艾滋病母婴阻断与儿童随访.ppt

　　艾滋病母婴阻断与儿童随访

　　xx第四人民医院 xx艾滋病治疗中心 xxx

　　提纲 艾滋病母婴阻断的目标要求 艾滋病母婴阻断技术 母婴随访管理

　　广西壮族自治区预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播具体目标(部分) 孕产妇、婚前保健人群预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播咨询率分别达到90%以上。 孕产妇、婚前保健人群艾滋病、梅毒、乙肝病毒抗体检测率分别达到80%以上。 艾滋病病毒感染孕产妇及其所生婴儿抗病毒药物应用率分别达到90%以上。

　　艾滋病感染孕产妇所生儿童人工喂养率达到90%以上。 艾滋病感染孕产妇所生儿童满18月龄艾滋病检测率达到80%以上，其中6月龄内婴儿HIV感染早期诊断的比例达到60%以上。 儿童经母婴传播感染艾滋病的报告感染率控制在5%以下。

　　联合国艾滋病规划署/联合国儿童基金会/世界卫生组织的目标是到2015年HIV母婴传播率<5%。 于2011年6月闭幕的第65届联合国大会通过的艾滋病问题新的政治宣言提出了多项具有明确的时间限制、可衡量的目标，其中包括消除母婴传播艾滋病病毒，并大幅减少因艾滋病而死亡的孕产妇人数。

　　我国部分艾滋病高流行地区艾滋病母婴传播水平 未采取任何干预措施的孕产妇组艾滋病母要传播率为34.78%。 规范应用抗逆转录病毒药物和采取人工喂养措施组的母婴传播率为4.48%。 艾滋病母婴传播总体水平为13.24%。 (数据来源于王临虹等于2008年报道)

　　回顾艾滋病抗病毒治疗史 1983年法国科学家率先发现人类免疫缺陷病毒(艾滋病病毒，HIV),从此抗病毒治疗成为防控艾滋病，遏制艾滋病流行和传播的重要内容。 自1996年高效联合抗反转录病毒治疗(HAART) 应用于临床以来，艾滋病(AIDS)的死亡率明显下降。患者的生存质量和预后获得了显著改善。 越来越多的HIV/AIDS患者选择结婚和生育。

　　国家免费抗病毒治疗手册(第三版)更新成人/青少年开始抗病毒治疗的标准： 成人/青少年抗病毒治疗的标准由原来的CD4+T淋巴细胞<200/mm3提高至≤350/mm3即开始治疗。 并对CD4+T淋巴细胞在350-500/mm3感染者在符合一定条件时也建议开始治疗。 对于孕妇和单阳家庭中HIV阳性一方，则不论WHO临床分期和CD4+T淋巴细胞水平，都建议开始治疗。

　　艾滋病母婴传播阻断措施 艾滋病母婴传播的阻断措施包括： 抗反转录病毒治疗。 产科干预—提供安全的助产服务。 人工喂养。

　　艾滋病母婴传播阻断的目标

　　艾滋病母婴传播阻断的效果 国内外成功经验显示，对HIV感染妇女采用抗反转录病毒药物治疗，可使母婴传播率降低约68%，如结合安全分娩、人工喂养等措施，可将母婴传播率降至1%或以下。 其中抗病毒治疗起到了至关重要的作用。

　　依托艾滋病抗反转录病毒治疗技术的进步，HAART在预防艾滋病母婴传播、预防新生儿感染方面取得了可喜的成就 。 对于HIV感染的妇女抗病毒治疗几乎将婴儿感染HIV的可能性降为零。

　　母婴阻断抗病毒治疗 一、孕期抗病毒药物治疗 抗病毒治疗的原则：在有条件的情况下，艾滋病病毒感染孕产妇，不论CD4+T淋巴细胞水平及临床分期，均建议开始抗病毒治疗。 抗病毒治疗时间：从孕14周开始(或孕14周后尽早开始)。

　　母婴阻断抗病毒治疗

　　一、孕期抗病毒药物治疗 推荐方案 AZT*+3TC+LPV/r 4. 替代方案 AZT+3TC+NVP**或AZT+3TC+EFV*** 5. 婴儿用药方案 每日一次NVP或每日二次AZT 4-6周

　　抗病毒药物方案说明 *如果孕妇出现Hb≤90g/L，或者基线时中性粒细胞低于0.75×109/L，可使用TDF替换AZT，使用TDF的患者应注意监测肾功能。 **NVP只可以用于CD4<250/mm3的女性。 ***妊娠3个月内禁用EFV 。

　　母婴阻断抗病毒治疗

　　二、临产时发现HIV感染的抗病毒治疗方案 选择人工喂养，产妇立即使用单剂量NVP，同时应用AZT+3TC，持续到产后1周;所生儿童应用单剂量NVP，同时应用AZT，持续4周。 选择母乳喂养，产妇应用联合AZT+3TC+LPV/r或EFV，持续用药至停止母乳喂养后1周;所生儿童应用NVP4周

　　母婴阻断抗病毒治疗

　　三、产后才发现产妇HIV感染的抗病毒方案 产妇不需为预防艾滋病母婴传播应用抗病毒药物。 婴儿：AZT 6周 或NVP 6周。出生后尽早用药，超过48小时用药没有意义。

　　母婴阻断抗病毒治疗

　　四、临产时和产后才发现HIV感染的产妇注意事项 临产时和产后紧急情况下HIV抗体初筛结果待复查并采取紧急方案进行HIV母婴阻断抗病毒治疗的产妇，需尽快进行确证试验，如结果阴性则终止干预。 临产时和产后才发现感染采取紧急方案进行HIV母婴阻断的产妇，在尽快进行确证试验的同时还需进行CD4+T淋巴细胞计数检测， 决定产妇是否接受终身抗病毒治疗(需要转介)。

　　母婴阻断抗病毒治疗

　　五、产后停药问题 产后应及时检测产妇的CD4+T淋巴细胞，如果CD4+T淋巴细胞≤350 /mm3，应该接受正规抗病毒治疗。 产后CD4+T淋巴细胞>350/mm3，经过充分咨询，可以选择不停药，终身治疗。

　　母婴阻断抗病毒治疗

　　六、母婴阻断抗病毒药物与耐药问题 耐药是导致艾滋病病人治疗失败的主要原因，应用不完善的抗病毒治疗方案后易发生。如单剂NVP预防母婴传播的产妇，产后出现了NVP耐药的HIV病毒。 联合抗病毒治疗，可将病毒降低到检测不到的水平，可减少耐药问题的出现。 高度的依从性与良好病毒学结果和临床疗效有关，为确保抗病毒治疗与母婴阻断的疗效，应至少保证95%以上的治疗依从性。

　　提供适宜的安全助产服务

　　产科干预—安全分娩 1. 阴道分娩 阴道分娩的的条件：孕期经过规范的抗病毒治疗，孕晚期检测病毒载<1000cp/ml，甚至在检测线(50 cp/ml)以下;同时无其他产科指征者可选择阴道分娩。 尽量避免损伤性操作。

　　提供适宜的安全助产服务

　　2.剖宫产分娩 择期剖宫产可降低母婴传播机会，在有条件地区可以选择择期剖宫产终止妊娠。 一般择期剖宫产的时机选择在妊娠38周。 临产后、胎膜早破后或者孕妇病毒载量<1000cp/ml的剖宫产对预防艾滋病母婴传播没有明显作用。 安全分娩≠剖宫产

　　提供科学的婴儿喂养指导

　　为婴儿提供安全的喂养方式。 提倡人工喂养 避免母乳喂养 杜绝混合喂养

　　HIV感染产妇产后的保健和管理 按产后常规内容访视。 保证产后良好的营养。 监督抗病毒药物的服用及观察停药后的反应。 产后4-6周进行CD4+T细胞检测，决定是否停用抗病毒药物。 避孕指导。 产后42天转介给相关的抗病毒治疗点及保健机构。 确保产妇安全度过产褥期。

　　产后母婴随访与保健

　　婴儿的保健随访 继续提供营养和喂养方式的指导。 监督服用抗病毒药至疗程结束。 常规体检、生长发育监测和预防接种。分别于出生后1、3、6、9、12、18月进行随访。

　　产后母婴随访与保健

　　预防接种 建议在监测儿童有无艾滋病临床症状、CD4+T淋巴细胞水平科学指导计划免疫。 HIV感染儿童不宜使用活疫苗。不推荐使用水痘及轮状病毒疫苗。 未完成预防接种的婴儿进行保护性隔离，待除外HIV感染后尽快补种疫苗。

　　产后母婴随访与保健

　　18个月内婴幼儿接种的疫苗主要是乙肝疫苗、卡介苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、白百破。 新生儿期接种的有乙肝疫苗和卡介苗。

　　产后母婴随访与保健

　　HBV感染的免疫预防 新生儿按照国家慢《性乙型肝炎防治指南》进行免疫预防HBV感染。 母亲合并HBV感染婴儿应按常规注射HBIG予被动免疫。

　　结核感染的预防--接种卡介苗 无条件进行CD4+T淋巴细胞检测的地区，新生儿出生时体检无艾滋病临床表现(肝脾、淋巴结肿大，间质性肺炎等) ，特别是经规范抗病毒治疗的HIV/AIDS母亲分娩的新生儿，可按我国儿童免疫程序规定，于出生24小时后立即按常规接种卡介苗。 南宁市第四人民医院经过多年大样本观察，按照以上方法接种卡介苗预防儿童结核病是安全有效的(中国新生儿科杂志2009年24卷第5期)。

　　PCP的预防--婴儿应用复方新诺明 艾滋病感染母亲所生儿童，符合下述条件之一者应用复方新诺明： 艾滋病早期诊断结果为阳性。 CD4+T淋巴细胞百分比< 25%。 反复出现艾滋病机会性感染临床症状。 母亲应用抗艾滋病病毒药物时间<4周。

　　停用复方新诺明的时机 排除HIV感染：<18个月的婴儿可以做HIV-1 DNA RNA检测;>18个月的婴儿可以通过抗体检测。排除HIV感染后停用复方新诺明。 最早要在4~6月龄方可初步排除感染。

　　产后母婴随访与保健

　　婴儿感染的检测 婴儿的早期诊断—HIV核酸检测 出生后第6周、满3个月后分别采集婴儿血样本送检，进行HIV-1 DNA-PCR检测。 两份血样本结果均阳性报告“婴儿HIV感染早期诊断检测结果阳性”，诊断婴儿HIV感染。 两份血样本结果均阴性报告“婴儿HIV感染早期诊断检测结果阴性”，按未感染婴儿保健，12月龄、18月龄行抗体检测。

　　产后母婴随访与保健

　　HIV抗体检测—检测时间 第一次检测：出生后12个月进行 第二次检测：出生后18个月进行 HIV感染母亲的抗体中IgG可以直接通过胎盘进入胎儿体内，使部分新生儿出生后即带有HIV抗体。出生后9- 12个月逐渐消失，出生后18个月基本全部消失。

　　产后母婴随访与保健

　　HIV抗体检测—结果判定 出生后12个月进行第一次HIV抗体初筛检测，结果阴性者，可除外HIV感染。 第一次检测结果阳性者，需要在出生后18个月进行第2次HIV抗体检测，结果阴性可除外HIV感染。结果阳性，需做确认试验。 确认试验阴性者，除外HIV感染;确认试验阳性者，诊断HIV感染，纳入当地艾滋病综合防治系统。

　　产后母婴随访与保健

　　艾滋病感染孕产妇所生儿童随访及检测总结 儿童满1、3、6、9、12和18月龄进行随访。 出生后6周及3个月(或其后尽早)采血进行早期诊断检测。 未进行艾滋病感染早期诊断检测或早期诊断检测结果阴性者，12月龄、18月龄行HIV抗体检测。

　　为实现联大目标而努力 我国从2010年起开始在全国医疗保健机构推广三联药物抗病毒治疗预防艾滋病母婴传播，技术经验尚不成熟,如何实现方案个体化、严格遵循抗病毒治疗方案的选药规范、确保良好的治疗依从性、保护这些方案能够长期使用减少耐药的发生、为孕产妇今后终身的治疗保留余地非常关键。

　　我区从2006年起逐渐推广至普及孕期应用三联抗病毒药物治疗预防艾滋病母婴传播，取得了良好的效果，同时也积累了一定的经验 。 但是，要实现联合国“消除母婴传播艾滋病病毒，并大幅减少因艾滋病而死亡的孕产妇人数”的目标，任重而道远。

　　总结 对HIV感染选择生育的妇女进行规范的抗反转录病毒治疗，结合安全分娩和人工喂养，是可以逐步达到联合国大会提出的消除母婴传播艾滋病病毒的目标。

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