痛风(Gout).ppt

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　　痛 风

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　　定义

　　痛风是一种单钠尿酸盐(MSU)沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少 所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴。

　　可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压、糖尿病、动脉硬化及 冠心病等

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　　美国成年人痛风患病率为3.76%

　　2012年英国人健康档案大数据显示患病率约为2.49%

　　中国痛风患病率约为2.49%，并呈逐年上升趋势

　　平均患者年龄为48.28岁(男性47.95岁，女性53.14岁)，逐步年轻化，男女比例为15:1 高尿酸血症是多种心血管危险因素及相关疾病(代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、 慢性肾病等)的独立危险因素。

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　　发病机制(pathogenesis)

　　尿酸代谢

　　? 来源：

　　? 外源性：食物中蛋白的核苷酸分解(20%) ? 内源性：嘌呤合成和核酸分解 (80%)

　　? 排泄：

　　? 肾脏：最主要，肾小管的再分泌 ? 肠道

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　　一、原发性痛风(Primary gout)

　　(一)尿酸排泄减少：

　　肾小球尿酸滤过减少、肾小管尿酸分泌减少或重吸收增 多、尿酸盐结晶在泌尿系统积沉。

　　尿酸排泄障碍：80%--90%。

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　　(二)尿酸生成增多： 限制嘌呤饮食5天后，每日尿酸>3.5mmol/L (600mg/dl)。 痛风：尿酸生成增多者<10%。

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　　嘌呤合成和代谢途 径及反馈调节机制

　　5-磷酸核糖+三磷酸腺苷

　　E3

　　E1：磷酸核糖焦磷

　　1-焦磷酸-5-磷酸核糖(PRPP)+谷氨酰胺

　　酸酰基移换酶;

　　E1

　　E2：次黄嘌呤-鸟 嘌呤磷酸核糖转移 酶;

　　(一)

　　(一)

　　1-氨基-5-磷酸核糖

　　甘氨酸

　　(一)

　　E3：PRPP

　　合成酶

　　核酸

　　核酸

　　;

　　甲酰基 E5 次黄嘌呤核苷酸 (IMP)

　　E4

　　E4：次黄嘌呤核苷 -5’-磷酸脱氢酶;

　　腺嘌呤核苷酸 (AMP)

　　鸟嘌呤核苷酸 (GMP)

　　黄嘌呤核苷酸 (XMP)

　　E5：腺苷酸代琥珀

　　酸合成酶;

　　鸟嘌呤核苷 鸟嘌呤

　　次黄嘌呤核苷

　　腺嘌呤核苷

　　PRPP

　　E6：黄嘌呤氧化酶

　　PRPP

　　PRPP

　　;

　　E6

　　E2

　　黄嘌呤

　　腺嘌呤

　　表示负反馈控制

　　E6

　　尿 酸

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　　尿酸增多的原因(与酶缺陷有关)：

　　1、PRPP合成酶活性增高，PRPP的量增多; 2、磷酸核糖焦磷酸酰胺移换酶浓度或活性增高; 3、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶部分缺乏; 4、黄嘌呤氧化酶活性增加。

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　　二、继发性痛风(secondary gout) 1、肾脏疾病;

　　2、肿瘤;

　　3、代谢性疾病; 4、药物等

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　　高尿酸血症不等于痛风

　　? 高尿酸血症的患者中只有5～12%会得痛风，其余者都没

　　有任何症状，因此尿酸过高并不等于痛风。

　　? 大多数的高尿酸血症可以持续终生不出现症状，但是血尿 酸水平越高、持续时间越长，发生痛风和尿路结石的机会 就多。

　　? 高尿酸血症是痛风的重要生化基础。

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　　研究证实：

　　(1)血尿酸≥ 600μmol/L (10mg/dL)时痛风的发生率为30.5%; (2)血尿酸<420 μmol/L( 7mg/dL)时痛风的发生率仅为0.6%;

　　(3)高尿酸血症的程度亦与痛风的发作年龄密切相关： 1)血尿酸< 420 μmol/L时痛风发作的平均年龄为55岁 2)血尿酸≥ 540μmol/L 时痛风发作的平均年龄为39岁

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　　血尿酸越低，痛风复发率越低

　　血尿酸<300μmol/L的患者痛风复发率低于10%， 血尿酸>540μmol/L的患者复发率将近80%，是<300μmol/L患者的8倍。

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　　临床表现

　　年龄：多见中、老年人

　　性别：男性占95%，女性多为更年期后 常有家族遗传史

　　常伴有代谢综合征的其他组份

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　　一、无症状期

　　二、急性关节炎期 三、痛风石及慢性关节炎期 四、肾病变

　　五、高尿酸血症与代谢综合征

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　　一、无症状期

　　? 仅有血尿酸增高，而无任何症状 ? 称无症状性高尿酸血症

　　? 可长达数年至数十年，甚至终生不发生痛风

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　　二、急性关节炎期典型表现：

　　1、常午夜起病;

　　2、关节疼痛

　　3、初次发作常呈自限性; 4、秋水仙碱可迅速缓解; 5、伴高尿酸血症;

　　6、关节液或皮下痛风石抽吸物有双折光的针形尿酸盐结晶。

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　　三、痛风石及慢性关节炎期

　　部位：软骨，关节滑膜，肌腱及多种软组织

　　外观：无痛性黄白色赘生物，破溃后白色粉状或糊状物排出， 难以愈合，很少继发感染

　　临床表现：持续性关节肿痛，压痛，关节畸形和功能障碍

　　痛风石形成与高尿酸血症程度以及持续时间密切相关。

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　　疗

　　四、肾病变

　　(一)痛风肾病： 尿浓缩功能下降; 肾小球滤过功能下降

　　(二)尿酸性尿路结石：

　　10% ~ 25%伴有尿酸结石，

　　无症状或有肾绞痛、血尿。

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　　特征性组织学： 肾髓质和锥体内白色针状物沉积，周围白细胞和巨

　　噬细胞浸润，呈慢性间质性炎症。 早期：表现为间歇性蛋白尿。 中期：持续蛋白尿，肾浓缩功能受损。 晚期：肾功能不全。

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　　五、高尿酸血症与代谢综合征

　　高血压

　　肥胖

　　动脉硬化

　　高尿酸血症及痛风

　　糖尿病

　　冠心病

　　糖脂代谢紊乱

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　　实验室及其他检查

　　(一)、血尿酸测定：

　　正常男性150~380μmol/L(2.4~6.4mg/dl)

　　控制目标： SUA<360umol/L

　　(对于有痛风发作的患者，SUA<300umol/L)

　　男性> 420μmol/L(7mg/dl)

　　干预 切点

　　女性>360μmol/L(6mg/dl)

　　应反复监测。

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　　诊断和鉴别诊断

　　中老年男性，常有家族史及代谢综合征表现。

　　诱因、典型关节炎发作、尿酸结石、肾绞痛发作。

　　实验室检查：1、血尿酸增高;2、尿酸盐结晶(关节滑囊液 ，痛风石);3、受累关节X线;4、秋水仙碱诊断性治疗迅 速显效;

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　　完整的痛风诊断

　　病因诊断：原发或继发

　　分期：急性期、间歇期、慢性期、慢性基础上急性加重 生化特征：尿酸生成增多、排泄障碍、混合型 并发症：痛风石、肾脏病变

　　合并症：代谢综合征及其组分、心脑血管疾病等

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　　长期控制目标： 每

　　痛风治疗路径

　　个月检测

　　有

　　生 活 指 导 + 降 尿 酸 治 疗

　　痛 风 症 状 /

　　高 尿 酸 血 症

　　，观察痛风或相

　　SUA>420μmol/L(男) SUA>360μmol/L(女)

　　有

　　体 征

　　痛风者 关伴发

　　SUA>540μmol/L

　　CV危 险因素 或CV 及代谢 性疾病

　　无 效

　　病的发 生

　　无

　　无

　　420(男) 360(女) SUA<540μmol/L

　　生活指 导3-6 个月

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　　痛风的治疗路径

　　痛风急性期治疗： 24小时内，服用非甾体类药物(NSAIDs)或COX-2抑制 剂或秋水仙碱或类固醇药物;急性期立即或症状缓解(≥2周)后开始降尿酸 治疗。

　　急性期治疗

　　痛风急性发作的预防：小剂量秋水仙碱或/和NSAIDs，连续使用6个月;无效 或不能耐受或有禁忌症改用小剂量强的松或强的松龙，连用6个月;同时，持 续降尿酸治疗。

　　痛 风 确 诊

　　否

　　尿酸排泄不良型：苯溴马隆

　　降尿酸治疗

　　SUA达标?

　　增加剂量或 调整药物至 SUA达标

　　尿酸合成过多型：别嘌呤醇 非布索坦

　　混合型：以上单用或联合使用

　　是

　　降尿酸药物治疗的指征 — 痛风急性期过后(已服 用降尿酸药物出现急性 发作者，无需停药); — 2期以上CKD;

　　痛风的长期治疗：当有持续性痛风症状和/或 体征(体检发现>1个痛风石)时，继续预防 痛风发作治疗，定期复查SUA(每3个月一 次);检测降尿酸药物副作用

　　—既往尿路结石病史

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　　痛风患者治疗高尿酸血症的建议 年欧洲抗风湿病联盟关于

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　　治疗目标

　　1

　　3

　　4

　　2

　　控制代谢综 合征的其他

　　急性期：

　　间歇期、慢

　　控制尿酸性 肾病与肾石

　　迅速终止关 性期： 节炎发作 血尿酸< 36 μmol/L

　　病，保护肾 指标达标 功能

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　　预防和治疗 防治目的：

　　1、控制高尿酸血症;

　　2、迅速终止急性关节炎的发作; 3、防止尿酸结石形成和肾功能损害

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　　(一)、一般治疗

　　1、控制总热量，限制高嘌呤食物

　　(如心、肝、肾、脑、鱼虾类、海蟹等海味、肉类、豆制品、酵母等);

　　2、严禁饮酒;

　　3、适当运动;

　　4、防止超重和肥胖;

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　　5、增加尿酸排泄，尿量>2000ml/d

　　6、不使用抑制尿酸排泄药：噻嗪类利尿药等;避免诱 发因素和积极治疗相关疾病等。

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　　(二)、急性痛风性关节炎期的治疗

　　1，绝对卧床休息，抬高患肢

　　及早，足量，见效后逐渐减量

　　2，药物：

　　(1、秋水仙碱; (2、非甾体抗炎药; (3、糖皮质激素; (4、碳酸氢钠

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　　(1)、秋水仙碱(colchicine)

　　作用机制：抑制局部组织中性粒细胞、单核细胞释放白三烯B4、 糖蛋白化学趋化因子、白细胞介素-1。

　　常用口服法：

　　初始剂量1mg，0.5mg q1h / 1mg q2h， 症状缓解，或出现恶心、呕吐、水样腹泻等。 第一日最大剂量6-8mg，无明显改善，及时停药。

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　　有严重胃肠道反应时，静脉用药。

　　注意：避免药液外漏、骨髓抑制、肾衰竭、弥散性血 管内溶血、肝坏死、癫痫样发作、死亡。

　　症状缓解，继续每次0.5mg，tid-bid，数天后停药。

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　　(2)、非甾体抗炎药(NSAID)

　　作用机制：抑制花生四烯酸代谢中的环氧化酶活性，抑制前 列腺素的合成。

　　注意：活动性消化性溃疡、消化道出血。

　　吲哚美辛;双氯芬酸; 布洛芬;洛索洛芬分散片;美洛昔康片 ?可选择其中任何一种，禁止同时服用两种或 多种NSAID，症状缓解渐减量，5-7天后停用。

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　　(3)、糖皮质激素

　　特点：起效快、缓解率高，易出现症状“反跳”现象。 泼尼松：起始剂量为20-30mg/d，3~7天后迅速减量或停用，疗程<2周。

　　不能耐受NSAIDs或秋水仙碱或肾功能不全者

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　　(4)、碳酸氢钠

　　口服 或者 静滴

　　5%碳酸氢钠注射液250ml ~ 500ml iv drop qd

　　当尿PH6.0以下时，需碱化尿液。尿PH6.2-6.9有利于尿 酸盐结晶和从尿液排出，但尿PH>7.0易形成草酸钙及其 他类结石。

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　　(三)、发作间歇期和慢性期处理 治疗目的：

　　维持血尿酸正常水平， 增加尿酸的排泄，

　　抑制尿酸的生成。

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　　(1)、排尿酸药

　　适应症：急性痛风复发，多关节受累，痛风石以及受累关节出现影像学改变。 机理：抑制近端肾小管尿酸盐重吸收，增加尿酸排泄。

　　注意：Ccr<30ml/min时无效

　　已有尿酸盐结石形成或尿尿酸>3.75mmol/24h，不宜用。

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　　1、苯溴马隆：25-100mg，每日1次，不良反应轻，不影响肝肾功能。少

　　数胃肠道反应，过敏性皮炎。

　　2、丙磺舒0.25g，每日2次，5%的患者可出现皮疹、发热、胃肠道刺激。

　　3、非布司他：起始剂量40-80mg，每日1次，轻中度肝功能不全患者( Child-PughA、B)无需调整剂量。

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　　(2)、抑制尿酸生成药物

　　别嘌醇(allopurinol)

　　机制：抑制黄嘌呤氧化酶。

　　适应症：尿酸生成过多者。不能使用排尿酸药。 方法：100mg bid~qid，血UA<360μmol/L，减至维持量。可与排尿酸药合用。

　　不良反应：胃肠道刺激，皮疹、发热、肝损害、骨髓抑制等。多发生在肾功能不全的 患者。

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　　(四)、预防痛风急性发作

　　小剂量秋水仙碱和或NSAIDs，连续使用6月;无 效或不能耐受或有禁忌症改用小剂量强的松或强 的松龙，连续使用6个月，同时，持续降尿酸治疗

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　　(五)、处理伴发疾病 降压

　　降脂

　　减肥

　　提高胰岛素的敏感性 处理肾功能衰竭

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　　减轻体重对痛风的意义

　　? 保持理想体重，防止过胖，体重最好能低于理想体重10%～15%。

　　? 流行病学调查发现，血清尿酸盐水平与肥胖程度、体表面积和体重指

　　数呈正相关。

　　? 临床观察表明，肥胖病人体重降低后，血清尿酸盐水平降低，尿排出

　　减少，痛风发作减轻。

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　　痛风有肥胖时切忌减重过快

　　? 有些患者，减重过快，可诱发痛风的急性发作。(因为减重过快，促 进脂肪分解，酮体产生过多，尿酸排泄减少，血尿酸水平增高。所以 切忌减重过快)，应循序渐进。

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　　(六)、无症状性高尿酸血症的治疗

　　寻找高尿酸血症的病因和相关因素，利尿药的应用、体重增加、 饮酒、高血压、血脂异常等。

　　预后：无肾功能损害及关节畸形者，经有效的治疗可维护正常的生活 和工作。有关节畸形则影响生活质量，应予以相应的治疗。

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　　无论尿酸高低，痛风均应降尿酸治疗

　　由于应激反应，在急性期尿酸会转移到组织间隙，同时肾脏排泄尿酸增加，因 此有部分患者血尿酸水平不高。研究显示，11-49%的痛风患者急性期血尿酸 水平正常，但痛风发作说明血尿酸浓度已经超饱和，因此降尿酸是关键。

　　研究者

　　患者数

　　血尿酸正常率

　　Malik A,et al.

　　82

　　11%

　　Logan JA,et al. Park YB,et al.

　　38

　　43% 12%

　　226

　　Schlesinger N,et al. Urano W,et al.

　　339 41

　　32% 49%