第二十四章 利尿药与脱水药教学.ppt

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　　标题： 第二十四章  利尿药与脱水药

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　　正文： 第一节 利 尿 药 diuretics 作用于肾脏：肾小管 促进水和电解质(Na+)排泄

　　治疗:各种原因水肿和某些非水肿性疾病

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　　分 类 1.碳酸酐酶抑制药 作用于近曲小管 代表药：乙酰唑胺 2.渗透性利尿药 髓袢及肾小管其他部位 甘露醇 3.高效利尿药(high efficacy diuretics) 髓袢升支粗段髓质部和皮质部 呋塞米、布美他尼 4.中效利尿药(moderate efficacy diuretics) 髓袢升支粗段皮质部和远曲小管近端 噻嗪类、氯噻酮 5. 低效利尿药(low efficacy diuretics) 远曲小管远端和集合管 螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利

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　　标题： 一、利尿药作用的生理学基础

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　　正文： (一 )肾小球滤过 滤过形成原尿180L,终尿1~2L。99%重吸收。 药物：强心苷、氨茶碱、多巴胺等，增加 心肌收缩性、增加肾血流量及肾小球滤过率使 原尿增加， 但球-管平衡机制，终尿不明显 增多。利尿作用很弱。

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　　正文： 1.近曲小管 60~70% Na+重吸收， 吸收方式： A.Na+泵( Na+ -K+-ATPase ) 将Na+从肾小管细胞移入组织间液 ，进入间质。 B.将管腔液中的Na+移入肾小管细胞内( Na+- H+ exchanger) H2O+CO2 H2CO3 H++HCO3-

　　(Gp:) 碳酸酐酶(CA)

　　(Gp:) 乙酰唑胺

　　(Gp:) Na+

　　(二 )肾小管的重吸收

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　　正文： 2.髓袢升支粗段：吸收原尿中30%～35%的Na+ 吸收方式： A.Na+-K+-2Cl- 协同转运体 将2个Cl-，1个Na+和1个K+同向转运到细胞 B. Na+ - K+ -ATP酶 将胞内Na+泵入组织间液 高效利尿药呋塞米使肾的稀释和浓缩功能降低

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　　ATP

　　肾小管细胞

　　管腔

　　管周

　　Na+

　　2Cl-

　　Na+

　　K+

　　K+

　　K+

　　2Cl-

　　K+

　　Na+

　　2Cl-

　　髓袢升支粗段Na+- K+-2CI-同向转运体

　　2Cl-

　　Na+

　　Ca2+,Mg2+

　　Ca2+,Mg2+

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　　正文： 3.远曲小管和集合管 吸收原尿Na+约10%～15% A.远曲小管近端(吸收原尿Na+约10% ) 吸收方式： Na+-Cl- 协同转运体：噻嗪类利尿药 B.远曲小管远端和集合管(吸收原尿Na+约5% ) 吸收方式： Na+ - H+交换 Na+ - K+交换 醛固酮调节 留K+利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶 抗醛固酮的调节功能或直接抑制K+-Na+交换，造成排Na+留K+而致利尿

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　　Na+- K+-2CI-

　　Na+- K+-2CI-

　　Na+ H+

　　Na+

　　Na+Cl-

　　Na+

　　H2O

　　1

　　2

　　Mg2+

　　Ca2+

　　K+

　　Ca2+ PTH

　　3

　　4

　　4

　　+醛固酮

　　H2O +ADH

　　H+

　　K+

　　皮质部

　　髓质部

　　肾小球

　　髓袢

　　近曲小管

　　远曲小管

　　集合管

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　　正文： 二、常用利尿药 (一)袢利尿药(高效能利尿药) 呋 塞 米 furosemide (速尿、呋喃苯胺酸) 依他尼酸 etacrynic acid ( 利尿酸) 布美他尼 bumetanide (丁苯氧酸)

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　　正文： 药理作用与机制 1.利尿作用 作用部位:髓袢升支粗段，选择性抑制NaCl的再吸收 作用机制:抑制 Na+-K+-2Cl- 协同转运 特点: (1)作用强大、迅速而短暂 (2)Na+、K+、Cl-排出增多，易引起低血钾及低氯碱血症。 2.促进肾脏前列腺素的合成 3.扩张肾血管，增加肾血流 (可能抑制PG分解酶，PGE2↑)

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　　正文： 呋塞米与髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-共同转运系统可逆性结合，抑制其转运能力，使NaCl重吸收减少，降低肾脏的稀释-浓缩功能，从而产生迅速而强大的利尿作用。

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　　K+

　　K+

　　Na+

　　2Cl–

　　Ca2+

　　Na+

　　Mg2+

　　Cl–

　　K+

　　Na+

　　2Cl–

　　同向 转运体

　　钠泵

　　髓袢升支粗段皮质部及髓质部

　　此段为肾脏的稀释功能

　　袢利尿药

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　　标题： 临床应用

　　正文： 1、急性肺水肿及脑水肿 2、严重水肿 3、急慢性肾衰竭 4、高钙血症 5、加速某些毒物的排泄

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　　标题： 1、急性肺水肿及脑水肿

　　正文： 治疗急性肺水肿的机制： ①扩张血管→外周血管阻力↓→心脏负荷↓; ②强大的利尿作用→血容量↓→回心血量↓ → 左室舒张末期压力↓。 治疗脑水肿的机制: 利尿→血液浓缩→血浆渗透压↑→有利于消除脑水肿。

　　2、严重水肿 对各类水肿均有效，主要用于严重水肿、顽固性水肿。

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　　标题： 3、急慢性肾衰竭

　　正文： 机制： (1)利尿→冲洗阻塞的肾小管，使其不致塌陷、萎缩、坏死。 (2)扩张肾血管→改善肾血流→肾小球滤过率↑→ 尿量↑ 。

　　4、高钙血症 抑制钙的重吸收，降低血钙。 用来治疗高钙血症时须联用等渗盐溶液以防血容量下降过快。

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　　标题： 5、加速某些毒物的排泄

　　正文： 强迫利尿： (1)大量输液 (2)静注高效利尿药 尿量达5升/日以上 → 加速毒物排泄。

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　　正文： 【不良反应】 1.水和电解质紊乱　 长期用药、利尿过度可引起低血容量、低血钠、低血钾(最为常见，应注意及时补钾。加服留钾利尿药有一定预防作用)及低血镁、低氯性碱中毒。 2.耳毒性　 表现：眩晕、耳鸣、听力下降、暂时性耳聋，甚至永久性耳聋。 肾功能减退和大剂量静脉注射时易发生，应避免与有耳毒性的氨基苷类抗生素合用。 机制：内耳淋巴液电解质成分改变,损伤耳蜗管基底膜细胞。

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　　正文： 3.胃肠道反应　 恶心、呕吐、上腹不适及腹泻; 大剂量可致胃肠道出血(口服或静脉注射均可发生)。 4.高尿酸血症 可诱发痛风。　 5.其它　 过敏反应：偶可引起皮疹，偶致骨髓抑制。

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　　标题： 其他高效利尿药的特点

　　正文： 布美他尼(bumetanide，丁苯氧酸) 特点： 1、作用：较呋塞咪强50倍;是目前最强的利尿药 2、应用：作为呋塞咪的代用品，用于各种顽固性水肿、急性肺水肿以及急、慢性肾衰竭的患者。 3、不良反应：同呋塞咪。排钾作用小于呋塞咪，耳毒性发生率低。 依他尼酸 (etacrynic acid 利尿酸) 特点: 1、易引起耳毒 2、过敏反应少

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　　正文： (二) 中效能利尿药 噻嗪类利尿药：利尿药、降压药 效价强度 氯噻嗪<氢氯噻嗪<氢氟噻嗪< 苄氟噻嗪<环戊噻嗪 氯噻酮：(氯酞酮 chlortalidon)无噻嗪环

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　　【药理作用】 1.利尿作用 作用部位—远曲小管近端(髓袢升支粗段皮质部) 作用机制—作用于髓袢升支粗段皮质部的远曲小管起始部，抑制Na+-Cl-共同转运系统，使NaCl重吸收减少，可降低肾脏的稀释功能。 特点： (1)作用温和而持久; (2)尿中K+、Mg2+及HCO3-排出增多。故氢氯噻嗪长期或大量用药可引起低钾血症、低镁血症; (3)可减少尿酸排泄。

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　　K+

　　K+

　　Na+

　　Cl–

　　Na+

　　Cl–

　　K+

　　Na+

　　Cl–

　　同向 转运体

　　钠泵

　　K+

　　噻嗪类利尿药

　　远曲小管近端

　　Na+

　　Na+

　　Ca2+

　　Ca2+

　　Ca2+

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　　2.降压作用　 机制： (1)用药初期： 利尿作用→血容量↓→血压↓ ; (2)长期用药： 排钠→血管上皮细胞〔Na+〕↓→血管对儿茶酚胺的敏感性↓→血管张力↓→血压↓ 。

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　　3.抗利尿作用　 可使尿崩症患者尿量明显减少。 机制： (1)抑制磷酸二酯酶 →增加远曲小管和集合管上皮细胞内〔cAMP〕 →远曲小管和集合管对水的通透性↑→水重吸收↑; (2) Na+、Cl-排出↑→血浆渗透压↓→减轻病人渴感→减少饮水量→尿量↓。

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　　【临床应用】 1.轻、中度水肿　 用于各类轻、中度水肿。 (1)轻、中度心性水肿：首选。 (2)肾性水肿：疗效与肾功能有关，肾功能不良者疗效差。 2.高血压　 可单用或与其他降压药合用，治疗轻、中度高血压。 3.尿崩症　 轻症效果好，重症疗效差。高尿钙肾结石。

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　　标题： 【临 床 应 用】

　　正文： 1.水肿 2.高血压病 可单用或与其他降压药合用，治疗轻、中度高血压。 3. 其他 尿崩症 特发性高尿钙伴有肾结石者

　　(1)轻中度心性水肿 (2)肾性水肿 急、慢性肾炎酌情选用 (3)肝性水肿 与留钾利尿药合用

　　肾性尿崩症 最常用噻嗪类利尿药，用药两天后排出大量钠后见效，用药期间限制摄钠可增强疗效。 药物诱导的尿崩症 常发生于锂盐治疗躁狂-抑郁症时。 垂体尿崩症 常用加压素治疗，无效时可用噻嗪类

　　增强远曲小管对Ca2+的再吸收。 使正常人、原发性甲状旁腺功能亢进及高尿钙患者尿钙的排出量显著降低，用于防止钙结石的形成。

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　　【不良反应】 1.电解质紊乱　长期用药可引起低血钾、低血镁及低氯碱血症。 2.代谢异常　 (1)血糖升高 (可能因抑制胰岛素的释放) 糖尿病患者慎用。 (2)高脂血症 甘油三酯及LDL增加，HDL减少，高脂血症者不宜使用。

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　　3.高尿酸血症　 原因：竞争性抑制尿酸从肾小管分泌所致，痛风者慎用。 4. 过敏反应　 偶有过敏性皮炎、粒细胞减少、血小板减少等过敏反应。

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　　螺内酯(spironolactone) 安体舒通 antisterone) 是人工合成的抗醛固酮药 【药理作用】 作用部位——远曲小管远端和集合管。 作用机制——化学结构与醛固酮相似，竞争性拮抗醛固酮受体，产生与醛固酮相反的作用(排Na+留K+的利尿作用)。

　　(三) 低效能利尿药(保钾利尿药)

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　　(Gp:) 集合管

　　Na+

　　Na+

　　K+

　　K+

　　ATP酶

　　管腔

　　K+

　　Na+

　　Na+

　　H+

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　　作用特点 (1)作用弱; (2)起效慢(口服后1天起效，2-4天达高峰); (3)作用持久(停药后可持续5-6天); (4)作用的发挥依赖于体内醛固酮的存在。

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　　【临床应用】 较少单用 1、与醛固酮增多有关的顽固性水肿;与噻嗪类利尿药合用 2、充血性心力衰竭 【不良反应】其毒性较低 1、消化道反应。头痛、困倦、精神错乱。 2、久用可致高血钾。 3、性激素样副作用：如男性乳房发育、女性多毛、月经不调等，停药后可消失。 【禁忌症】 肾功能不全及血钾过高者。

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　　氨苯蝶啶和阿米洛利 【药理作用】 作用部位——远曲小管远端和集合管. 作用机制——阻滞Na+通道 , 抑制Na+-K+交换, 抑制Na+的重吸收和K +的分泌. 【临床应用】与排钾利尿药合用治顽固性水肿 肝硬化腹水，严重水肿 。 【不良反应及禁忌症】 1、高钾血症 ，禁与螺内酯合用; 2、抑制二氢叶酸还原酶，致叶酸缺乏，引起巨幼红细胞性贫血。

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　　正文： 第二节 脱水药(dehydrant agents) 渗透性利尿药(osmotic diuretics) 特点 ①注射后不易通过毛细血管进入组织 ②易经肾小球滤过 ③不易被肾小管再吸收 ④在体内不被代谢

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　　正文： 甘露醇(mannitol) 临床用其20%的高渗溶液 【药理作用与临床应用】 1.脱水作用 静注 脑水肿、降低颅内压及急性青光眼的首选药 2.利尿作用 静注 稀释血液而增加循环血容量及肾小球滤过率;降低髓质 高渗区的渗透压;扩张肾血管、增加肾髓质血流量 预防急性肾功能衰竭：早期

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　　正文： 　　【不良反应】 注射过快：一过性头痛、眩晕和视力模糊 心功能不全及活动性颅内出血:禁用

　　高渗葡萄糖(hypertonic glucose) ⑴ 50%的高渗葡萄糖也有脱水和渗透性利尿作用 ⑵ 作用弱而不持久 ⑶ 主要用于脑水肿和急性肺水肿，一般与甘露醇合用

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　　标题： 大纲要求

　　正文： 1.利尿药各代表药物(袢利尿药：呋塞米;噻嗪类利尿药：氢氯噻嗪;保钾利尿药：螺内酯)的作用机制、利尿作用特点、临床应用、主要不良反应及其预防。 2.脱水药(代表药物：甘露醇)的脱水作用、临床应用及禁忌证。