韦格纳肉芽肿(依据2011年卫生部指南完成).ppt
1615251280解决。
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标题： 韦格纳肉芽肿
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标题： 概 述
正文： 韦格纳肉芽肿(Wegener’s granulomatosis，WG)是一种坏死性肉芽肿性血管炎，目前病因未明，属自身免疫病; 病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉; 病理以血管壁的坏死性肉芽肿性炎症为特征; 主要侵犯上、下呼吸道和肾脏(称三联征); 通常以鼻黏膜和肺组织的局灶性肉芽肿性炎症为开始，继而进展为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。
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标题： 概 述
正文： 临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭; 还可累及关节、眼、耳和皮肤; 亦可侵及心脏及神经系统等; 无肾脏受累者被称为局限性WG。
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标题： 历 史
正文： 1931年柏林大学的医学生HeinzKlinger首次报道两例因血管壁的炎症累及全身导致败血症而 死亡的患者。 1936年和1939年Friederich Wegener医生分别描述了3例以累及上下呼吸道的坏死性肉芽肿为突出症状症候群的患者。 1954年，人们对这一综合征有了初步的认识，此病也因Friederich Wegener医生而得名。
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标题： 流行病学
正文： 男性略多于女性; 任何年龄可发病(5-91岁); 40 ~50 岁高发，平均发病年龄41岁; 儿童罕见; 国外资料该病发病率为3~6/10万人，我国发病情况目前尚无统计资料。
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标题： 病因与发病机制
正文： 病因至今未明; 目前认为，WG的病因包括遗传易感性和环境因素; 遗传易感性：有文献报道，WG可能和 HLA-B50，B55，HLA-DR1以及HLA-DQw7有关; 环境因素：有研究认为WG可能和病毒感染以及细菌感染有关，如EB病毒、巨细胞病毒(CMV) 及金黄色葡萄球菌; 发病机制包括ANCA的作用、T细胞的作用、内皮细胞及抗内皮细胞抗体(AECA)的作用，提示体液免疫和细胞免疫都参与WG的发病。
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标题： 病理改变
正文： 典型的韦格纳肉芽肿病理改变包括：坏死、肉芽肿形成以及血管炎。 镜下可见：小动脉、小静脉血管炎、动脉壁或动脉周围或血管(动脉或微动脉)外区有中性粒细胞浸润，在炎性血管的周围伴有细胞浸润形成的肉芽肿。 最常侵犯的部位是副鼻窦、鼻咽腔、气管粘膜、肺间质和肾小球。
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标题： 临床表现——多样性
三联征
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标题： 临床表现
正文： 上呼吸道症状 下呼吸道症状 肾脏 其他部位 关节、眼、皮肤 心脏、神经系统
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标题： 一般症状
正文： 发热; 疲劳; 抑郁; 纳差;
体重下降; 关节痛; 盗汗; 尿色改变;
最常见
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标题： 上呼吸道症状
正文： 常见(95%) ，常为首发症状，不易治疗、易复发 耳: 耳痛、中耳炎、听力丧失; 鼻: 持续地流鼻涕，且不断加重，导致鼻塞和疼痛;伴有鼻粘膜溃疡、结痂、鼻出血、涎中带血;重者鼻中隔穿孔，鼻骨破坏，出现鞍鼻; 喉: 声音嘶哑、呼吸喘鸣(声门下狭窄) 口: 口腔溃疡(痛或不痛)
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标题： 鞍 鼻
鼻中隔穿孔，鼻骨破坏， 出现鞍鼻。
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标题： 声门下狭窄
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标题： 口腔出血、溃疡
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标题： 下呼吸道症状
正文： 肺部病变病理特点：坏死性肉芽肿性肺部炎症，偶尔可以是肺泡毛细血管炎。前者导致高密度的结节影，后者则引起弥漫性肺出血; 肺部受累时WG的基本特征之一，50%的患者起病时即有肺部表现，80%以上在整个病程中出现肺部病变; 胸闷、气短、咳嗽、咯血及胸膜炎是最常见症状; 大量肺泡出血较少见，一旦出现，则可发生呼吸困难和呼吸衰竭; 肺部影像具有多形、多变、多发、空洞特点;
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标题： 肺结节
正文： 40–70%病人出现; 多发、双侧; 大小不定、直径多在2-4cm; 25%大于2cm的结节有空洞，厚壁或薄壁均可;
66岁，男性WG 示：中心低密度结节影
Ananthakrishnan L. WG in the chest: HRCT findings. AJR. 2009 Mar;192(3):676-82.
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标题： 空 洞
49岁男性，活动性WG
37岁女性，WG消散时显示薄壁空洞和小间隔(箭头处)
Ananthakrishnan L. WG in the chest: HRCT findings. AJR. 2009 Mar;192(3):676-82.
3月后结节空洞化
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标题： 小结节
43岁男性、活动WG 箭头(左)：胸膜下磨玻璃影 箭头(右) ：小叶中心性密度增高影
34岁女性、WG服用免疫抑制剂有流感样症状 ; 箭头(arrow) ：小叶中心性密度增高影伴支气管壁增厚
Ananthakrishnan L. WG in the chest: HRCT findings. AJR. 2009 Mar;192(3):676-82.
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标题： 磨玻璃和实变
59岁女性 缺氧 WG 支气管周围和外周磨玻璃影
63岁女性 WG 支气管周围和外周实变影
Ananthakrishnan L. WG in the chest: HRCT findings. AJR. 2009 Mar;192(3):676-82.
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标题： 弥漫性肺出血
63岁，女性，急诊室WG ，双肺弥漫GGO, 小叶间隔增厚、实变
Ananthakrishnan L. WG in the chest: HRCT findings. AJR. 2009 Mar;192(3):676-82.
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标题： 晕征和反晕征
26岁，女性，活动WG A, 水平CT显示右上肺空洞结节 B, 空洞穿过斜裂 (箭头) 晕征环绕代表出血
51岁，男性，活动WG ，右上肺磨玻璃密度增高结节周围环形实变影(反晕征)，可能代表出血周围有机化。左上肺小灶性磨玻璃影
Ananthakrishnan L. WG in the chest: HRCT findings. AJR. 2009 Mar;192(3):676-82.
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标题： 气道狭窄
Ananthakrishnan L. WG in the chest: HRCT findings. AJR. 2009 Mar;192(3):676-82.
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标题： 肾脏损害
正文： 肾脏病变的病理特点：局灶性坏死和不伴免疫球蛋白及补体沉积的新月体形成，亦称为微量免疫复合物的肾小球肾炎，有时与显微镜下多血管炎的肾脏病变不易鉴别。 血尿;蛋白尿; 红细胞管型(尿相差镜检); 肾小球肾炎，肾病综合征; 肾衰竭 ;
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其他占位符： 左上：节段性纤维素样坏死和核碎屑，早期寡免疫沉淀肾小球肾炎 上：细胞新月体 左：无免疫复合物沉积
(Jones silver stain; original magnification x400).
(x8,000)
(Jones silver stain; original magnification x400).
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标题： 眼部损害
正文： 眼受累的比例高达50%以上; 可累及眼部的任何结构，表现为眼球突出、视神经及眼肌损伤、结膜炎、角膜溃疡、表层巩膜炎、虹膜炎、视网膜血管炎、视力障碍等;
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标题： 皮肤粘膜
正文： 多数患者有皮肤粘膜损伤; 表现为下肢可触及的紫癜、多形红斑、斑疹、瘀点(斑)、丘疹、皮下结节、坏死性溃疡形成以及浅表皮肤糜烂、雷诺现象等; 皮肤紫癜最为常见。
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标题： 神经系统
正文： 很少为首发症状，但仍有约1/3的患者在病程中出现神经系统病变。 以外周神经病变最常见，多发性单神经炎是主要的病变类型，临床表现为对称性的末梢神经病变。肌电图以及神经传导检查有助于外周神经病变的诊断。
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标题： 关节病变
正文： 在WG中较为常见，约30%的患者有关节病变; 全部病程中可有约70%的患者关节受累。 多数表现为关节疼痛以及肌痛; 1/3的患者可出现对称性、非对称性以及游走性关节炎(可为单关节、寡关节或多关节的肿胀和疼痛)。
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标题： 其他系统
正文： 心脏：心包炎、心肌炎; 消化道：腹痛、腹泻、出血; 脾脏：坏死、血管炎、肉芽肿形成; 泌尿生殖系统：膀胱炎、睾丸炎、附睾炎; ……
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标题： 常规检查
正文： 血常规：中性粒细胞计数、血小板计数增多，正细胞正色素贫血。 ESR和CRP增高; RF阳性、血清免疫球蛋白增高; 尿常规：镜下血尿 (RBC>5/高倍视野)或出现红细胞管型，后者对肾小球肾炎有诊断意义。
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标题： 特异性抗体检测：抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)
正文： c-ANCA：为胞浆型抗体，靶抗原为蛋白酶3(PR3)，对活动性韦格纳肉芽肿的诊断有较高敏感性及特异性，其滴度与疾病的活动性相关，是WG的特异性的抗体; p-ANCA：为核周型抗体，其主要靶抗原为髓过氧化物酶(MPO);
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正文： c-ANCA (PR3-ANCA)对WG具有很高的特异性。
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标题： 诊断标准
1990年美国风湿病学院(ACR) WG分类标准
符合2条或2条以上时可诊断为WG; 诊断的敏感性和特异性分别为88.2%和92.0% 。
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标题： 诊断要点
正文： 早期识别至关重要; 无症状者可通过血液ANCA检测及鼻窦、胸部CT辅助诊断; 病理活检为确诊金标准; 因在临床上常被误诊，为了能早期诊断，对有以下情况者应反复进行活组织检查:
不明原因的发热伴呼吸道症状; 慢性鼻炎及副鼻窦炎，经查有粘膜糜烂或肉芽组织增生; 眼、口腔黏膜有溃疡、坏死或肉芽肿; 肺内有可变性结节状阴影或空洞; 皮肤有紫癜、结节、坏死和溃疡等。
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标题： 鉴别诊断
正文： 显微镜下多血管炎 (MPA) 是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎，可侵犯肾脏、皮肤和肺的小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉。常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎。累及肾脏是出现蛋白尿、镜下血尿和红细胞管型。 相似点：肺、肾损害基本一致，也可有全身损害 不同点：上呼吸道损伤少、肺部空洞少、P-ANCA或MPO-ANCA阳性常见
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正文： 变应性肉芽肿性血管炎(Churg-Strauss综合征，CSS) 有重度哮喘;肺和肺外脏器有中小动脉、静脉压及坏死性肉芽肿;周围血嗜酸粒细胞增高; 相似点：ANCA阳性; 不同点：有哮喘，无上呼吸道坏死，E%增高;
标题： 鉴别诊断
第37张
标题： 鉴别诊断
正文： 淋巴瘤样肉芽肿病： 是多形细胞浸润性血管炎和血管中心性坏死性肉芽肿病，浸润细胞为小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞及非典型淋巴细胞; 相似点：肺多发空洞性结节，也可有全身损害; 不同点：主要累及肺、皮肤、神经系统及肾间质，但不侵犯上呼吸道。血管周围多形细胞浸润;
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正文： 肺出血-肾炎综合征 (Goodpasture syndrome) ： 是以肺出血和急进性肾小球肾炎为特征的综合征，抗肾小球基底膜抗体阳性。由此引致的米慢性肺泡出血及肾小球肾炎综合征，以发热、咳嗽、咯血及肾炎为突出特征，但一般无其他血管炎征象; 相似点：累计肺、肾; 不同点：其他器官少受累，基底膜抗体阳性;
标题： 鉴别诊断
第39张
标题： 鉴别诊断
正文： 复发性多软骨炎 ： 是以软骨受累为主要表现，临床表现为也可有鼻塌陷、听力障碍、气管狭窄。 相似点：累及上呼吸道; 不同点：耳廓受累多件，无鼻窦受累，ANCA阴性活动期抗II型胶原抗体阳性;
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标题： 治疗方案及原则
正文： 治疗分为3期：诱导缓解、维持缓解、控制复发; 循证医学显示糖皮质激素加环磷酰胺(CTX)联合治疗有显著疗效，特别是肾脏受累以及具有严重呼吸系统疾病的患者，应作为首选治疗方案。
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标题： 糖皮质激素
正文： 活动期用甲泼尼龙1.0~1.5mg/kg/d，4~6周并且缓解后逐渐减量并以小剂量维持; 对严重病例如中枢神经系统血管炎、呼吸道病变伴低氧血症如肺泡出血、进行性肾衰竭，可采用冲击疗法，甲泼尼龙1.0g/d，连用3天，第4天改口服泼尼松1.0~1.5mg/kg/d，然后根据病情逐渐减量;
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标题： 免疫抑制剂——环磷酰胺
正文： 应根据病情选择不同方法; 通常给予口服CTX1.3mg/kg/d，也可用环磷酰胺200mg qod; 对病情平稳的患者可用1mg/kg/d维持; 对严重病例给予环磷酰胺按0.5~1.0g/m2体表面积静脉冲击治疗，每3~4周1次，同时还可给予环磷酰胺100mg po qd。 环磷酰胺是治疗本病的基本药物，可使用1年或数年，撤药后患者能长期缓解; 能显著改善患者生存期，但不能完全控制肾脏等器官损害的进展; 不良反应包括骨髓抑制、继发感染等。
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标题： 警 示!
正文： 在使用免疫抑制剂和激素治疗时，应注意预防卡氏肺囊虫感染所致的肺炎; 约6%的WG患者在免疫抑制剂治疗过程中出现卡氏肺囊虫肺炎，并成为WG的死亡原因。
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标题： 其他免疫抑制剂
正文： 硫唑嘌呤; 甲氨蝶呤; 环孢素; 霉酚酸酯; 丙种球蛋白：提供抗独特型抗体作用于T、B细胞。大剂量还具有广谱抗病毒、细菌及中合循环性抗体作用，一般其他药合用，300~400mg/kg/d，连用5~7天。
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标题： 其他治疗
正文： 复方新诺明片：对于病变局限于上呼吸道以及已用泼尼松和环磷酰胺控制病情者，可选用本药进行抗感染治疗(2~6片/d)，有较好疗效，能预防复发，延长生存时间; 生物制剂：利妥昔单抗; 血浆置换; 透析; 外科治疗;
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标题： 预 后
正文： 未经治疗的WG病死率可高达90%以上，经激素和免疫抑制剂治疗后，WG的预后明显改善; 未经治疗的WG平均生存期为5个月，82%的患者1年内死亡，90%以上的患者2年内死亡; 大部分患者通过用药，尤其是皮质激素加环磷酰胺联合治疗和严密随诊，能诱导和维持长期的缓解; 影响预后的主要因素是高龄、难以控制的感染和不可逆的肾脏损害。
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