、9 ～ 12以及18 ～ 24个月进行薄层、低剂量CT扫描。

　　直径>8 mm的实性结节的评估

　　单个不明原因结节直径>8 mm者，建议在伴有下列情况时采取非手术活检： (1)临床预测概率与影像学检查结果不一致; (2)恶性肿瘤的概率为低、中度(10%～60%); (3)疑诊为可行特定治疗的良性疾病; (4)患者在被充分告知后，仍希望在手术前证明是恶性肿瘤，尤其是当手术的并发症风险高时。 选择活检的类型应基于： ①结节大小、位置和相关气道的关系; ②患者发生并发症的风险;③可行的技术及术者的熟练程度。

　　直径>8 mm的实性结节的评估

　　单个不明原因结节直径>8 mm者，建议在下列情况下行手术诊断： (1)临床恶性肿瘤概率高(>65%); (2)PET/CT显示结节强烈高代谢或另一种功能成像检测为明显阳性时; (3)非手术活检为可疑恶性肿瘤; (4)患者在被充分告知后，愿意接受一个明确的诊断方法。 选择外科诊断时，建议考虑胸腔镜诊断性亚肺叶切除术。对深部和难以准确定位的小结节，可考虑应用先进的定位技术或开胸手术。

　　直径≤8 mm的实性结节的评估

　　直径≤8 mm的实性结节的评估

　　单个实性结节直径≤8 mm且无肺癌危险因素者，建议根据结节大小选择CT检查的频率与持续时间： (1)结节直径≤4 mm者需要进行随访，但应告知患者这种方法的潜在好处和危害; (2)结节直径4～6 mm者应在12个月重新评估，如无变化，其后转为常规年度检查; (3)结节直径 6～8 mm者应在6～12个月之间随访，如未发生变化，则在18～24个月之间再次随访，其后转为常规年度检查。

　　非实性(纯磨玻璃)结节的评估

　　非实性结节直径≤5 mm者：建议进一步适当评估。 非实性结节直径>5 mm者：建议每年行胸部CT检查，需注意的是： (1)非实性结节的CT随访应对结节处采用薄层平扫技术; (2)非实性结节增大或出现实性成分增加，通常预示为恶性转化，需要进一步评估和(或)考虑切除; (3)如果非实性结节直径>10 mm，患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和(或)手术切除，则建议在其后3个月开始早期随访; (4)如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可以限定随访时间或减少随访频率。

　　部分实性(>50%磨玻璃)结节的评估

　　单个部分实性结节直径≤8 mm者：建议在 3、12和24个月进行CT监测，无变化者随后转为常规年度检查。 监测中需要注意： (1)部分实性结节的CT随访检查应对结节处采用薄层平扫技术; (2)部分实性结节增大或实性成分增多通常提示为恶 性，需要进一步评估和(或)考虑切除; (3)如果非实性结节直径>10 mm，且患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和(或)手术切除，建议在3个月后开始早期随访; (4)如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可以限定随访时间或减少随访频率。

　　部分实性(>50%磨玻璃)结节的评估

　　部分实性结节直径>8 mm者：建议在3个月重复胸部CT检查，若结节持续存在，随后建议使用PET、非手术活检和(或)手术切除进一步评估。 需注意的是： (1)PET不能用于实性成分≤8 mm的部分实性病灶; (2) 非手术活检可用于确立诊断并结合放置定位线、植入放射性粒子或注射染料等技术帮助后续手术切除的定位; (3) 非手术活检后仍不能明确诊断者，不能排除恶性肿瘤 的可能性; (4) 部分实性结节直径>15 mm者可考虑进行PET评估、非手术活检和(或)手术切除。

　　1个或多个额外的结节的评估

　　结节评估中发现有1个占主导地位的结节和 (或)多个小结节者，建议单独评估每个结节，除非有组织病理学证实转移，否则不可否定根治性治疗。 如何对具有1个以上肺部病灶的肺癌患者进行分类和采取最佳治疗是困难的，建议多学科讨论(MDT)。

　　肺结节的评价和管理方案的利弊权衡表

　　小 结

　　合理管理肺结节患者极具挑战性，但可产生显著的社会和经济效益。 对于>8 mm的实性结节，应通过对比患者的历史影像学资料，评估恶性肿瘤的可能性，其中包括精确描述结节的影像学特征、评估各种替代管理方案的相关风险以及根据患者的意愿行CT扫描随访、非手术活检或手术诊断进行管理。 对于实性结节直径≤8 mm难以活检和切除风险大，且短时间内恶变和转移可能性小者，可考虑定期随访。

　　小 结

　　PET扫描或其他功能性影像学检查仅可为评估良恶性提供参考意见，最简便易行且价廉的检查为CT扫描监测随访，可以按专家共识推荐的监测频率和持续时间执行。 亚实性结节往往是癌前病变或恶性肿瘤，需要延长监测时间以监视实性部分的增长或发展。

　　谢谢大家!