超促排卵前卵巢储备功能的评估.ppt

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　　超促排卵前卵巢储备功能的评估

　　卵巢储备功能

　　卵巢储备功能是指卵巢内存留卵泡的数量和质量，反映女性的生育能力。 卵巢产生卵子的能力减弱，卵母细胞质量下降，导致生育能力下降，称为卵巢 储备降低。 正确评价卵巢储备功能及卵巢对 COH治疗的反应性，可以指导选择促排卵方案 ，调整 Gn的起始剂量 ，筛选出卵巢反应不 良的患者 ，使患者避免不必要的经济损失和精神压力。

　　卵巢(ovary)

　　产生卵子及性激素的性腺，具有生殖和内分 泌功能。 扁椭圆形，灰白色，凹凸不平，4×3×1cm 卵巢门为卵巢血管与神经出入部。 结构： 表面生发上皮 — 卵巢白膜 — 皮质 (含数以万计的原始卵泡)— 髓质(富含血管、 神经、淋巴管及肌纤维，无卵泡)。

　　卵巢

　　外侧面

　　内侧面

　　上端(输卵管端)

　　下端(子宫端)

　　前缘(卵巢系膜缘)

　　后缘(独立缘)

　　固定卵巢的韧带：

　　卵巢悬韧带和卵巢固有韧带

　　卵巢系膜

　　卵巢门

　　卵巢固有韧带

　　卵巢悬韧带

　　卵巢储备功能的影响因素

　　一、 年龄 Fleming等研究了 365个常规的辅助生殖周期发现： 25~40 岁组获卵数随着年龄的增加而降 低 ，但除去获卵数最多的25~30岁组后，在剩下的 30~40岁女性中各组的获卵数与年龄无相关性。

　　卵巢储备功能的影响因素

　　二 、吸烟 有研究表明，吸烟妇女的不孕率为 21%，而不烟者为 14%，还有调查显示上述两者不孕的比率于 2。 有学者将卵泡移植到地鼠背部皮下，注射含有尼古丁的促性腺激素(Gn)刺激其生长，同时与对照组进行比较。结果发现移植 7 d后卵泡生长的抑制和尼古丁的剂量有依从性，并证实高剂量的尼古丁诱导颗粒细胞的凋亡 ，据此推断吸烟引起卵泡质量与数量降低而导致不孕的机制。

　　卵巢储备功能的影响因素

　　三、体质量指数(BMI) 近几年 BMI对女性生育力 (包括卵巢功能)的影响日益受到重视。Ku等分析 比较了 223个长方案促排的 ⅣF周期，基础激素无显著性差异的164例患者，发现 BMI较高者(≥24 kg/m2)比较低者(<24 kg/m2)获卵数减少，且应用 Gn支数增多。而 Fleming等则发现单纯分析 BMI时，其对卵巢储备 影响很小，只有对于多囊卵巢综合征(PCOS)患者， BMI过高时可以通过影响抗苗勒管激素(anti—Mul—r lerian hormone，AMH)而影响卵巢储备功能。

　　卵巢储备功能的被动性检测方法

　　一、基础内分泌激素检测 基础内分泌激素是衡量卵巢功能的重要指标。 一般检测基础 FSH(bFSH)、基础雌二醇(bE2)、基础黄体生成激素(bLH)等数值加以评估分析。

　　FSH-RH FSH 下丘脑 门静脉 脑垂体 卵巢 LH-RH LH FSH在整个月经周期中都发生， LH 在排卵前1~2日达高峰 刺激卵泡排卵 变成黄体 产生E、P 作用于子宫内膜， 发生周期变化。 使下丘脑兴奋，分泌性激素增多 正反馈 使下丘脑抑制，分泌性激素减少 负反馈 抑制下丘脑分泌FSH-RH 负反馈 大量E 兴奋下丘脑分泌LH-RH 正反馈 大量P 抑制下丘脑分泌LH-RH 负反馈

　　bFSH

　　FSH和雌激素共同作用产生卵泡液形 成卵泡腔，促进卵泡生长。bFSH过高，引起垂体对卵巢反应不良的适应性反应 ，通过下丘脑一垂体一卵巢轴(HPOA)的正反馈调节使促性腺激素释放激素 (GnRH)代偿性增高，进而增加 FSH水平。其反应了抑制素 B(INHB)和 E2的负反馈强度，也在一定程 度上反应卵巢储备功能。 Ashrafi等从 2 200个 IVF周期中随机抽出 220个周期 (长方案)分析，发现 bFSH>15 IU/L的获卵数和移植胚胎数均显著少于 FSH<15 IU/L的患者(P<0.05)，且周期取消率增大。

　　bE2

　　卵泡期血清 E2主要由生长卵泡产生，其水平随着卵泡的生长逐渐上升，故可以作为监测卵 泡生长发育的一个指标。 Smotrich等研究了 E2水平与 IVF结局的关系，发现当 bE2≥80 pg/mL，即使bFSH正常(≤15 IU/L)，仍出现较高的周期取消率 和较低的妊娠率 ，当 bE2≥100 pg/mL，周期取消率高达 33%，妊娠率为0。Kligman 等认为可能由于卵泡池储备下降，INH分泌减少，故黄体末期 FSH升 高导致了过早的卵泡募集，使 bE2升高，所以bE2升高在一定程度上反应了卵巢储备功能下降。

　　也有研究发现ⅣF周期取消率升高不仅在 bE2≥80 pg/mL 时出现，bE2<20 pg/mL时也较明显，认为对于可以 成功获得卵母细胞患者，基础 E2值并不影响 IVF妊娠率，其确切的机制有待于进一步研究。但无论如何，大部分学者都认为 bE2都确实会对卵巢功能产生不 同影响。

　　bFsH/bLH

　　研究指出 FSH/LH比值较高 者(>3.6)对促排卵反应较差，周期取消率增加，认为bFSH/bLH比值较 bFSH，bE2更能敏感反映卵巢储备功能。 Shrim等分析了 637例患者 1 545个周 期，发现 FSH/LH~>3组(41例，l11个周期)与<3组(596例，1 434个周期)相比较，bFSH前者大于后 者，而 bE2，获卵数 ，可移植数及妊娠率前者均显著小于后者(P<0.01)。 另一研究提出，bFSH，bLH，bE2 值正常的 110个患者超促排卵时卵巢反应性存在 差异，随年龄增加，bFSH/bLH比值增加，卵巢反应性 降低，获卵数减少，当bFSH/bLH>2.08时，周期取消率增加。因此认为，若患者 bFSH，bLH，bE2值正常,bFSH/bLH比值升高可视为卵巢功能减退的早期信 号。 上述资料在一定程度上说明了bFSH/bLH比值对于预测 COH效果的意义。

　　超声检查

　　窦卵泡(AFC)计数 窦卵泡是成熟卵泡的前体，在 B超影像上表现为直径<10 mm的卵泡，其数目能够很好地反应卵泡池中剩余的原始卵泡数。有学者指出，在 37岁以前窦卵泡计数平均每年以 4.8%的速度减少。近年来多项研究均提出对于基础 FSH正常的患者，AFC是一良好的预测卵巢反应性 及 IVF结局的指标. 在进行 COH前早卵泡期通过超声检测窦卵泡数能帮助预测卵巢储备功能。

　　始基卵泡

　　窦前卵泡

　　窦状卵泡

　　排卵前卵泡

　　排 卵

　　黄 体

　　白 体

　　超声检查

　　研究发现早卵泡期直径为 2一10 mm的卵泡数与卵子的回收、血基础雌激素水平、雌激素峰值正相关，而与患者年龄、第 3天血 FsH水平 、FSH/LH值 、GnRH用量、卵巢刺激所需天数负相关 ，其预测价值优于卵巢体积。 由于窦卵泡计数无论在低反应、正常反应和高反应妇女中均显示差异性，故不仅可以用于卵巢低反应的预测 ，还可预测卵巢反应过激 ，警惕卵泡过度刺激综合征(OHSS)的发生。 依据窦卵泡数量将<5个卵泡，5-15个卵泡，>15个卵泡，分别称为静止卵巢、正常卵巢和多囊卵巢，并据 此预测患者卵巢对 Gn的反应。

　　卵巢体积测定

　　近期研究认为卵巢体 积反映“卵巢年龄”在 FSH上升前即有改变，在 IVF 治疗中年龄和卵巢体积是卵母细胞获得数的独立预测因素，其灵敏度和特异度均为 75%。 有研究表明卵巢<3 cm 3的患者多需超剂量的刺激，且卵泡与卵细胞数 目仍明显少于体积正常者，周期取消率明显增加。 还有研究发现在同一个年龄组中，卵巢体积越大，窦卵数及获卵数越多。 Frattarelli等则提出应用卵巢最大平面的平均直径替代卵巢的体积的测量，在 ⅣF治疗周期中计算更方便有效，并以20 mm作为卵巢平均直径的界值，小于该值的患者 IVF治 疗结果欠佳。该方法对 IVF临床有一定的指导和预测意义.

　　早卵泡期卵巢基质血流观察

　　因始基卵泡没有单独的血供 ，需由基质血管传递营养物质和激素。据文献报道，基础状态下卵巢基质血管收缩期 血流速率峰值与随后的卵泡反应情况存在正相关，即卵巢基质血管收缩期血流速度峰值升高者卵巢 的灌注增加，因此在同等剂量的 Gn刺激下 ，就会有更多的激素被运送给颗粒一泡膜细胞复合体 ，促进更多的卵泡的发育。 在 IVF治疗周期前测量卵巢基质的血流灌注情况，可预测卵巢反应性及卵泡成熟度 ，有助于提高 IVF妊娠率。 研究发现除年龄因素外，当PSV≥10 cm/s时，成熟卵子的数 目和妊娠率都较高。 关于测量的最佳时机，Tan提出用 GnRHa后 2-3周，卵巢基质血流 PSV才是最重要的卵巢反应性的单一预报因子。

　　卵巢储备功能的诱发性检测方法

　　氯米芬刺激实验(CCCT)

　　CCCT是指在周期的第 3天测出基础的FSH，周期的第 5~9天服用 CC 100mg/d，于周期的第 10天再次测定 FSH值。 卵巢储备功能差的患者，第 3天FSH可能在正常范围，但第 10天 FSH水平会大幅上升，E2 轻度上升; FSH水平会轻度上升或维持原水平，E 2成倍上升。第 10天FSH≤10 U/L，E2 ≥ 200pg/mL，提示卵巢储备功能良好; FSH≥12 U/L，E 2轻度上升，提示卵巢储备功能下降。

　　GnRHa刺激实验 (GnRH agonist stimulation test，GAST)

　　GnRHa与垂体的 GnRH受体特异性的结合，刺激垂体急剧大量的释放 Gn，即Flare—up作用。几天之后垂体的 Gn耗竭，垂体对内源性 GnRH无反应 而形成去敏感状态，卵巢的活性受抑。利用 GnRHa 这种短 暂 的刺 激作用来 检测 卵巢储备 功能称为 GAST。 Ranieri对 238例 IVF治疗患者的GAST结果进行 回顾 性分析 ，62例 给药后 E 2前后 差值<180 pmol/L或 FSH>9.5 mIU/L者为反应异常，与对照组相比反应异常组的年龄及基础 FSH显著性偏高，募集卵子数及移植胚胎显著减少，刺激卵巢所需 Gn总剂量更高。 对于 35岁以上，有卵巢手术 病史及卵巢囊肿等的妇女可以进行这项试验，通过试验提早发现卵巢储备功能不佳，有利于指导 COH 过程的用药剂量及预测卵巢对超促排卵的反应性。

　　Gn刺激实验

　　Gn刺激实验包括 FSH刺激实验和 HMG刺激实验，原理与 GAST类似，是临床使用较久的卵巢功能检测实验。在ⅣF—ET治疗周期中，应用 FSH/HMG刺激卵巢，血 E2水平会增高，并与血 INH水平正相 关。如果血 E2水平升高达不到一定水平，则预示卵巢储备功能的下降，并且与IVF治疗的结果密切相关。 该实验对卵巢反应性 (诊断准确率为 77%)比 bFSH和 INH的预测价值大，尤其对于预测周期取消更有意义，

　　小 结

　　年龄、BMI、基础激素测定、超声检查等是比较经济、方便、实用的方法，患者也较易接受 ，具有临床应用 价值 。

　　较理想的卵巢储备功能临床实用指标

　　年龄： 25-30 岁 BMI ： <25 kg/m2 吸烟： 非吸烟者(主动或被动) bFSH<15IU/L bFSH/bLH<2 E2: 70-300pmol/L 超声：卵巢体积 3>cm3 或直径> 20mm 窦卵泡数：5-15

　　谢谢! TANK YOU!