窦口鼻道复合体.ppt

　　窦口鼻道复合体

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　　窦口鼻道复合体

　　Ostiomeatal complex ，OMC 是广泛开展鼻内镜手术后，由Naumann提出的一个新的解剖概念。此概念是指位于中鼻甲及与之相对的鼻腔外侧壁的狭小空间的解剖区域内，以筛漏斗为中心的临近结构，包括中鼻道、中鼻甲及其基板、鼻丘、额隐窝、钩突、筛泡、半月裂、前组和后组筛窦、额窦和上颌窦自然开口等。该复合体解剖结构与鼻窦炎的发生关系密切，同时又是鼻-鼻窦内窥镜手术的进路和操作区域。

　　1额窦 2嗅窝 3筛板 4筛泡 5中鼻甲 6中鼻道 7筛漏斗 8上颌窦开口 9钩突 10鼻中隔 11下鼻道 12总鼻道 13下鼻甲 14上颌窦

　　鼻窦CT冠状位窦口鼻道复合体层面

　　(Gp:) 1额窦 2嗅窝 3筛板 4筛泡 5中鼻甲 6中鼻道 7筛漏斗 8上颌窦开口 9钩突 10鼻中隔 11下鼻道 12总鼻道 13下鼻甲 14上颌窦

　　鼻丘

　　又叫鼻堤，它位于鼻腔侧壁，中鼻甲前方。一旦感染发炎便阻碍额窦引流，发生额窦炎。在筛窦手术时，应开放它的气房，以便额隐窝引流。

　　中鼻甲---筛骨结构

　　中鼻甲(middle terminate)属筛骨结构的一部分。中鼻甲骨质薄而粗糙，其内侧面有一些垂直小沟，是嗅神经纤维的径路。 从形态上可将其分为 垂直部 悬垂于鼻腔中部，由前向后徐徐下降，尾端位于蝶窦前壁下部之前 水平部 与筛骨主体连接的中鼻甲附着部

　　中鼻甲前部为垂直板呈前后位，悬挂在鼻腔顶，向上附着在筛顶与筛板交接处的颅底骨，垂直段上下长3cm，宽2 cm 。其后部向后延伸，横穿筛窦直至眶纸板，呈从前向后下倾斜的冠状位，称中鼻甲基板(底板)，为前、后筛房的骨性间隔，即为分隔前、后筛房的解剖标志，其尾部与前颅底无直接相连。前鼻孔至中鼻甲基板的平均距离59.4±0.16mm。在中鼻甲尾端上方有蝶腭孔，蝶腭动脉由此进入鼻腔。

　　中鼻甲解剖变异与鼻窦炎

　　中鼻甲过度气化、反向弯曲 中鼻道狭窄、窦口鼻道复合体阻塞 鼻窦炎发生

　　中鼻甲与手术

　　? 手术内侧界限标志 手术应保持在中鼻甲外侧进行可避免损伤筛板 ? 筛板和筛顶连接处薄而脆，切除中鼻 甲前半部切忌粗暴 谨防间接损伤筛板 ? 切除中鼻甲后半部可显露蝶窦前壁开 口，其切缘相当于眶底水平 探查蝶窦开口和直接蝶窦前壁切除、开放蝶窦的进路;且切缘相当于眶底水平，提示该手术区域外侧是眶尖和视神经管 ? 矫正或切除反向弯曲或过度气化的中 鼻甲

　　中鼻道及其外侧壁

　　中鼻道是中鼻甲外侧面与鼻腔外侧壁构成的间隙。中鼻道外侧壁包括了几乎全部的OMC结构。是鼻腔外侧壁结构中最为重要和复杂的部位，也是在鼻内镜手术最常用的进路部位。中鼻道外侧壁的结构由前向后依次是钩突、下半月裂、筛泡和上半月裂，下半月裂的外侧是其向前上和外上延伸扩大的空间--筛漏斗和鼻囟门与上颌窦自然口所在处。

　　钩突 钩突的前上部在鼻丘后下方与筛骨连续，自前上向后下走行，后部附着于腭骨垂直板。钩突长19 ~ 22mm，高约4mm。前鼻孔至钩突的距离为45.81mm。钩突上缘与筛泡之间的间隙为半月裂，钩突参与构成筛漏斗内壁。钩突切除术是内窥镜下筛窦切除术与中鼻道上颌窦造口术的第一步。

　　钩突的解剖位置和毗邻关系是恒定的。因此，钩突作为鼻内镜手术进路的标志也是恒定的。切除钩突，可获得显露筛漏斗、筛泡、额隐窝气房、鼻丘气房以及上颌窦自然口和鼻囱门等结构宽敞的视野，是Messerklinger术式的直接进路。切除钩突下部越彻底，上颌窦自然口和鼻囱门显露越清楚，上颌窦自然口扩大术就越方便。

　　钩突与手术

　　? 切除钩突是内窥镜鼻窦手术常规进路 ? 切除外偏钩突时，易损伤泪道和纸板 ? 上断切除不彻底，影响额隐窝引流 ? 下端切除不彻底，影响观察、处理上颌窦 影响上颌窦引流 易发生术后粘连

　　下半月裂

　　下半月裂(inferior semilunar hiatus)是介于钩突上游离缘和后上方筛泡前下壁之间、呈由前向后呈矢状走向的弧形裂隙，是筛漏斗和中鼻道之间通气引流的“交通窗口”(图4)。由此裂隙向前下和外上延伸并逐渐膨大形成筛漏斗。因此，下半月裂实际上是筛漏斗在中鼻道外侧壁上的开口。

　　上半月裂

　　上半月裂(superior semilunar hiatus)是位于筛泡后上壁与其后方的中鼻甲基板之间的镰形裂隙(图4)。其走向是从内向外上，止于侧窦，是侧窦引流至中鼻道的通道。此外，筛泡上方的开口也多位于上半月裂。上半月裂的大小和位置常有变异，其取决于侧窦、筛泡、后组筛房和中鼻甲的发育状态。

　　筛漏斗

　　筛漏斗(ethmoidal infundibulum)是沿下半月裂向前下和外上逐渐扩大的漏斗状三维空间。属前筛房的一部分。是前组鼻窦主要的通气引流空间。 筛漏斗的界限：内侧壁即钩突，外侧壁上部为纸板，下部及底部是鼻囱门和上颌窦自然口，前部是上颌骨额突和泪骨。 筛漏斗是前组筛窦、额窦、上颌窦与中鼻道之间通气和引流的中转空间。少数变异情况下，如钩突最上部向外侧延伸到纸板，将额隐窝和额窦与筛漏斗完全分隔，使筛漏斗的最上部成为盲端，形成终末隐窝(terminal recess)，此种情况额隐窝和额窦不能引流到筛漏斗，而是直接引流到钩突和中鼻甲之间的中鼻道。对于后者，彻底切除钩突上部，即可保证额隐窝和额窦向中鼻道的引流通畅。

　　上颌窦内口经筛漏斗通向鼻腔外侧壁开口的距离约0.2 ~ 1.1cm,平均0.8cm, 实际上多数上颌窦腔与鼻腔之间是以通道形式存在，称“上颌窦鼻通道”( antronasal channel)，该道的鼻内开口平均高于眶底0.5cm，其上方便是眶内侧壁。通道两端的开口分别称为上颌窦内口和鼻内开口。

　　筛泡 是整个筛窦气房中比较恒定存在的。筛泡前壁就是额隐窝的后壁。这个交界区是鼻窦内窥镜手术的关键部位，前鼻孔至筛泡的距离49.02mm。筛泡的后界或多或少和中鼻甲基板相融合。 前筛窦 是指位于中鼻甲基板前的筛窦，应包括鼻丘气房、泪气房、泡气房、漏斗气房和Haller氏气房等。为了安全地在此区域施窦手术，需注意窦气房(前筛窦的侧壁是纸样板，顶壁是筛板与眶顶之间的额骨)比较薄，以上两个解剖部位是手术中发生脑脊液漏的常见部位。

　　上颌窦口 其窦的自然开口多位于筛漏斗的筛泡中点之后，即92%位于筛漏斗中后部，距中鼻甲前端平均为1.3~1.5cm 。其窦口在下鼻甲附着处上方，紧贴在眶壁之下，形成漏斗样，多呈为园形或肾形，直径2~5mm，前鼻孔至上颌窦口的平均距离45.35mm。 骨性窦口的前方和后方为膜性组织，即为双层粘膜和致密组织构成，分别称前、后鼻囟，为鼻窦内窥镜下，作上颌窦自然口扩大，中鼻道开窗术常用的进路。