医院感染防控.ppt

　　医 院 感 染 防控xx第四人民医院感染管理科 xxx

　　主 要 内 容

　　医院感染的发生、发展 预防和控制医院感染的重要性 医院感染的预防与控制 医院感染管理面临的挑战 医院感染管理现状、问题、对策

　　何谓医院感染?

　　医院感染(hospital-acquired infection, nosocomial infection)指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 《医院感染管理办法》

　　医院感染关注的人群

　　住院病人和医院工作人员(确定是在救治病人过程中发生的感染) 陪护人员、探视者、门诊病人、其他进入医院的人群(流动性大、难以判定感染来自医院)

　　医院感染的地点界定

　　是指发生在医院内： 入院时不存在、也不处于潜伏期，住院期间受到病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染，无论该感染在医院内出现症状、体征或是在出院后发生，均算为医院感染。

　　医院感染的时间界定

　　住院期间，包括在医院内感染、出院后不久发病的病人，但不包括在入院时已处于潜伏期、入院后发病的感染。 不同的感染性疾病潜伏期不同，短的数小时如食物中毒，长的可达数月，如丙肝。

　　说明：下列情况属于医院感染

　　1、无明显潜伏期的感染，入院后48小时发生的感染为医院感染;有明显潜伏期的感染，自入院起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 2、本次感染直接与上次住院有关。

　　下列情况属于医院感染

　　3、在原有感染的基础上出现其他部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在已感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。 4、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

　　下列情况属于医院感染

　　5、由于诊断措施激活的潜在性感染，如疮疹病毒、结核杆菌等的感染。 6、医务人员在医院工作期间获得的感染。

　　下列情况不属于医院感染

　　1、皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 2、由于创伤或非生物性因子剌激而产生的炎症表现。

　　下列情况不属于医院感染

　　3、新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓型体病、水痘等。 4、患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

　　医源性感染

　　指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。 是指病人的感染发生在任何开展诊疗活动的机构：如诊所、透析中心、门诊、家庭病床等。 由于获得感染的不确定性，更恰当地应该称为诊疗相关性感染。

　　特殊病原体的医院感染 指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。

　　一、医院感染发生、发展

　　明代李时珍《本草纲目》中有关消毒的记载。 19世纪中期出现的产褥热导致大批产妇死亡，医院曾因此被称为“死亡场所”、“产妇死亡之门”。

　　一、医院感染发生、发展

　　1847年塞姆尔韦斯(Semmelweis)通过对产褥热的研究，发现产褥热发病率高的原因与医师的手污染有关，采用漂白粉水洗手后，产妇因产褥热而死亡的病死率由22%降到了3%;于1861年发表了“产褥热的病原学观点和预防”而成为医院感染研究的先驱。

　　医院感染发生、发展

　　Nightingale通过改善卫生条件，采取对感染患者进行隔离、病房通风、带手套等措施，仅用了4个月的时间，使伤病员的死亡率从42%下降到2.2%。

　　医院感染发生、发展

　　1867年英国外科医生李斯特(Lister)提出感染是在人与人之间通过手、医疗器械、敷料进行传播，最早提出了消毒的观点，发现用石炭酸溶液消毒医师的双手，使截肢手术病死率从45.7%降到15%。 法国微生物学家巴斯德在显微镜下发现了细菌，并采取加热方法来减少细菌的数量，从而减少感染。

　　医院感染发生、发展

　　随着青霉素的发现、使用，开始了耐药菌株与新的抗生素之间的竞赛，在此期间，医院感染的性质发生了显著变化。 20世纪50年代在欧美首先发现的MRSA感染，这种感染很快席卷了全球，形成世界范围的流行。

　　医院感染是住院病人最常见的致死性感染

　　医院感染发病率约5%，近年来没有明显变化; 下呼吸道感染最常见的医院感染，约占30%; ICU中呼吸机相关肺炎约为美国的5倍; 医院内血流感染(BSI)漏报严重 ……

　　医院感染与医疗安全的密切联系

　　在美国，医源性感染已成为第四位死因(Wentzel,1993)，导致每年88000病人死亡(MMWR，2000); 据全球55所医院现患率调查，平均8.7%的住院病人发生感染(WHO，2002); 据2001年对我国193所医院的现患率调查，大多数医院的医院感染现患率在4%-8%;

　　医院感染与医院效率的密切关系 延长病人住院时间 外科伤口感染的病人住院日延长8.2天， 产科手术延长3天， 普通外科手术延长9.9天， 整形外科手术延长19.8天。 (WHO，2002)

　　延长病人住院时间

　　泌尿系统感染延长1-4天， 外科手术感染延长7-8天， 医源性肺炎延长7-30天(Jarvis,2000)

　　手术部位感染 surgical site infection---SSI

　　SSI 指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染. ★ SSI 的概念比切口感染宽，但比术后感染窄 ★ SSI 约占全部医院感染的15% ★ SSI 约占外科病人医院感染的35%?40%

　　增加医疗费用 美国每年因医院感染增加46亿美元医疗费用(Javis,2000); 国内据中山医大附一院、湖南医大附属湘雅医院及福建省人民医院的病例对照研究结果表明，平均每例医院感染病人增加医疗费用2400-3200元，延长住院时间15-18天。

　　SSI延长住院时间、增加住院费用的情况

　　作者 报告时间 增加住院时间(d) 增加费用 Cruse 1980 10 $ 2000 Martone 1992 7.2 $ 3152 杨 武 1998 17.82 ￥ 3232 刘一新 2002 10 ￥ 3368 黎沾良 2003 15 ￥ 1176*

　　国内医院感染重大事件警示

　　90年10月四川省某附属医院婴儿室发生鼠伤寒沙门氏暴发，发病7例，死亡2例。 经调查为该院的见习医生是该菌传染源，一块用来为给婴儿腹股沟肛门等处擦油的纱布片多人共用是此次暴发的传播媒介。

　　国内医院感染重大事件警示

　　90年12月上海第二医科大学附属新华医院产婴室发生葡萄球菌感染暴发流行，历时17天共51人发病，罹患率高达41.7%。患儿以皮肤脓疮为主要表现，有并发皮下坏疽、败血症、肺炎和气胸。脓包液培养出葡萄球菌。查产婴室工作人员手有4人金葡菌阳性，床垫、布衣、冰箱面、电话机、沐浴架及沐浴室墙面等物体环境表面金葡菌阳性，且69.7%物体环境表面细菌数超标，工作人员手和环境污染严重，考虑本次暴发流行的传播途径为手接触传播。

　　国内医院感染重大事件警示

　　92年9月云南省昆明市延安医院妇产科产婴室发生新生儿志贺氏痢疾杆菌C群13型暴发感染，发病23例，感染率10.74%，死亡10例，死亡率43.47%。经检测发现1名产妇肛拭培养出鲍氏志贺氏菌属C群13型和5名婴儿肛拭和咽拭中找到相同致病菌。

　　国内医院感染重大事件警示

　　92年10月北京某妇产医院发生新生儿柯萨奇病毒B3感染暴发流行，发病35例，表现以上呼吸道感染、心肌损害为主，死亡2例，尸检证实为急性弥漫性非化脓性心肌炎; 部分病例经病毒分离和PCR检验确定病原体为柯萨奇病毒B3。

　　国内医院感染重大事件警示

　　93年3-4月安徽省黄山市某医院妇产科婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒的暴发流行，发病14例，死亡10例。病死率71.4%。

　　国内医院感染重大事件警示

　　97年1-3月温州医学院附属第一医院ICU和脑外科发生9例铜绿假单胞菌下呼吸道感染暴发。当时ICU收治11例患者，第一例1月确诊为铜绿假单胞菌下呼吸道感染，随后又发生了5例感染，其中一例为气管切开感染未愈转入脑外科，在其后第8-11天在脑外科相邻的两个病室发生3例感染。

　　原因调查

　　9例患者均为气管切开，使用呼吸机，其中3例曾用过雾化吸入。螺纹管采用先浸泡后晾干再熏蒸的消毒方法。但发现浸泡桶太小，未能完全浸没，也未晾干，使用呼吸机患者多，螺旋管来不及消毒，用自来水一冲即给另一个患者急用。那例从ICU转入脑外科的病人咳嗽强烈，有多量痰从气管套内喷射到对面墙壁，造成环境污染。 对ICU和脑外科做标本监测43件，检出铜绿假单胞菌25株，血清学鉴定为同源菌。

　　国内医院感染重大事件 1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23人死亡; 1992年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26人感染，10人死亡; 1993年，某市妇儿医院44名新生儿柯萨奇B型病毒感染，15人死亡。

　　卫生部通报的严重医院感染事件

　　1998年4至5月，深圳市妇儿医院发生166名产妇手术切口的以龟型分支杆菌为主混合感染，原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配置错误未达到灭菌效果。戊二醛灭菌浓度应为2%，浸泡4小时。该院制剂员将新购进的未标明有效浓度的戊二醛(实际测得浓度为1%)当作浓度为20%稀释了200倍(0.005%)供给相关科室使用长达半年之久未发现。

　　166名事故受害者其中46名未能与妇儿医院达成赔偿协议，向法院起诉索赔金额人民币2681万元。

　　2008-10-9  卫生部通报西安交通大学医学院第一附属医院发生严重医院感染事件

　　8月28日至9月16日期间，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科收治的94名新生儿患者中，9名新生儿自9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。

　　23日晚  卫生部派医政司副司长周军带队，带领儿科、疾控、医院感染控制专家和陕西省卫生厅厅长刘少明亲自带队，陕西省儿科、病理、疾控等方面专家组建联合调查组对事件发生的原因进行全面调查

　　调查中发现该院存在以下问题：

　　一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。该院对《医院感染管理办法》及有关医院管理的规定执行不力，医院管理工作松懈，在医疗安全保障方面存在纰漏;医院感染管理的规章制度不健全，没有全面落实诊疗技术规范和医院感染管理的工作制度;部分医务人员工作责任心不强，思想麻痹。

　　二是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。该院对预防和控制医院感染工作不重视，未按照《医院感染管理办法》的规定建立医院感染管理责任制，尚未建立独立的医院感染管理部门并履行相应的职责。该院的感染控制工作隶属于医务部，削弱了医院感染管理的力度，加之医院感染管理人员配置不足，难以高质量完成预防和控制医院感染的各项管理、业务工作，难以保证对医院感染的重点部门和环节实施监督检测、检查和指导。

　　三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。该院没有按照《医院感染管理办法》的规定建立有效的医院感染监测制度，不能及时发现医院感染病例和医院感染暴发，更没有分析感染源、感染途径，无法采取有效的处理和控制措施。医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，存在瞒报重大医院感染事件的事实。

　　四是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。发生严重医院感染事件的新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷。新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉;对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法;医务人员没有规范地进行手卫生;用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。

　　据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。

　　2009年

　　2008.12—2009.1 山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院：血液透析47人感染丙肝20人。 2009.3 天津市蓟县妇幼保健院6名新生儿感染发生败血症，5名死亡。

　　这些恶性医院感染暴发事件，危害严重，影响恶劣，教训深刻

　　——追求规模发展，忽视内部管理 ——有章不循，疏于管理 ——虽是个别医院发生，但具有一定普遍性

　　各级卫生行政部门和各级各类医疗机构必须从这些事件中汲取教训，引以为戒，采取有效措施，进行全面的检查和整改。

　　医院感染事件猛于虎!

　　医院感染的发生将直接影响医疗效果、影响医院的声誉与经济效益、影响医院内部保障系统正常运行，给社会安定和卫生资源带来巨大的影响和损失。

　　医院感染是病人医疗安全的严重威胁 医院感染是现代医疗机构的重要公共卫生问题

　　以史为鉴，以事为鉴。

　　进一步提高我们的医院感染防控意识，积极主动做好医院感染防控工作，防患于未然，为患者提供高品质的安全的诊疗服务!

　　“医院提供的医疗服务必须是安全的”  ---卫生部马晓伟副部长

　　WHO和世界患者安全联盟2005-2006年提出的首个患者安全挑战：

　　清洁卫生更安全

　　医院环境是医院感染的主要来源

　　感染源可能存在于空气、物体表面、医疗设备和医院内其他物品上。

　　术语 定义

　　感染源 source of infection：病原体自然生存、繁殖并排出的宿主或场所。 传播途径 modes of trasmissiom：病原体从感染源传播到易感者的途径。 易感人群 susceptibie hosts：对某种疾病或传染病缺乏免疫力的人群。

　　2002-2003 SARS 促使我国进一步重视医院感染管理工作

　　《卫生部办公厅关于进一步做好医院非典型肺炎诊疗工作中防止交叉感染工作的紧急通知》(卫机发22号) 《卫生部办公厅关于印发传染性非典型肺炎医院感染控制指导原则(试行)的通知》(卫发电[2003]43号) 《卫生部办公厅关于印发传染性非典型肺炎诊疗工作中医务人员防护指南(试行)的通知》(卫发电[2003]79号)

　　创建等级医院、医院管理年活动和医疗质量万里行活动评价标准等都对医院感染管理工作都有相应要求

　　中华人民共和国卫生部令第48号

　　《医院感染管理办法》已于2006年6月15日经卫生部部务会议讨论通过，现予以发布，自2006年9月1日起施行。? ??????????????????????? 部长? 高强 ??????????????????????????? 二○○六年七月六日

　　七章三十九条

　　第一章 总则 第二章 组织管理 第三章 预防与控制 第四章 人员培训 第五章 监督管理 第六章 罚则 第七章 附则

　　中华人民共和国卫生行业标准

　　WS310.1-2009 医院消毒供应中心 第一部分：管理规范 WS310.2-2009 医院消毒供应中心 第二部分：清洗消毒及灭菌操作技术规范 WS310.3-2009 医院消毒供应中心 第三部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准

　　中华人民共和国卫生行业标准

　　WS/T 311-2009 医院隔离技术标准 WS/T 312-2009 医院感染监测规范 WS/T 313-2009 医务人员手卫生规范

　　建立全国和省市医院感染监测网，医院感染监测成为常规; 建立医院感染管理组织：学会、委员会、科室、质控中心; 重视医院感染法规建设和规范化管理：办法、规范、标准; 医院感染已经成为医院质量管理、评审的重要项目;

　　医务人员普遍接受培训并认识到医院感染危害的严重性; 医院消毒与环境微生物监测空前重视; 医院感染管理工作内容越来越丰富：耐药与抗菌药物、职业安全和生物安全、锐器损伤、医疗废物、一次性医疗物品; 医院感染科研题目与论文数量显著增加

　　卫生部承诺五项行动预防和控制医院感染

　　1. 重视预防和控制医院感染的各项工作; 2. 在国家层面开展有利于感染控制的各项活动; 3. 不断完善并实施预防和控制医院感染的技术性标准，促进医院感染管理的科学化、规范化;

　　卫生部承诺五项行动预防和控制医院感染

　　4. 坚持预防为主。在世界卫生组织的战略框架下，广泛推行行之有效的医院感染预防措施，在加强医务人员手卫生、血液安全、注射和免疫安全、诊疗和护理安全、环境卫生与安全等方面注重医院感染的预防工作; 5. 进一步加强国际交流与合作。与世界卫生组织和世界各国共同协作，分享医院感染防控的成功经验和技术。

　　外源性感染(exogenous infections)也称交叉感染，指病原体来源于病人体外，如：其他病人、病原携带者、污染的医疗器械、血液制品、病房用物、医院环境等。

　　内源性感染(endogenous infections)的病原体来自病人体内或者体表的正常菌群或者条件致病菌。如：人体的肠道、口腔、呼吸道、皮肤等部位常常成为内源性感染微生物“贮藏库”。

　　暂居菌 (transient flora)： 也称污染菌或过客菌丛，寄居在皮肤表层，常规洗手很容易被清除的微生物。接触病人或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播。

　　常居菌(resident flora)： 也称固有性细菌，能从大部分人的皮肤上分离出来的微生物。这种微生物是皮肤上持久的固有的寄居者，不易被机械的摩擦清除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。

　　定植—指从患者身上分离出细菌，但无感染的临床症状。 感染—指有感染相关的临床表现和实验室指标。

　　细菌定植的部位： 呼吸道、皮肤、消化道监测手段： 咽拭子或呼吸道分沁物、耳拭子、脐或伤口分沁物、胃液、直肠拭子、各种导管等

　　70Kg体重人全身寄居各种微生物1271g

　　眼 1g 鼻 10g 口腔 20g 上呼吸道 20g 皮肤粘膜 200g 肠道 1000g 阴道 20g

　　定植是发生感染的前提条件

　　据国外资料： 定植MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)者发展为感染的风险是11-38%， VRE(耐万古霉素肠球菌)25%， 产ESBLs(超广谱β-内酰胺酶)革兰氏阴性杆菌25%。

　　细菌定植与周围环境的相关性

　　医务人员：手及指甲、手表、戒指、手镯(链)、呼吸道、衣物等 仪器设备：呼吸机管路、温湿化器、雾化吸入器、暖箱水槽、监护仪导线、水龙头、肥皂、洗手池、门把手、玩具、奶瓶、表格等

　　器械和操作过程是医院感染最主要的相关因素

　　与器械相关的感染： 血流感染 尿路感染 呼吸机相关肺炎 与操作相关感染： 手术切口感染

　　预防与控制措施

　　控制感染的环境危险因素 建筑布局应流程合理、分区明确、通风良好。 医院环境卫生(特别是物体表面) 水(饮用水、医疗用水、污水处理系统) 食物 医疗废物管理

　　控制感染经诊疗护理器具的传播 减少侵入性操作 确保诊疗护理器具的消毒、灭菌 控制感染经医务人员诊疗活动的传播 实施标准预防 在标准预防的基础上，实施针对不同传播途径的额外预防 规范与各种感染相关的诊疗操作 合理使用抗菌药物和免疫抑制类药物

　　预防与控制

　　《医院感染管理办法》第十一条 医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防与控制工作。

　　预防与控制

　　《医院感染管理办法》第十二条 医疗机构应当按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求： (一)进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平; (二)接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平;

　　医用卫生用品标准

　　进入人体无菌组织，器官或接触破损皮肤，粘膜的医疗用品，必须无菌。

　　接触粘膜的医疗用品：细菌菌落总数应≤20cfu/g(菌落数形成单位)或100cm2，不得捡出致病性微生物。接触皮肤的医疗用品：细菌菌落总数应≤200cfu/g或100cm2，不得捡出病原菌。使用中消毒剂：细菌菌落总数应≤200cfm/ml不得捡出致病菌。无菌器械保存液: 必须灭菌。

　　诊疗器材和物品的分类

　　按照被污染后对人体所造成的危害程度分三类： (1)高危器材：指直接进入人体无菌组织、器官或与破损的皮肤、粘膜密切接触的器材和物品。 (2)中危器材：指仅与粘膜接触而不进入人体无菌组织、器官的器材和物品。 (3)低危器材：指直接或间接地与健康无损的皮肤接触，虽有微生物污染，但一般情况下无害，当受到致病菌大量污染时才造成危害的物品。

　　低度危险性物品

　　这类物品和器材仅直接或间接地和健康无损的皮肤相接触，包括生活卫生用品和病人、医护人员生活和工作环境中的物品。例如：毛巾、面盆、痰盂(杯)、餐具、茶具、地面、墙面、桌面、便器、床面、被褥、一般诊断用品(听诊器、血压计袖带等)等。

　　消毒与灭菌前

　　☆ 清洁非常重要!

　　灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。

　　灭菌方法：压力蒸汽干热环氧乙烷气体

　　消 毒

　　指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。

　　消毒的物理方法有：

　　热力灭菌、 电离辐射灭菌、 紫外线消毒、 微波消毒等。

　　化学消毒根据不同情况可选化学消毒剂

　　按其杀灭微生物的效能来分为： 高效消毒、 中效消毒、 低效消毒 三种：

　　高效消毒剂：能杀灭包括细菌芽胞和真菌孢子在内的各种微生物;也称为灭菌剂，如含氯含碘消毒剂、醛类、烷基化气体类、过氧化物类。 中效消毒剂：可杀灭细菌芽胸以外的各种微生物;如醇类、酚类、超声波清洗消毒。 低效消毒剂：只能杀灭一般细菌繁殖体、部分真菌和亲脂性病毒，不能杀灭结核杆菌病毒;如季胺盐类、洗必泰等。

　　“消 毒 剂”

　　能杀灭细菌繁殖体、部分真菌和病毒;不能杀灭细菌芽抱的药物。

　　目前我院常用消毒剂是：

　　健之素泡腾片(500mg/片); 配制方法：1升水加1～2片，浓度：含有效氯浓度为500mg～1000mg/L。

　　预防与控制

　　(三)各种用于注射、穿剌、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

　　预防与控制

　　《医院感染管理办法》第十三条 医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。

　　预防与控制

　　《医院感染管理办法》第十四条 医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。

　　控制重点环节

　　控制传染源--对传染病患者、病原携带者进行隔离治疗，严格探视制度、原则上不设陪护。

　　控制重点环节

　　标准预防和隔离措施可以有效切断传播途径，是预防传染病在医院内传播的有效策略。

　　常见传播方式

　　接触传播 飞沫传播 空气传播 虫媒传播

　　医疗器具的污染与医务人员手的关系

　　标准预防(standard precaution)

　　针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。

　　标准预防(standard precaution)

　　标准预防基于患者的血液、体液、分沁物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。

　　标准预防内涵

　　1、将所有患者血液、体液、分沁物、排泄物恐视为有传染性，需要进行隔离，既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播;

　　标准预防内涵

　　2、强调双向防护，既要预防疾病从患者传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传给患者。

　　标准预防内涵

　　3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离、微粒隔离。

　　标准预防的主要内容

　　1、是使用各种防护用品(包括工作服、工作帽、口罩、手套、防护眼镜、防溅屏、防水围裙等)。 2、是正确地进行洗手和手消毒。 3、是小心使用医疗锐器，预防锐利器具的损伤。 4、正确处理医疗废物。 5、注意环境控制，对环境进行日常清洁和卫生处理。

　　标准预防措施包括： 医务人员进行每一次可能导致污染物的接触时都必须带手套; 衣服或面部可能污染时应当穿隔离衣、带口罩和眼罩; 接触感染物品后、脱手套后立即洗手; 锐器的正确处理; 被感染性物质污染后的医疗器具的正确处理。

　　手部皮肤破损与NI

　　手部、前臂皮肤应当完好，没有破损，皮肤的破损使细菌更容易种植到各层皮肤，其完整性的破坏增加了病人和医护人员的感染机率。

　　手卫生 (hand hygiene):  为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

　　洗手(handwashing)： 指用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

　　洗手指征

　　1. 接触病人前后，特别是在接触患者有破损的皮肤、粘膜、血液、体液、分泌物、排泄物或伤口敷料后; 2. 进行无菌技术操作前后; 3. 进入和离开病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门; 4. 戴口罩和处理清洁或无菌物品之前;

　　洗手指征

　　(5)穿脱隔离衣前后，摘手套后。 (6)接触不同患者之间或者从患者身体 的污染部位移动到清洁部位时。 (7)处理污染物品后。

　　洗手的操作步骤

　　1. 取下手上的饰物及手表，打开水龙头，弄湿双手; 2. 接取抗菌洗手液3～5ml(或肥皂)于手心; 3. 采用“6步法”洗手，每步至少充分搓擦10次(15秒钟)以上; 4. 流动水冲洗干净双手; 5. 用擦手纸擦干双手; 6. 护肤。

　　六步法洗手的具体操作步骤

　　1. 掌心相对，手指并拢，相互搓擦; 2. 手心对手背沿指缝相互搓擦，交换进行; 3. 掌心相对，双手交叉沿指缝相互搓擦; 4. 弯曲各指关节在另一手掌心旋转搓擦，交换进行; 5. 一手握另一大拇指旋转搓擦，交换进行; 6. 将五个手指尖并拢在另一掌心旋转搓擦，交换进行。

　　标准洗手方法

　　标准洗手方法

　　标准洗手方法

　　注意事项

　　注意清洗指甲、指尖、指甲缝和指关节等部位。 彻底清洗戴戒指等饰物的部位。 随时清洁水龙头开关。 干手方式，防止再次污染。 护手。 取液器的清洁;如果使用肥皂，皂合应具有滤水的功能，以保持肥皂的干燥。

　　洗手---是预防感染传播最经济、最有效的措施

　　卫生手消毒 (hand antisepsis)： 指用手消毒剂擦手的过程。

　　外科手消毒 (surgical hand antisepsis)： 指用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。

　　目的

　　清除指甲、手、前臂的污物和暂驻菌。 将常驻菌减少到最低程度。 抑制微生物的快速再生。

　　手消毒指征

　　1.进入和离开隔离病房; 2.穿脱隔离衣前后; 3.接触血液体液和被污染的物品后; 4.接触特殊感染病原体后。

　　手消毒的方法

　　1. 可用0.3—0.5%碘伏消毒液或快速手消毒剂(异丙醇类、洗必泰-醇、新洁尔灭-醇、75%酒精等消毒剂)揉搓作用1—3分钟。 2. 使用获得卫生部消毒产品卫生许可批件的手消毒剂，并按产品说明书使用。

　　手消毒剂 (hand antiseptic agent)：指用于手部皮肤以减少手部皮肤细菌包括暂居菌和部分常居菌数量的抗微生物物质，如乙醇、洗必泰、碘伏等。 速干手消毒剂(alcohol-based hand rub)：指含有乙醇和护肤成分，并应用于手部，以减少手部细菌的消毒剂。

　　速干手消毒剂的特点

　　速干手消毒剂作用快速、使用方便 可以节约工作时间、提高效益 具有出色的杀菌效果 加入了护肤成分 可以提高医护人员对洗手规范的依从性

　　应用指征

　　符合洗手指征，且医务人员的手未受到病人血液、体液等蛋白性物质可见污染时，可采用速干手消毒剂消毒双手，可节约医务人员的大量时间，方便临床。

　　使用方法

　　按照产品使用说明，取适量的速干手消毒剂于掌心，按照洗手的步骤，双手相互揉搓，揉搓时注意覆盖整个手部的皮肤，直至手部干燥，使整个双手达到消毒的目的。

　　手卫生的管理与要求

　　手消毒效果应达到如下相应要求： 卫生手消毒，监测的细菌数应≦10cfu/cm2。 外科手消毒，监测的细菌数应≦5cfu/cm2。 无致病菌生长。

　　如何正确使用手套?

　　戴手套的作用主要有三个： 预防疾病由患者传至医务人员; 预防疾病由医务人员传至患者; 预防医务人员将疾病由一个患者传给其他患者。

　　戴手套时应注意以下几点：

　　当接触或可能接触血液、体液或其他潜在传染性物质、黏膜和非完整皮肤时，应戴手套; 操作中应使用一次性手套，接触患者无菌部位时使用无菌手套，接触黏膜时或进行不需无菌手套的护理或诊断性操作时只需要戴一般性的检查手套; 要根据不同的手套材料和操作性质来选择适合自己手掌大小的手套;

　　戴手套时应注意以下几点：

　　戴着手套从同一个患者身上的污染部位移到清洁部位时要更换手套，接触污染部位后再接触清洁部位或周围环境前要更换手套; 护理患者后要脱下手套，护理不同的患者时要更换手套; 手套被撕裂或剌破后要立即更换;

　　戴手套时应注意以下几点：

　　⑦如果戴手套过程中出现过敏反应，应立即报告上级，并选用其他代用品; ⑧一次性手套不可清洗消毒后重复使用，因为使用清洁剂会改变手套的防水性，且会引起手套的老化; ⑨脱手套后应洗手或对手消毒; ⑩用过的手套应丢弃在指定的收集容器内。

　　额外预防

　　除标准预防措施外，某些病 人还应执行额外预防措施

　　什么叫隔离?

　　采用各种方法、技术，防止病原体从患者或携带者传播给他人的措施。 将处于传染期内的患者、可疑传染患者和病原携带者、免疫功能低下者、多耐药菌感染者同其他患者分开，或将感染者置于不能传染给他人的条件下，即称之为隔离(isolation)。 隔离的目的是切断感染链中的传播途径，保护易感者，最终控制和消灭感染源。

　　什么是飞沫?

　　由于咳嗽、打喷嚏或谈笑等从口腔、鼻腔喷出的很多微小飞沫称之为飞沫液滴，它含有呼吸道黏膜的分沁物及病原微生物，在空气中悬浮时间不长，很快降落在物体表面。

　　什么是飞沫核?

　　从感染源排出的飞沫，粒径较大的(>100μm)很快降落，较小的在其降落前表层水分便可以完全蒸发，形成一脱水蛋白质外壳，内含有病原体，称为飞沫核(>5μm)能造成近距离传播(1m);而<5μm小粒子在空气中能长时间浮游，随气流流动，能长距离造成空气传播。

　　尘埃大小在空气中停留时间的关系

　　国家医药管理局医用高分子质量检测中心测定： 一般病房在动态下，空气中0.5μm以上飘尘粒子在50ml空气中可达到8049个。而停留在空气中的呈雾状的小颗粒保留时刻为： 颗粒直径(μm) 停留时间(小时) 0.1 339 0.4 42 1.0 7.8

　　什么是气溶胶?

　　指沉降速度可以忽略的固体粒子、液体粒子或固体与液体粒子在气体介质中的悬浮体。通常将粒径在100μm以下的(0.002-30μm)、携带病原微生物的固体粒子或液滴称为微生物气溶胶。含细菌的粒径为0.3-35μm，含病毒的粒径为0.003-0.45μm,这两种颗粒均以群体形式存在。

　　世界卫生组织认为，空气中的浮游细菌浓度为700-1000 CFU/m3时，经空气感染的危险明显增加，当空气中的细菌浓度小于180 CFU/m3时，安全性明显增加。

　　医院环境的空气传播感染

　　(Gp:) 微生物气溶胶

　　(Gp:) 环境

　　(Gp:) 人群

　　(Gp:) 发生

　　(Gp:) 感染

　　(Gp:) 传播

　　微生物气溶胶

　　可吸入

　　微生物气溶胶

　　气溶胶

　　微生物气溶胶

　　粒径(?m)

　　0.01

　　100

　　10

　　1.0

　　呼吸系统沉积

　　30?m

　　10?m

　　5?m

　　2?m

　　进入鼻腔、口腔

　　进入胸腔

　　进入肺部

　　被呼出

　　空气传播 ：是病原微生物经由悬浮在空气中的微粒(≤5μm )在空气中播散而引起的传播。这种微粒在空气中悬浮较长时间，可随气流漂浮到较远处;通过这种方式传播的疾病有结核、水痘、麻疹等。

　　空气隔离：适宜通风的单间，可能时使用负压，关门， 房间每小时至少换气6次、从排气管排到外面; 工作人员在房间内戴高效口罩。 病人只能呆在病房 。

　　飞沫传播：带有病原微生物的飞沫核(>5μm)，在空气中短距离(1m内)移行到易感者口、鼻黏膜或眼结膜等部位而传播疾病。 如说话、打喷嚏、咳嗽及进行支气管镜检查等操作时患者产生带有微生物飞沫核( 如百日咳、流感、细菌性脑膜炎、白喉、呼吸道合胞病毒) 微粒隔离： 病人住单人病房; 医疗保健工作人员戴口罩; 限制病人活动，如果病人离开病房应戴外科 口罩。

　　如何正确地戴口罩?

　　口罩保护口和鼻黏膜。一般来说，口罩可阻挡颗粒及其他物质飞溅到面部。口罩必须盖住口和鼻，与面部吻合严密，这样一来吸入的空气首先通过口罩才能进入体内。口罩仅能提供有限的空气预防。

　　医务人物在以下情况应考虑戴口罩：

　　在进行抽吸、外科手术和口腔治疗等操作中可能发生休液或血液飞溅到口、鼻或眼睛黏膜时; 接触呼吸道、飞沫传播的传染病患者; 自己患呼吸道疾病如咳嗽或打喷嚏时。

　　当出现以下情况时必须更换口罩：

　　呼吸阻抗力明显增加，出现呼吸困难时; 口罩有破损或毁坏时; 口罩与面部无法密合或无法通过密合检验时; 口罩受污染(如有血液或其他污物时); 口罩曾使用于隔离病房或与患者有接触; 若为活性炭口罩，口罩内有异味时。

　　所有类型的口罩都能有效防止微生物吗?

　　不是! 不同类型的口罩，其防止微生物的效率不同。

　　⑴ N95口罩：防护效果最好，用来避免佩戴者被感染，但无法避免患者将病毒传染给他人。⑵ 外科医用口罩：虽然其避免感染的功效不及N95口罩，但可以避免患者将病毒传染给他人。标准的外科医用口罩分三层：外层有阻水层，可防止飞沫进入口罩里层;中层则有过滤层，可阻隔90%的直径5μm的颗粒;近口鼻的内层可以吸湿

　　⑶ 无纺布口罩：经过静电处理的无纺布不仅可以阻挡较大的粉尘颗粒，而且附着其表面的静电荷引力将细小的粉尘也吸附住，具有较高的阻尘效率，而滤料的硬度很薄，大大降低了使用者的呼吸阻力，舒适感很好。⑷ 棉纱口罩：此种口罩防病毒效率低，并且硬重、闷热、与面部密合性差。

　　什么是N95口罩?

　　“N95”是CDC下属的职业安全与健康研究所(NIOSH)制定的标准，不是特定的产品名称。“N”表示“不耐油”;“95”表示暴露在规定数量的专用试验粒子下，口罩内的粒子浓度要比口罩外粒子浓度低95%。其中95%这一数值不是平均值，而是最小值，所以实际产品的平均值大多设定在99%以上。只要符合N95标准，并且通过NIOSH审查的产品，就可以称为N95口罩。N95口罩的最大特点是可以预防由患者体液或血液飞溅引起的飞沫传染。 当暴露在可以通过飞沫或空气感染的环境中时应戴N95口罩。

　　注意事项：

　　严格按照产品的使用说明佩戴; 第一次佩戴时必须进行密合度检测，确保口罩与脸型吻合; 戴口罩只能降低患病的风险，并非完全隔离，必要的防护措施必须配合执行; 不能在氧气浓度<19.5%的缺氧环境中使用;

　　注意事项：

　　不能在有害物浓度达到立即威胁生命和健康浓度的环境中使用，不能在危害未知的环境中使用，不能在有害物质超过职业安全限10倍的环境中使用; 使用中若感觉头晕、恶心和其他不适，应立即离开危险区域，并寻求帮助; 当口罩破损、被污染或感觉呼吸阻止力明显增加时，应离开污染区域，更换新口罩。

　　医院感染病例登记报告　　第十七条　医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。

　　医院感染病例登记报告

　　医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。

　　医院感染暴发

　　指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 (短时间内：一般1-2周 )

　　其中同种同源指易感人群同时或先后暴露于同一感染来源(同种医疗护理操作，使用相同批号的一次性物品、同一批血液/输液制品，使用同一种消毒灭菌方法的物品、经同一医师或护士治疗的患者，同种微生物感染怀疑同一来源等)。

　　疑似医院感染暴发

　　指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例;或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

　　医院感染突发事件报告

　　医院发现以下情形时，应当于12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告： (一 )5 例以上疑似医院感染暴发; (二) 3 例以上医院感染暴发。

　　医院感染突发事件报告

　　医院发现以下情形时，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告： ⑴ 10 例以上的医院感染暴发; ⑵ 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染; ⑶ 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

　　医院感染病例登记报告 第二十条　医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

　　医疗废物管理条例 中华人民共和国国务院令 第380号 《医疗废物管理条例》已经2003年6月4日国务院第十次常务会议通过，现予公布，自公布之日起施行。 总理：温家宝 2003年6月16日

　　基本概念

　　医院废物 (Hospital waste) 泛指医院所有需要丢弃、不能再利用的废弃物，它包括生物性和非生物性的，也包括所有生活垃圾。

　　医疗废物

　　是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

　　医疗废物分类

　　感染性废物 病理性废物 损伤性废物 药物性废物 化学性废物

　　感染性废物

　　携带病原微生物具有引发感染性疾病传播的医疗废物。 被病人血液体液排泄物污染的物品如棉球、棉棒、引流条、纱布及其他敷料，一次性使用的医疗用品及一次性医疗器械，废弃的被服、病号服等。 医疗机构收治的隔离传染病病人与疑似传染病病人产生的废物和生活垃圾。 病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。 各种废弃的医学标本。污染的实验室废物等。 废弃的疫苗、血清、血液及血制品等。

　　根据卫生部和国家环境保护总局联合下发的《医疗废物分类目类》(卫医发[2003]287号)规定，使用后的一次性医疗器械，不论是否剪除针头，是否被病人体液、血液、排泄物污染，均属于医疗废物，均应作为医疗废物进行管理。

　　使用后的输液瓶不属于医疗废物。使用后的各种玻璃(一次性塑料)输液瓶(袋)，未被病人血液、体液、排泄物污染的，不属于医疗废物，不必按照医疗废物进行管理，但这类废物回收利用时不能用于原用途，用于其他用途时应符合不危害人体健康的原则。

　　病理性废物 —从人体切除的物质和医学实验动物的器官、尸体等

　　手术及其他诊疗过程中切除的人体组织、脏器、残肢、胚胎。 医学实验动物的组织、脏器、尸体。 病理室切片后剩余的人体组织、病理腊块

　　损伤性废物 —能够扎(刺)伤或者割伤人体的废弃的锐利器物(所有锐器视为感染性)

　　所有的针头、缝合针、头皮针、针灸针、一次性穿刺针等。 各类刀、锯如解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。 废弃的载玻片、玻璃试管、玻璃安培、破碎体温计的玻璃部分等。

　　药物性废物 —过期、淘汰、变质或者污染的药品。

　　废弃的一般药品，如抗感染药物、OTC类药物等。 废弃的或剩余的细胞毒药物和遗传毒性药物，如致癌性药物(硫唑嘌呤、氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、司莫司汀、三苯氧氨、硫替哌等。可疑致癌药物如顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等。免疫抑制剂。

　　化学性废物 —具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学药品。

　　医学影像水、实验室废弃的试剂、胶片冲洗液等，废弃的消毒剂如醛类(甲醛、戊二醛)消毒剂等

　　医疗废物处理原则(who)

　　分类收集 回收利用 减量化 无公害 分散与集中处理相结合

　　医院应建立严格的污物分类收集制度，所有废弃物都应丢弃或放入标有相应颜色的污物袋(桶)中，在装满3/4时有人负责封袋运送。

　　损伤性废物不应与其他废弃物混放，用后必须稳妥安全地置入损伤性废物容器中。高危区的医院污物建议使用双层污物袋，并及时密封。放射性废物应存放在适当的容器中防止扩散。

　　分散的污物袋要定期收集集中。污物袋应每日运出病房或科室，也可根据需要决定搬运时间，并运往指定的收集地点。不能移动未标明废弃物产生地及废弃物种类的污物袋(箱)，但应立即补充上新的同类的污物袋(箱)，以供使用。应防止污物袋(箱)的泄漏。

　　(Gp:) 医疗废物 种 类

　　(Gp:) 容器标记及颜色

　　(Gp:) 容器种类和要求

　　(Gp:) 感染性废物

　　(Gp:) 注明“感染性废物” 黄色

　　(Gp:) 防渗漏、可封闭的塑料袋或容器

　　(Gp:) 病理性废物

　　(Gp:) 注明“病理性废物” 黄色

　　(Gp:) 防渗漏、可封闭的塑料袋或容器

　　(Gp:) 损伤性废物

　　(Gp:) 注明“损伤性废物” 黄色

　　(Gp:) 不易刺破，防渗漏、可封闭的容器(锐器盒)

　　(Gp:) 药物性废物

　　(Gp:) 注明“药物性废物” 褐色

　　(Gp:) 塑料袋或容器

　　(Gp:) 化学性废物

　　(Gp:) 注明“化学性废物” 黄色

　　(Gp:) 容器

　　《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》

　　包装袋 利器盒 周转箱(桶)

　　医疗卫生机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒;达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。

　　四、医院感染管理面临的挑战

　　感 染 源

　　传统的传染病卷土重来80年代初美国纽约等大城市同时暴发麻疹流行; 1993年白喉席卷前苏联15个加盟共和国; 1994年鼠疫在印度苏拉特等大城市暴发流行; 1998年香港暴发禽流感; 全球性的结核病日趋严重。

　　新的传染病不断出现 1973年以来新发现的部分传染病

　　真菌感染增加 北京协和医院感染科病房 1980年至2000年真菌感染发生数量的变化

　　耐药菌株的增加 肺炎球菌、葡萄球菌、肠球菌、结核杆菌的许多菌株对曾经有效的药物产生耐药性;多重耐药菌如克雷伯菌和铜绿假单胞菌在许多医院流行(WHO，2002); 江苏省监测的MRSA、MRSE发生率已由1998年的72.7%和65.2%上升为77.5%和86.2%;VRE在1998年未发现，2001年达到5.8%。

　　多重耐药菌流行加剧医院感染恶果

　　铜绿几乎对全部抗菌药物敏感率低于80%界线值; 甲氧西林耐药金葡MRSA比例在全球“名列前茅”; 产ESBL的肺克和大肠高达30～50%;70%大肠杆菌对氟喹诺酮耐药; ICU经常出现全耐药鲍曼不动杆菌和铜绿; 部分县医院和内地城市耐药率之高出乎意料

　　卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知

　　卫办医发〔2008〕130号 二OO八年六月二十七日

　　一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理

　　二、建立和完善对多重耐药菌的监测

　　医疗机构应当加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。

　　三、预防和控制多重耐药菌的传播

　　1. 加强医务人员的手卫生。 2. 严格实施隔离措施。 3. 切实遵守无菌技术操作规程。 4. 加强医院环境卫生管理。

　　应对措施具体包括

　　1. 单间或床边隔离，分组护理; 2. 病室定时通风，物体表面及地面定时清洁消毒; 3. 根据标准预防的原则，严格执行按需防护; 4. 严格执行手卫生及手消毒，一患一洗手;

　　应对措施具体包括

　　5. 病人用后的器械或物品单独处理; 6. 避免锐器伤，医疗废物单独收集; 7. 患者治愈一周或转出后，解除隔离，并对病室进行终末消毒。

　　四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训

　　卫生部 国家中医药管理局 总后卫生部

　　关于施行《抗菌药物临床应用指导原则》的通知 卫医发〔2004〕285号 二○○四年八月十九日

　　抗菌药物临床应用的基本原则

　　抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面： (1)有无指征应用抗菌药物; (2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。

　　抗菌药物治疗性应用的基本原则

　　一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订

　　抗菌药物应用指征

　　根据患者的症状、体征及实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者; 由支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌及部分原虫等病原微生物所致的感染者; 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。

　　合理应用抗菌药物的宗旨

　　安全、有效。 核心是有效，条件是安全。

　　为达到这个宗旨每位医生应用抗菌药物前应认真思考以下问题：

　　1、致病菌对所选抗菌药物是否敏感? 2、给药途径是否恰当? 3、药物剂量是否合适? 4、给药次数是否合理? 5、药物能否到达感染部位? 6、药物在体内代谢及排泄对患者的影响? 7、药物的毒副不良反应。

　　合理应用抗菌药物应包括两方面

　　一、合理选择抗菌药物： 1、正确的诊断：肯定是细菌感染，掌握原发病的情况，了解患者的一般情况如肝肾功能等。 2、致病菌：菌种鉴定、药敏测定。 3、抗菌药物：抗菌谱及抗菌作用特点、临床药理特点、毒副不良反应等。

　　合理应用抗菌药物应包括两方面

　　二、合理给药：“是治疗成功的重要保证” 1、剂量与药敏及毒性的关系; 2、血药浓度与时间的关系; 3、给药途径对血药浓度的影响; 4、给药速度及浓度对血药浓度的影响; 5、连续给药及间歇给药的合理选择; 6、药物相互作用与环境因素的影响; 7、监测药物不良反应及其毒性。

　　病人的易感性 年龄——人口的老龄化 免疫力下降 原有的慢性疾病 诊断和治疗的方法

　　环境的变化

　　人口的不断增长和拥挤

　　职业伤害(暴露)问题

　　《医院感染管理办法》第十五条　医疗机构应当制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康。

　　预防为主

　　规范操作

　　职 业 防 护

　　基本原则 安全、有效、 方便、经济、科学、灵活 标准预防 按需配备，分级防护 人人受训，公众意识 使用安全产品 违规必纠

　　呼吸科的医务人员主要是做好空气隔离，工作区域保持空气流通，工作人员在病区内戴高效口罩。

　　医务人员艾滋病职业暴露的预防

　　一、医务人员预防艾滋病病毒感染的防护措施，要遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品、实验室检测血样、贴有生物危害标志的医疗垃圾等，均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。

　　医务人员艾滋病职业暴露的预防

　　(二)医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施： 1、凡进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理、样本采集和实验室操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

　　医务人员艾滋病职业暴露的预防

　　2、在诊疗、护理、实验室操作、样品的采集和运送过程、医疗垃圾处理中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜;有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

　　防护口罩、防护眼镜或面罩

　　医务人员艾滋病职业暴露的预防

　　3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作、样本采集、实验室操作、医疗垃圾处理时必须戴双层手套。

　　医务人员艾滋病职业暴露的预防

　　(三)医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

　　正确使用锐器盒

　　医务人员艾滋病职业暴露的预防

　　(四)使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

　　职业暴露后的处理

　　(一)处理原则： ● 及时处理暴露部位; ● 及时报告; ● 保密; ● 知情同意。

　　HIV职业暴露发生

　　局部紧急处理

　　报告

　　危险性评估

　　不愿意用药药药

　　愿意用药

　　HIV监测与随访 健康咨询 心理咨询

　　药物毒副作用监测

　　(二)处理程序

　　现场紧急处置

　　(一)用肥皂液和流动的清水清洗被污染的局部; (二)污染眼部等粘膜时，应用大量生理盐水反复对粘膜进行冲洗，且避免揉擦眼睛; (三)存在伤口时，应轻柔挤压伤处;尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动的清水冲洗伤口; (四)用75%的酒精或0.5%的碘伏对伤口局部进行消毒、包扎处理; (五)尽快脱掉隔离衣或被污染的衣物以防止感染物触及皮肤并防止进一步扩散.

　　暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定

　　艾滋病病毒职业暴露级别分为 三级。

　　一级暴露

　　(一)暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品; (二)暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。

　　二级暴露

　　(一)暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品; (二)暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长;或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。

　　三级暴露

　　(一)暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品; (二)暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。

　　暴露源的病毒载量水平

　　分为 ---三种类型： 轻度 重度 暴露源不明三种类型

　　轻度类型

　　经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性， 但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、 CD4计数正常者。

　　重度类型

　　经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性， 但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、 CD4计数低者。

　　暴露源不明型

　　不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者。

　　医疗卫生机构应当根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。

　　用药物及疗程

　　核 苷 类： AZT (齐多夫定) 3TC (拉米夫定) 非核苷类： EFT (依非韦伦) NVP (奈韦拉平) 蛋白酶抑制剂： IDV (佳息患) 克立芝 基本用药： AZT+3TC(双汰芝) 1# bid 28天 强化用药： 双汰芝 1# bid 28天 佳息患 400mg tid (或 克立芝 3# bid) 28天

　　五、我国医院感染管理现状、问题、对策

　　我国医院感染管理方面近20年来取得显著进展

　　建章立制

　　《医院评审标准》 《医院感染管理规范(试行)》2000 《医院感染诊断标准(试行)》 《消毒技术规范》2002 《医疗废物管理条例》2003 《医院感染管理办法》2006

　　建章立制

　　关于施行《抗菌药物临床应用指导原则》的通知 卫医发〔2004〕285号 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 卫办医发〔2008〕48号

　　建章立制

　　卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 卫办医发〔2008〕130号

　　科学研究 耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、耐青霉素肺炎杆菌(PRP)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、多重耐药的革兰氏阴性杆菌等病原菌的判断、耐药性监测和药物选择性研究; 内源性感染机理的研究、分子流行病学分子微生物学研究;等等。

　　工作展望 加强法制化、规范化管理，提高科学管理水平; 加强医院感染管理专职人员的能力建设，逐步实施岗位规范化培训制度 在医院评审标准中，加大医院感染管理评价指标 的权重 加强相关的课题研究和国际合作

　　欢迎批评指正 !