胎儿窘迫.ppt

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　　胎儿窘迫 Fetal distress

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　　胎儿窘迫

　　一.什么是胎儿窘迫? 缺氧 酸中毒 FHR的异常变化(缺氧，发烧，宫内 感染，硬膜外麻醉) 羊水的胎粪污染(FHR正常时，于酸 中毒无关) 低Apgar评分/新生儿窒息 严重的并发症和后遗症

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　　正文： 定义 (definition) 胎儿在子宫内因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合症状。 发生率： 2.7%—38.5%

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　　胎儿窘迫

　　二.胎儿窘迫的特点： 1.围产儿死亡的首位原因 2.发生率上升趋势? 诊断的扩大化 2.9%(1977-1978) → 21.88%(1993-1995) 3.诊断标准的混乱 4.Brain Sparing Effect：全身血流的再分配→肾脏最敏感

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　　围生儿死亡的首要原因。 儿童智力低下的主要原因。 先天性疾病遗传咨询中60%为智力低下; 智力低下中90%为产前、产时或产后缺氧，10%为遗传因素; 重度窒息中，4.1%有智力低下; 新生儿窒息20分钟后好转者，36.4%智力低下。

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　　正文： 孕足月时流经胎盘的血流量500~700ml/min，氧分压95mmHg 流到绒毛间隙的血流量400~500ml/min，氧分压40mmHg 绒毛内胎儿毛细血管血流量300~400ml/min，氧分压20mmHg

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　　胎儿获得充分气体交换的五个重要环节： 母体血液中氧含量充足， 子宫胎盘血循环通畅， 绒毛间隙气血交换正常， 脐带血循环通畅， 胎儿心肺功能和血红蛋白正常。

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　　病因(Etiology) 1、母体血液含氧量不足(供氧 ) 2、母胎间血氧运输及交换障碍(转运氧 ) 3、胎儿自身因素(运送及利用氧)

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　　正文： 1、母体血液含氧量不足 母体低氧血症：心肺功能不全、休克、发热、 麻醉或镇静药过量等 子宫胎盘供血不足：急性失血、重度贫血、 胎盘血管病变、宫缩过强、 产程延长、精神过度紧张、 仰卧位低血压等。

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　　正文： 2、母胎间血氧运输及交换障碍 胎盘功能不全：妊娠期高血压疾病、高血压、 过期妊娠、慢性肾炎、糖尿病 前置胎盘、胎盘早剥 胎盘形态异常等 脐带异常：脱垂、打结、扭转、缠绕、 过短(长)、脐带帆状附着 3、胎儿自身因素 胎儿严重心血管和肺部疾病、畸形、溶血症、 颅脑损伤、宫内感染等

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　　病理生理(Pathophysiology)

　　代偿期

　　失代偿期

　　血O2 ↓ ，CO2↑

　　呼吸性酸中毒

　　交感N兴奋

　　迷走N兴奋

　　混合性酸中毒

　　无氧糖酵解↑

　　代谢性酸中毒

　　血Ca2+ ↓ K + ↑

　　羊水粪染

　　新生儿吸入性肺炎

　　新生儿缺血缺氧性脑病

　　胎儿生长受限

　　出血倾向

　　新生儿黄疸

　　BP↑、心率 ↑

　　心率↓

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　　正文： 分类 (classification) 急性胎儿窘迫：多发生于分娩期 慢性胎儿窘迫：多发生于妊娠晚期，可延续至分娩期并加重

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　　临床表现 (一)急性胎儿窘迫 主要发生在分娩期 病因：脐带因素、胎盘早剥、 宫缩过强、产程延长、 产妇休克、低血压 1、胎心率异常: 初期>160-180bpm,危险<100-120bpm Ⅰ度：浅绿色(慢性) 2、羊水胎粪污染 Ⅱ度：黄绿色(急性) Ⅲ度：棕黄色(严重) 注意后羊水情况!

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　　3、胎动异常： 频繁 减弱 消失 12h 胎动计数<10次 4、酸中毒： PH<7.20， PO2<10mmHg PCO2 >60mmHg 5、胎心监护 多发晚期减速 重度变异减速 变异<5bpm

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　　(二)慢性胎儿窘迫表现 主要发生在妊娠晚期至临产。 病因：妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、过期妊娠、严重贫血等。 1、胎动减少或消失：<10次/12小时 2、胎儿生物物理评分低：B超监测胎动、呼吸、肌张力、羊水量、NST;≤6分提示胎儿窘迫 3、胎盘功能低下：尿E3<10mg/24h，E/C<10， SP1<100mg/L，胎盘生乳素<4mg/L 4、羊水胎粪污染：羊膜镜、人工破膜

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　　正文： 5、胎儿电子监护异常 持续心动过速或心动过缓 NST：无反应型，(20分钟)胎心率加速≤15bpm 持续时间≤15秒、 基线变异<5bpm OCT：频繁重度变异减速、晚期减速

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　　诊断： 目前国内尚无统一的诊断标准。 监测手段的利用很不平衡， 各种现有的监测手段均存在假阴性和假阳性， 医务人员在判断结果时存在很大的个体差异。 ∴诊断应根据监测方法的结果综合临床全面分析。

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　　胎动减少或消失： 胎儿电子监护异常：下列情况应考虑胎儿有缺氧可能： 胎心率>160bpm甚至180bpm持续≥10分钟，注意除外感染、药物及心脏缺陷。

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　　2)胎心率<120bpm持续≥10分钟，也应注意药物及心脏缺陷。

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　　3)NST无反应型，发生率高达15~20%，故需在24小时重复，如两次无反应型，应进一步做OCT或生物物理评分(BPP)，OCT(+)或BPP ≤3分示胎儿窘迫。

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　　OCT(+)阳性：晚期减速连续出现(一般为3次以上)或多发重度变异减速

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　　4)反复出现的各种减速伴变异降低或缺失。

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　　G1P040W 门诊胎监心动过缓，立即入院。马上入手术室，再听胎心，消失，B超死胎，产后发现脐带绕颈3圈。

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　　六、处理(management) 尽早纠正缺氧状态 积极寻找和去除病因

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　　正文： (一)急性胎儿窘迫 一般处理：左侧卧位 吸氧(面罩，10L/min，30min/次， 间隔5min) 纠正水电解质酸碱平衡紊乱 病因治疗：抑制宫缩、羊膜腔灌注 尽快终止妊娠 (1)宫口未开全：剖宫产 (2)宫口开全(先露s+3cm)：阴道助娩

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　　(二)慢性胎儿窘迫 原则： 病因 孕周 决定处理 胎儿成熟度 窘迫严重程度 ◆ 一般处理：左侧卧位、吸氧 治疗妊娠合并症和并发症 ◆ 期待疗法：保守治疗、促胎儿成熟 ◆ 终止妊娠

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　　剖宫产适应证

　　急性胎儿窘迫：宫口没开全或宫口开全先露s+3以上者 胎心率加速≤120bpm或≥180bpm，伴羊水胎粪污染Ⅱ度 羊水胎粪污染Ⅲ度，伴羊水过少 胎儿头皮血pH<7.20 胎儿电子监护：CST或OCT出现频繁晚期减速和重度变异减速，基线变异减少或消失 慢性胎儿窘迫：胎儿接近或已成熟， CST或OCT出现频繁晚期减速和重度变异减速， 胎儿生物物理评分<4分

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　　标题： 胎儿窘迫

　　正文： 1.Apgar评分： 1)近期研究显示，胎儿生化异常(低氧血症，高碳酸血症，以及酸中毒)和Apgar 评分之间只有比较弱的相关性。 2) Apgar评分不能区分窒息(缺氧和酸中毒)和非窒息的新生儿(有胎粪污染，手术分娩，麻醉，脐带绕颈比较紧等，80%以上PH值是正常的)。

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　　标题： 胎儿窘迫

　　正文： 3)1分钟Apgar评分和婴儿的远期预后之间没有明显的联系，5分钟Apgar评分即使是0-3分也和远期的神经功能方面的预后没有密切的关系， 从1分钟到5分钟Apgar评分的改善只是说明复苏的效果。 4)5分钟Apgar评分0-3分时，足月儿以后患脑瘫的风险仅从0.3%上升到1%。5分钟Apgar评分0-3分，经抢救后10分钟评分达到或超过4分时，满7岁不患脑瘫的机会为99%。相反的是，75%患脑瘫的儿童在出生时Apgar评分正常。

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　　2.ACOG的新生儿窒息定义(1991)： 产时缺氧可以造成神经方面的损害 脐动脉PH<7.00 5’ Apgar评分?3 中重度的新生儿脑病(抽搐，昏迷，肌张力低下) 多器官功能衰竭(例如心血管，肾，肺，血液系统，胃肠道系统)

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　　3.胎儿窘迫与脑瘫之间的关系： 美国NIH在1985年指出，“严重智力障碍的主要原因是遗传性的，生化性的，病毒感染性的，和发育过程重产生的，和分娩过程本身无关。” 目前累积的证据显示，只有8%-15%的脑瘫和分娩有关系。

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　　.羊水的胎粪污染 1.发生率: 胎儿宫内排出胎粪的比例为 10%，其中胎儿 或新生儿吸入肺内的比例为5%(占所有妊 娠的1/200)，造成胎粪吸入综合征(MAS)。 MAS的死亡率为10%(占所有妊娠的1/2000)。 Dysart报道胎粪污染的比例最高为26.5%

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　　2.胎儿的成熟度与胎粪的排出 孕10周时肠腔内出现胎粪，孕34周以前很少有胎粪排出。孕40周分娩时胎粪的排出率为30%，孕42周时排出率为50%。 3.影响胎粪排出的因素 Motilin(随孕周而增加) 宫内感染 ICP

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　　4.胎粪与胎儿缺氧 Miller等认为，在没有胎心监护异常(例如晚期减速)和脐动脉PH显示胎儿酸中毒的情况下，胎粪并不是胎儿宫内窘迫的指标。 目前的证据并不支持缺氧造成胎粪排出的假说。

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　　5.胎粪吸入 在新生儿的声带以下的部位出现胎粪被称为胎粪吸入，在胎粪污染羊水的情况下，其发生率为35%。 引起胎粪吸入的呼吸运动有两种，喘息(缺氧引起)和深呼吸(占胎儿所有呼吸运动的10%)。

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　　6.胎粪吸入综合征(MAS) MAS的危害：胎粪吸入后引起一系列的心肺症状，死亡率可高达40%。无缺氧的胎儿/新生儿吸入胎粪以后，一般症状比较轻，其中90%以上无症状。吸入的胎粪会加强缺氧状态下的肺部损害，引起严重的并发症。胎粪吸入一般发生在宫内。 MAS的高危因素：胎粪厚，羊水过少，宫内感染，过期产。

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　　6.胎粪吸入综合征(MAS) MAS的处理：发现羊水被胎粪污染以后，如果FHR正常，不需要处理;如果FHR 异常，胎儿缺氧和酸中毒的可能性比较大，要做FBS或及时终止妊娠。分娩时儿科医生要在场。

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　　.认识中存在的误区： 1.静脉注射“三联”可以治疗宫内窘迫： 大三联: 50%GS20ml+VitC500mg+尼可刹米375 mg/iv 新三联：50%GS20ml+VitC500mg+VitK110mg/iv 2.静脉注射氨茶碱0.25mg，治疗宫内窘迫。

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