2014版《肾损伤诊疗指南》学习.ppt

　　位置:

　　前面--后腹膜和腹腔脏器

　　后面--腰大肌, 腰方肌和胸廓

　　外侧--10-12肋骨

　　内侧--脊柱

　　肾脂肪囊和Gerota筋膜(肾周筋膜) 肾血流量丰富, 占心排除量的1/4 病理分类 1、肾挫伤 仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和(或)肾包膜下血肿。肾包膜和肾盂粘膜完整。可有少量血尿。一般症状轻微，可以自愈。大多数病人属此类损伤。 2、肾部分裂伤 肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。可有明显的血尿。通常不需手术治疗即可自行愈合。 3、肾全层裂伤 肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾孟肾盏粘膜，此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血。这类肾损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。 4、肾蒂损伤 肾蒂血管损伤比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。 美国创伤外科协会肾脏损伤分级 Ⅰ级：挫伤：镜下或肉眼血尿，泌尿系检查正常; 血肿：包膜下血肿，无肾实质损伤。 Ⅱ级：血肿：局限于腹膜后、肾区的肾周血肿; 裂伤：肾实质裂伤、深度小于1.0cm，无尿外渗 Ⅲ级：裂伤：肾实质裂伤深度超过1.0cm，无集合系 统破裂或尿外渗。 Ⅳ级：裂伤：肾损伤贯穿肾皮质髓质和集合系统，血 管损伤：肾动、静脉主要分支损伤伴出血。 Ⅴ级：裂伤：肾脏破裂，血管损伤：肾门血管撕裂、 离断伴肾脏无血供。 对于Ⅲ级损伤，如为双侧肾损伤，应算为Ⅳ级。 此分类对指导临床治疗具有较高的实用价值：

　　Ⅰ级：全部行卧床休息治疗 Ⅱ级：卧床治疗约占85%，行修补手术15% Ⅲ级：卧床治疗约占24%，修补治疗73%，肾切除3%

　　Ⅳ级：卧床治疗约占22%，修补治疗69%，肾切除9%

　　Ⅴ级：卧床治疗约占0，修补治疗7%，肾切除85%

　　统计学分析发现：肾损伤级别每增加一级需手术治疗的可能 性增加15倍，而肾切除的可能性增加7倍。 临床表现 一：休克 大都发生在严重的肾断裂伤或合并严重的内脏损伤者，严重时可出血不止，休克逐渐加重。 肾挫伤时休克应并不多见。国内有资料说：85例肾损伤者就诊时血压低于90mmHg仅占27.1%。 但《指南》说：闭合性损伤休克发生率40%，开放性损伤休克发生率85%。 出血停止还可继发出血致休克。有患者停止出血一月后，因体力劳动再出血而被迫行肾切除。 临床表现 二 血尿 最常见表现，肾损伤血尿发生率：国外资料是80—90%，国内资料是60%以上。 肾挫伤时可出现少量血尿，严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿。 但血尿与损伤程度并不一致，如肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、肾盂、输尿管断裂或血块堵塞等，可能只有轻微血尿或无血尿。

　　临床表现

　　四 、腰部淤斑及肿块 血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀,形成肿块,有明显触痛和肌强直。 临床表现

　　五 、感染发热 血肿、尿外渗易继发感染,甚至导致肾周肿或化脓性腹膜炎,伴有全身中毒症状。

　　急诊诊断处理思路 明确有无肾损伤 判断肾损伤程度 了解对侧肾脏情况 明确有无合并伤 估计全身的伤情

　　保守治疗 绝大多数患者首选，闭合性损伤患者90%以上可以通过保守治疗获得治疗效果。 《指南》：保守治疗可以有效的降低肾切除率，且近期及远期并发症并没有明显升高。 保守治疗 (1)绝对卧床休息2至4周。建议留置导尿以便随时观察尿色变化。 (2)及时补充血容量和热量,维持水 、电解质平衡,保持足够尿量 (3)密切观察定时测量生命体征! 注意腰、腹部肿块范围有无增大。观察尿液颜色深浅的变化。 定期检测血红蛋白和血细胞比容。必要时重复CT检查。 (4)应用广谱抗生素以预防感染。 (5)使用止痛、镇静剂和止血药物。

　　肾损伤探查指征 一、严重血流动力学不稳定者，危机生命，是为绝对手术指征!

　　二、因其他原因剖腹探查时，有下列情况应探查肾脏

　　1、肾周血肿进行性增大

　　2、术前或术中造影发现肾不显影，或伴有其他异常

　　3、同时如果肾显影良好，且损伤分级明确，可暂缓行肾探查

　　三、Ⅴ级肾损伤推荐肾探查，Ⅳ级肾损伤探查应结合血流动力学情况

　　四、开放性肾损伤：多需要进行探查，保守治疗伴有较高的并发症发生率。

　　五、肾脏有其他异常、显影不良或疑有肿瘤，即使外伤较轻也推荐探查 必须告知患者：

　　保守治疗并不意味着一定没有手术可能! 保守治疗时出现： 1.抗休克后未见好转 2.血尿逐渐加重，血红蛋白继续下降 3.腰腹部增大，局部症状明显 4.疑有腹腔内脏器损伤

　　应立即手术探查…… 手术探查注意事项：

　　原则上选择经腹入路 术前需要做IVU或CTU者，明确对侧肾脏功能，必要时术中造影 切开后腹膜进入肾周筋膜前，宜先控制肾蒂 尽可能多的保留肾组织

　　介入治疗 适用于肾损伤合并出血但血流动力学稳定，由于其他损伤不适宜开腹探查或延迟性再出血。 对于孤立肾或对侧肾功能不良情况，可行选择性肾动脉栓塞。