结核病的诊断与治疗.ppt

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　　结核病的诊断与治疗

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　　结核病的病原学

　　结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病。 结核杆菌对外界抵抗力较强，在阴湿处能生存5个月以上。 阳光下暴晒2小时，70%酒精接触2分钟、煮沸1分钟即可杀灭。

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　　结核病可发生在人体除头发、指甲以外的任何部位，但最常见的为肺结核(约80%)，而发生在肺部以外各部位的结核病称为肺外结核。 常见的肺外结核有以下几种:淋巴结核、结核性脑膜炎、结核性腹膜炎、肠结核、肾结核、附睾结核、女性生殖器结核和骨关节结核等。 所有类型的结核病中，仅肺结核具有传染性，其它肺外结核则不 具传染性。

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　　结核病疫情

　　世界卫生组织(WHO)发布的2017年全球结核病报告指出; 全球结核病发病下降缓慢，2016年估算全球新发1040万例结核病患者(发病率为142/10万)，其中儿童结核病患者100万; 结核病是全球十大死因之一，170万人因该病死亡(包括40万艾滋病毒感染者)，25万名儿童死于结核病(包括艾滋病毒感染者)，超过95%的结核病死亡发生在低收入和中等收入国家; 结核病是艾滋病患者的头号杀手，2016年艾滋病毒引起的死亡中40%由结核病导致; 耐多药结核病仍然是公共卫生危机和卫生安全威胁，有60万利福平耐药新发病例，其中49万为耐多药结核病患者。 WHO估算，我国2016年结核病发病率为64/10万，新发结核病患者89.5万例，仅次于印度和印度尼西亚居全球第三位，患者数占全球的8.8%; 有5万人因结核病死亡; 同时，我国也是耐多药高负担和TB/HIV双重感染高负担国家之一，有7.3万的利福平耐药患者和1.1万的TB/HIV双重感染者。

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　　标题： 结核病分类

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　　标题： 结核病的诊断方法

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　　其他占位符： 诊断方法 流行病学史：有肺结核患者接触史 临床表现 症状 全身症状(结核中毒症状)：发热(午后低热多见)、盗汗、纳差、消瘦、乏力、体重减轻、女性月经失调或闭经、结核超敏感症候群(结节性红斑、疱疹性结膜/角膜炎等)。 局部症状：咳嗽、咳痰、咯血、喘鸣或呼吸困难、胸痛等。

　　肺结核可疑症状者： 咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺结核的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。 儿童可表现发育迟缓。 当合并肺外结核病时，可出现相应累及脏器的症状。

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　　其他占位符： 体征 早期肺部体征不明显。 大叶性干酪性肺炎--局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音。 空洞合并感染或合并支气管扩张--可闻及干或湿性啰音。 合并一侧肺不张--气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失;健侧胸廓饱满、肋间隙增宽、叩诊为过清音等。 结核性胸膜炎--早期患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，患侧叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。当积液吸收后，若有胸膜增厚、粘连，则气管向患侧移位，患侧胸廓可塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动受限，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱。 原发性肺结核可伴有浅表淋巴结肿大，血型播散性肺结核可伴肝脾肿大

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　　其他占位符： 细菌学检查 标本：痰液、支气管肺泡灌洗液、胸液、组织标本等。 方法：涂片： 分离培养 改良罗氏培养： 快速培养： 菌型鉴定：结核分枝杆菌复合群 药物敏感试验 分子生物学检查 聚合酶链反应( PCR)+ 探针检测 耐药基因检测(rpoB、katG、inhA) 临床意义：阳性—“金标准”

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　　其他占位符： 影像学检查 影像学检查方法 X线摄影(普通、CR、DR) 电子计算机体层扫描(CT) 磁共振成像(MRI) 核素(PET-CT、SPETCT) 超声

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　　其他占位符： 肺结核胸部X线表现特点 部位：多在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。 范围：病变可局限也可多肺段侵犯。 X线影像特点：①多形态表现(即同时呈现渗出、增 殖、纤维和干酪性病变);②伴有钙化;③易合并空洞; ④可伴有支气管播散灶;⑤可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。⑥呈球形病灶时(结核球) 直径多在3 cm 以内，周围可有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征。 变化：病变吸收慢(一个月以内变化较小) 。

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　　其他占位符： 胸部CT 扫描的补充性诊断价值 发现胸内隐匿部位病变，包括气管、支气管内的病变。 早期发现肺内粟粒阴影。 诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。 了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况，鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。 少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出。 囊肿与实体肿块的鉴别。

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　　其他占位符： 活动性肺结核的常见CT影像学特点 斑片状或片状阴影，边缘模糊 溶解或空洞阴影 支气管播散病灶 小叶间隔增厚和液体支气管征

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　　其他占位符： 原发性肺结核： 主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大，或单纯胸内淋巴结肿大。 血行播散性肺结核： 急性血行播散性肺结核表现为两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒阴影; 亚急性或慢性血行播散性肺结核的弥漫病灶，多分布于两肺的上中部，大小不一，密度不等，可有融合。

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　　其他占位符： 继发性肺结核 胸部影像表现多样。轻者主要表现为斑片、结节及索条影，或表现为结核瘤或孤立空洞;重者可表现为大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞形成和支气管播散等;反复迁延进展者可出现肺损毁，损毁肺组织体积缩小，其内多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张，或伴有多发钙化等，邻近肺门和纵隔结构牵拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘连，其他肺组织出现代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶等。 气管、支气管结核 主要表现为气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞，狭窄支气管远端肺组织可出现继发性不张或实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等。

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　　其他占位符： 结核性胸膜炎 分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。 干性胸膜炎为胸膜的早期炎性反应，通常无明显的影像表现; 渗出性胸膜炎主要表现为胸腔积液，且胸腔积液可表现为少量或中大量的游离积液，或存在于胸腔任何部位的局限积液，吸收缓慢者常合并胸膜增厚粘连，也可演变为胸膜结核瘤及脓胸等。

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　　其他占位符： 免疫学检查 细胞免疫学诊断 结核菌素皮肤试验(TST、PPD) 方法：在左前臂掌侧前1/3中央皮内注射5 IU PPD，以局部出现7 mm～8 mm大 小的圆形橘皮样皮丘为宜。 查验反应：皮试后72小时(48-96小时)查验反应。以皮肤硬结为准。 阴性反应(-)：硬结平均直径<5mm或无反映者; 阳性反应(+)：硬结平均直径≥5mm。 一般阳性：硬结平均直径≥5mm，<10mm; 中度阳性：硬结平均直径≥10mm，<15mm; 强阳性：硬结平均直径≥15mm或局部出现双圈、水泡、坏死及 淋巴管炎者。

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　　其他占位符： 结核感染判读标准： a) 一般情况下，在没有卡介苗接种和非结核分枝杆菌干扰时，PPD反应硬结≥5 mm应视为已受结核菌感染; b) 在卡介苗接种地区和或非结核分枝杆菌感染流行地区，以PPD反应≥10 mm为结核感染标准; c) 在卡介苗接种地区和或非结核分枝杆菌流行地区，对HIV阳性、接受免疫抑制剂>1个月，PPD反应≥5 mm为结核感染; d) 与涂片阳性肺结核有密切接触的5岁以下儿童，PPD反应≥5 mm为结核感染; e) PPD反应≥15 mm及以上或存在水泡、坏死、淋巴管炎等为结核感染强反应。

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　　其他占位符： 临床意义：判断结核分枝杆菌感染，辅助诊断结核病。 结核菌素皮肤试验假阴性反应： a) 变态反应前期：从结核分枝杆菌感染到产生反应约需一个多月，在反应前期，结核菌素试验无反应; b) 免疫系统受干扰：急性传染病，如百日咳、麻疹、白喉等，可使原有反应暂时受到抑制，呈阴性反应; c) 免疫功能低下：重症结核病、肿瘤、结节病、艾滋病等结素反应可降低或无反应，但随着病情好转，结核菌素试验可又呈阳性反应; d) 结核菌素试剂失效或试验方法错误，也可出现结核菌素试验阴性。

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　　其他占位符： γ-干扰素释放试验(IGRAs) 定义：是检测结核分枝杆菌(MTB)特异性抗原刺激T细胞产生的γ一干扰素，以判断是否存在MTB的感染。 原理：早期分泌抗原靶(ESAT-6)和培养滤过蛋白(CFP-10)是由MTB复合群RD-1区所编码的两种抗原。 MTB感染者体内特异性的效应T细胞在体外再次受到这两种抗原刺激时会释放γ-干扰素， IGRAs通过检测全血或分离自全血的单核细胞在MTB特异性抗原刺激下产生的γ-干扰素，判断受试者是否感染MTB。 主要方法：(1)酶联免疫吸附试验(ELISA)检测全血中致敏T细胞再次受到MTB特异性抗原刺激后释放的γ- 干扰素水平。(2)酶联免疫斑点技术(enzyme-linked immunospot assay，ELISPOT)测定在MTB特异性抗原刺激下，外周血单个核细胞中能够释放γ- 干扰素的效应T细胞数量。

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　　其他占位符： 临床意义 诊断结核分枝杆菌潜伏感染(LTBI) 结合临床判断结果的意义 诊断活动性结核病待专家共识或指南

　　中华医学会结核病学分会。Y-干扰素释放试验在中国应用的建议。中华结核和呼吸杂志，2014, 37(10)：744

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　　其他占位符： 体液免疫学检查—血清结核抗体 原理：结核分枝杆菌感染机体后，可分泌特异性蛋白，导致患者体液中(血清等)产生特异性抗体IgG、IgA、IgM。 临床意义：结核抗体阳性，提示结核分枝杆菌感染，是菌阴肺结核的辅助诊断依据之一。 限制：阴性见于结核分枝杆菌感染初期尚未形成IgG抗体、免疫功能低下者(如：老年、婴幼儿、HIV感染者、糖尿病、应用免疫抑制剂者等)等。

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　　其他占位符： 介入检查 概念：指在医学影像设备(血管造影机、腔镜、CT、B超等)的引导下将特殊的导管和器械插入器官或血管，进行疾病诊断的方法。 目的：观察病变、获取组织标本(活检)。 常用方法 气管镜：直接观察病变、获取各种标本(痰液、肺泡灌洗液、组织标本等)。 胸腔镜：直接观察病变、获取各种标本(胸腔积液、组织标本等)。 CT引导下肺穿刺：获取组织标本。 临床意义：诊断与鉴别诊断。合理选择适应证。

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　　其他占位符： 病理诊断 概念：是研究疾病发生的原因、发病机制、以及疾病过程中患病机体的形态结构、功能代谢改变与疾病的转归的方法。 方法 镜检：获取组织标本，固定染色，显微镜下组织学检查。 特殊染色：抗酸染色。 分子病理：PCR、耐药基因检测等。 结核病的病理特点 渗出：为浆液性或浆液纤维素性炎症。 增殖：表现为结核结节(结核性肉芽肿)，为结核病的特征性病变。结核结节由类上皮细胞、朗汉斯巨细胞、淋巴细胞和少量纤维母细胞构成。结核结节中央可发生干酪样坏死。 变质：肉眼观，干酪样坏死灶呈淡黄色，质地松脆，状似奶酪。镜下为红染无结构的颗粒状物质。 临床意义：结核病确诊的 “金标准” 之一。

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　　其他占位符： 临床表现 症状：结核中毒症状+呼吸系统症状 体征：呼吸系统体征 影像学 部位：上叶尖后段、下叶背段、后基底段 多种形态改变 空洞、播散病变等 短期内变化小 病原学 涂片抗酸染色阳性 结核分枝杆菌培养阳性 PCR阳性 免疫学：PPD中度阳性或强阳性、结核抗体阳性、IGRAs阳性 病理学： 肉芽肿病变、干酪性坏死、抗酸染色阳性

　　诊断依据

　　诊断原则 肺结核的诊断是以病原学(包括细菌学、分子生物学)检查为主，结合流行病史、临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析做出诊断。以病原学、病理学结果作为确诊依据。 儿童肺结核的诊断，除痰液病原学检查外，还要重视胃液病原学检查。

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　　其他占位符： 各型肺结核的诊断 原发性肺结核 概念 原发性肺结核为原发结核分枝杆菌感染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。多发于儿童。 诊断要点 结核病接触史 临床症状和体征：结核中毒症状、淋巴结压迫和刺激症状 细菌学检查：涂片或培养阳性。

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　　其他占位符： 影像学：肺内原发灶、淋巴管炎、胸内肿大淋巴结呈“哑铃像” 免疫学检查：PPD强阳性、结核抗体阳性。 鉴别诊断 疾病：肺部感染、肺癌、结节病、淋巴瘤等 鉴别诊断要点：临床表现、CT(增强)、辅助检查(血常规、血肿瘤标记物、ACE、末梢血细胞分类(异淋))、介入检查(气管镜、纵隔镜、穿刺活检)等。

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　　其他占位符： 继发性肺结核 定义 结核分枝杆菌初次感染机体后的潜伏病灶中的结核分枝杆菌重新活动或再次由外界感染结核分枝杆菌而发生的肺结核病。多发于成人。 诊断要点 结核病接触史 临床症状和体征 细菌学检查：涂片或培养阳性，PCR阳性。

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　　其他占位符： 影像学：阴影(云雾状、片状、斑片状、结节)、空洞、纤维化、钙化、支气管播散灶等。 免疫学检查：PPD强阳性、结核抗体阳性。 鉴别诊断 疾病：肺炎、肺癌、肺脓肿、非结核分枝杆菌病、其它(结节病等)。 鉴别要点：临床表现、CT(增强)、辅助检查(血常规、降钙素原、血G试验((1,3)-β-D-葡聚糖)、血GM试验(半乳甘聚糖)、痰病原学检查、血肿瘤标记物、痰癌细胞、菌型鉴定+DNA测序、ACE、介入检查(气管镜、穿刺活检)等。

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　　其他占位符： 血行播散性肺结核 定义 结核分枝杆菌一次或反复多次进入血循环所引起的的结核病。包括急性血行播散性肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散性肺结核。 诊断要点 结核病接触史 临床症状和体征：结核中毒症状、呼吸系统症状和体征 细菌学检查：痰涂片阳性，痰或血结核菌培养阳性，痰或血PCR阳性。

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　　其他占位符： 影像学：粟粒样阴影、“三均匀”;结节状阴影、“三不均匀”。 免疫学检查：结核抗体阳性、PPD强阳性。 脑脊液改变：部分人。 鉴别诊断 疾病：肺癌—细支气管肺泡癌、感染—真菌感染、结节病、风湿病、尘肺 鉴别诊断要点：粉尘接触史等、临床表现、CT(增强)、辅助检查(血常规、降钙素原、血G试验((1,3)-β-D-葡聚糖)、血GM试验(半乳甘聚糖)、痰病原学检查、血肿瘤标记物、痰癌细胞、菌型鉴定+DNA测序)、ACE、风湿免疫检查、介入检查(气管镜、穿刺活检)等。

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　　其他占位符： 结核性胸膜炎 概念：结核分枝杆菌感染胸膜所引起的结核病。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。 临床表现

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　　其他占位符： 诊断要点 临床表现：结核中毒症状、体征。 影像学、超声显示积液征等。 积液检查：渗出液、ADA>45mmol/L、结核抗体阳性、 PCR阳性、抗酸染色或培养阳性等 胸膜穿刺活检：结核性病理改变。 免疫学检查：PPD阳性、血结核抗体阳性、T-SPOT阳性等。 鉴别诊断 疾病：漏出液相关疾病、恶性肿瘤(淋巴瘤、肿瘤转移(癌性胸腔积液))、感染(肺炎旁积液、肺脓肿、寄生虫等)、结缔组织病、结节病等

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　　其他占位符： 鉴别诊断要点：临床表现、积液常规与生化、CT(增强)、胸腔积液的特殊检查(结核病相关、肿瘤相关、炎症相关等)、血液辅助检查(血常规、降钙素原、血G试验((1,3)-β-D-葡聚糖)、血GM试验(半乳甘聚糖)、血肿瘤标记物、ACE、风湿免疫检查等)、痰检(病原学检查、肿瘤学检查)、介入检查(胸腔镜、穿刺活检)等。 与癌性胸腔积液的鉴别诊断

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　　其他占位符： 疑似病例(凡符合下列条件之一者) (1)仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相相符的病变。(2)5岁以下儿童，有肺结核可疑症状或体征，同时伴有肺结核患者接触史或结核菌素试验中度阳性或强阳性或γ-干扰素释放试验阳性。 临床诊断病例：经鉴别诊断排除其他肺部疾病，同时符合下列条件之一者： 胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变， ①且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状; ②且结核菌素试验中度阳性或强阳性; ③且γ-干扰素释放试验阳性④且结核分枝杆菌抗体阳性;⑤ 且肺外组织病理检查证实为结核病变; 具备气管、支气管结核的影像学表现且支气管镜可观察到气管和支气管病变可诊断为气管、支气管结核。

　　结核病的分类诊断

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　　其他占位符： 确诊病例 (1)痰涂片阳性肺结核(凡符合下列3项之一者) ①2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性;②1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现;③1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群。 (2)仅分枝杆菌培养阳性肺结核(同时符合下列两项者) ①至少2份痰涂片阴性;②肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，且痰标本结核分枝杆菌培养阳性。 (3)分子生物学检查阳性肺结核：肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，且结核分枝杆菌核酸检测阳性; (4)肺组织病理学检查阳性肺结核：肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。

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　　其他占位符： (5)气管、支气管结核诊断：凡符合下列项目之一者： a) 支气管镜检查观察到气管和支气管病变，且气管、支气管病理学检查符合结核病组织病理改变; b) 支气管镜检查观察到气管和支气管病变，且气管、支气管分泌物病原学检查阳性。 (6)结核性胸膜炎诊断：凡符合下列项目之一者： a) 具备结核性胸膜炎的影像学表现及胸水或胸膜病理学检查符合结核病组织病理改变; b) 具备结核性胸膜炎的影像学表现及胸水病原学检查阳性。

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　　其他占位符： 病历记录格式 活动性结核 1. 肺结核 按肺结核类型、病变部位、细菌学检查结果、抗结核药物敏感性试验结果、治 疗史等顺序书写。 示例2：急性血行播散性肺结核，双肺，涂(阴)，培(未做)，初治。 示例3：继发性肺结核，左上肺，涂(阳)，培(阳)，耐多药(耐异烟肼、利福平、链霉素等)，复治。 2.肺外结核 按肺外结核病变部位、细菌学检查(注明标本)、抗结核药物敏感性试验结果 、治疗史等顺序书写。 示例4：右髋关节结核，关节液涂(阴)，培(未做)，初治。 示例5：结核性脑膜炎，脑脊液涂(阳)，培(阳)，敏感，初治。

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　　其他占位符： 结核分枝杆菌潜伏感染者 按诊断，检查方法及结果顺序书写。 结核菌纯蛋白衍生物(PPD)试验按照硬结实际测量值横径(mm)×直径( mm)记录，并记录水泡、双圈等表现。 γ-干扰素释放试验记录检测值。 示例1：结核分枝杆菌潜伏感染者，PPD试验5 mm×12 mm，水泡。 非活动性肺结核 按病变部位、影像学表现顺序书写。 示例6：非活动性肺结核，左上肺，钙化病灶(孤立性)。

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　　其他占位符： 一、治疗对象 凡被确诊为活动性肺结核的患者都是化疗的对象， 其中痰涂片阳性的肺结核患者是化疗的主要对象， 尤以新涂阳肺结核患者为重点。 二、治疗方式 肺结核患者以不住院化疗为主。 对少数危急、重症肺结核患者，伴有严重合并症或并发症的肺结核患者，以及抗结核药物过敏或有严重不良反应的患者，可采取住院治疗。 患者出院后应转至结防机构继续实施严格的治疗管理，直至疗程结束。

　　化学治疗

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　　三、治疗原则 早期：组织未破坏、血运障碍小、包膜未形 成, TB 菌代谢旺盛 足量：提高血液组织浓度 联合：预防耐药、一种耐药4%，二种耐药少见 规律：防止结核菌再度复发 全程：防复发

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　　四、抗结核药物的作用方式 杀菌药物 异烟肼：在治疗的头几天即可杀死90%的细菌，它对代谢活跃、持续生长的细菌最为有效。 利福平：可杀死异烟肼不能杀死的半休眠菌。 吡嗪酰胺：可杀死细胞内(如巨噬细胞内)酸性环境中的细菌。 2.抑菌药物 乙胺丁醇：可渗入分技杆菌体内干扰RNA的合成从而抑制细菌的繁殖，只对生长繁殖期的分枝杆菌有效。

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　　1.强化期(2个月) 结核菌被迅速杀死，病人大约在2周内变得无传染性，症 状改善。 绝大多数痰涂片阳性患者在 2个月内痰菌阴转。 在抗结核药物治疗早期,由于结核菌量较多，产生耐药的危 险性较高。应直接面视下化疗。 2.巩固期(4-6个月) 巩固期中使用药物较少，但时间较长。 可以消灭残留的结核菌，杀死顽固菌株,以防止复发。 此期结核菌量少，产生耐药危险性较低

　　五、化疗方案

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　　其他占位符： 3.初治活动性肺结核化疗方案 新涂阳和新涂阴肺结核患者:2HRZE/4HR 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇 每日1 次，共2 个月。 继续期：异烟肼、利福平每日1 次，共4 个月。 4.复治涂阳肺结核化疗方案:3HRZE/6HRE 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇 每日1 次，共3 个月。 继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日1 次， 共6 个月。 5.结核性胸膜炎推荐化疗方案:2HRZE/10HRE 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇 每日1 次，共2 个月。 继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日1 次， 共10 个月。

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　　结核病治疗的注意事项

　　服药前要进行肝肾功能、血常规等相关检查，检查结果正常才能服药。 服药期间要每个月复查肝肾功能和血常规。 服药要规律，不能无故断药、停药，坚持完成疗程。

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　　西城疾控中心结防所 联系电话：58360813/58360817 邮箱：xcjfs@163

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