类风湿性关节炎护理查房.ppt

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　　护理查房

　　类风湿性关节炎

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　　定义

　　类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis RA)是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病 。临床上常以对称性、周围性、慢性、多关节炎性病变为主要特征，可表现为受累关节疼痛、肿胀以及功能下降。

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　　正文： 尚无定论，可能与感染因子、遗传因素、激素有关。

　　病因

　　发病机制

　　发病机制尚不十分清楚，但多数人认为RA是一种自身免疫性疾病。

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　　临床表现

　　大多数患者表现为对称性多关节炎。主要侵犯小关节，以腕关节、近端指间关节、掌指关节最常见。其次为膝、踝、肘、肩、髋、及颞颌关节。

　　一、关节表现

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　　血管翳

　　显微镜下病理性改变

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　　(1)晨僵：95%以上的患者可出现晨僵。持续时间多数大于一小时，活动后可减轻。晨僵持续时间与关节滑膜炎症严重程度成正比，是观察本病活动的一个重要指标。 (2)痛与压痛：关节痛往往是最早的关节症状，呈对称性、持续性、时轻时重，伴有压痛。受累关节的皮肤和深褐色色素沉着。 (3)肿胀：多由关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起。 (4)畸形：多见于晚期患者。常见的关节畸形有近端指间关节梭型肿大;近端指间关节过伸，远端指关节屈曲畸形，形成“鹅颈样”畸形等。 (5)功能障碍：常见于晚期患者。

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　　晨僵

　　指关节肿胀

　　“天鹅颈”

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　　当病情严重或关节症状突出时易见 (1)类风湿结节：常发生在关节隆突部位以及经常受压部位。 (2)类风湿血管炎：多见于甲床梗死、指端坏死、小腿溃疡或末端知觉神经病变。 (3)其他：30%～40%病人可出现干燥综合征。

　　二、关节外表现

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　　实验室及其他检查

　　血液检查：有轻度至中度贫血，活动期病人血小板增高，白细胞计数及分类多正常。活动期可有血沉增快，C反应蛋白增高。 关节滑液检查：类风湿关节炎病人滑液粘度差，含糖量低于血糖，白细胞明显增多。 关节X线检查：该检查对本病的诊断、关节病变的分期、监测疾病演变均很重要，其中以手指及腕关节的X线片最有价值。 类风湿结节活检。

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　　远端指关节明显改变

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　　诊断要点

　　晨僵每天持续最少一小时，病程至少6周 有3个或3个以上的关节肿，至少6周 腕、掌指、近端指关节肿，至少6周 对称性关节肿，至少6周 有皮下结节 手X线摄片改变 类风湿因子阳性

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　　一般治疗：包括休息、急性期关节制动，恢复期关节功能锻炼、物理疗法。 药物治疗：非甾体类抗炎药，慢作用抗风湿药，肾上腺糖皮质激素。 外科手术治疗。

　　治疗要点

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　　护理查房

　　患者，女，61岁。主因“间断多关节疼痛20余年，加重3月”，“以类风湿性关节炎”于3月21日收住入院。 入院体格检查：T 36.3℃，P 70次/分，R 22次/分，Bp 100/70mmHg。

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　　血、尿、粪三大常规; 生化全项; 自身抗体; 血沉; 免疫球蛋白; 心电图; 胸部X线片、双手关节正位片; 腹部B超。

　　入院检查

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　　1.止痛等对症治疗; 2.活血化瘀、改善循环治疗; 3.依据病情变化随时调整治疗方案。 现给予美洛昔康抗炎、镇痛，来氟米特抗炎、抑制免疫，辅助骨化三醇促进钙吸收，雷贝拉唑钠抑酸、保护胃黏膜，甘露聚糖肽提升免疫力等综合性治疗。

　　治疗计划

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　　评估一

　　查体：双侧掌指关节、腕关节，右侧肘关节、肩关节、膝关节压痛阳性，右侧腕关节掌屈、背伸轻度受限，近端指间关节呈梭型肿胀。 辅助检查：右侧膝关节正位片和双手正位片显示右侧膝关节轻度骨质增生，双手呈类风湿性改变。

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　　P1：有失用综合征、肌肉萎缩的危险(与关节疼痛、畸形引起的功能障碍有关) I1：告知患者在疼痛加重期需限制受累关节活动，保持关节功能位，如膝下放一平枕，使膝关节保持放松，足下放置足板，避免垂足。在疼痛缓解期可适当活动，但尽量减少对负重关节 (如髋、膝、踝关节和脊柱)的负重性活动，如跳绳、举重等; I2：指导患者进行肌肉锻炼 1)下肢抬腿训练：平卧，一侧下肢伸直上抬10度， 5秒后休息，10～20次后左右轮流做，每日数次。 2)定位训练：在下肢不动的情况下，用力收缩膝盖 上面的肌肉，坚持5秒后休息，连续10～20次，每 日数次。

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　　P2：自理活动受限(与关节疼痛、畸形引起的功能障碍有关) I1：协助患者进餐、洗漱、梳头，上卫生间搀扶。 I2：多于患者交谈沟通，经常巡视病房，及时发现患 者的需求并积极给予帮助和满足。

　　P3：疼痛(与关节炎性反应有关) I1：给予美洛昔康 2/日 口服以抗炎、镇痛 I2：嘱患者多卧床休息，避免蹲起、提重物等活动; I3：按摩病变关节及周围组织，每个关节1-3分钟。 I4：告知患者可听轻音乐来分散注意力以减轻疼痛。

　　评价：患者掌握关节锻炼的方法，关节疼痛得到缓解

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　　P4：有受伤的危险 与患者关节活动障碍有关 I1：告知患者上下楼梯时扶扶手，或有他人搀扶; I2：嘱患者无单独外出，应有他人陪同。

　　评价：患者外出有他人陪伴，自己生活需要帮助时主动求助护士。掌握了关节锻炼的方法和缓解疼痛的措施。

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　　评估二

　　通过与患者交谈，发现患者对类风湿性关节炎以及其相关知识了解甚少，对于所服用的药物作用及其副作用不了解。

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　　P1：知识缺乏(缺乏疾病的治疗和自我护理的知识) I1：向患者讲解本病的病因及治疗方案，告知患者口服药及静滴药物的作用及其副作用和注意事项; I2：告知患者在疾病活动期避免关节活动，疾病恢复期时可进行适当锻炼。开始时不要剧烈，要逐渐加大活动量。活动量应为次日感到轻度疲劳，但不精疲力尽为宜。最好在局部保温前提下开始运动，锻炼前可先热敷或进行温水浴，以促进血液循环减轻疼痛。循序渐进，持之以恒。 I3：告知患者需清淡饮食，忌辛辣刺激饮食。忌烟酒、咖啡、浓茶，少食高脂肪食物，如肥肉，少吃甜食和海类产品。

　　评价：患者对关节及肌肉功能锻炼的时机及方法、治疗药物的作用已掌握，并且掌握饮食中的注意事项。

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　　评估三

　　患者目前治疗方案中有：来氟米特 1/晚 口服

　　注：来氟米特是一种具有抗增殖活性的异唑类免疫抑制剂，其作用机理主要是抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性，从而影响活化淋巴细胞的嘧啶合成。体内外试验表明本品具有抗炎、抑制免疫反应等作用。来氟米特的体内活性主要通过其活性代谢产物而产生，可用于治疗成人活动性类风湿性关节炎。

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　　P1：有免疫力下降，感染的危险 I1：给予患者0.9%氯化钠100ml+甘露聚糖肽粉针10mg每日一次静脉滴注，以提高免疫力; I2：告知患者做好个人卫生，用药期间避免去人群集聚的地方，防止感染; I3：禁止患有流感或其他传染性疾病的家属或朋友探视，预防相互传染; I4：防止皮肤损伤，避免感染发生; I5：指导患者勤洗会阴部，勤换内裤，防止发生尿系感染。

　　评价：患者了解来氟米特的副作用，知道预防感染的措施。

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　　谢谢!