淋巴瘤规范化治疗及进展-治愈新希望.ppt

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　　标题： 淋巴瘤规范化治疗及进展-治愈新希望

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　　标题： 目录

　　其他占位符： 什么是淋巴瘤及其可能发病原因 淋巴瘤发病情况及诊治现状 淋巴瘤分类及诊断 淋巴瘤分期及高危因素 淋巴瘤的治疗 治疗相关不良反应及常见问题 治疗完成后注意事项 临床试验、CAR-T治疗及生物类似药

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　　标题： 淋巴造血系统及淋巴瘤

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　　标题： 淋巴系统

　　其他占位符： 淋巴系统是人体的重要防卫体系，参与免疫反应。

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　　标题： 淋巴管及淋巴结

　　淋巴结

　　淋巴管

　　淋巴结是人体重要的免疫器官。 当细菌从受伤处进入机体，会引起淋巴结内淋巴细胞和组织细胞反应性增生，使淋巴结肿大，称为淋巴结反应性增生。 其他能引起淋巴结反应性增生的还有病毒、某些化学药物、代谢的毒性产物、变性的组织成分及异物等。

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　　标题： 什么是淋巴瘤

　　其他占位符： 淋巴瘤是起源于淋巴造血系统淋巴细胞的恶性肿瘤。 是指来源于淋巴造血系统的淋巴细胞受到内在或外在因素刺激后，出现了恶变。 从而导致其可无限制的生长扩增，并积聚于淋巴结、淋巴组织器官、血液或其它非淋巴组织器官中的一种肿瘤。 同时这些变异的淋巴瘤细胞失去了正常功能，面对感染或其他疾病的攻击，再也不能发挥正常的防御功能。

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　　标题： 发病因素

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　　标题： 发病因素

　　其他占位符： 免疫功能失调：AIDS，器官移植后长期使用免疫抑制剂，自身免疫性疾病 感染因素： EBV、嗜人T 淋巴细胞 I型病毒(HTLV-I)和人疱疹病毒8型(HHV-8)与NHL的发生有关;胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤的发生与幽门螺杆菌(Hp)感染有关;鹦鹉衣原体与眼附属器淋巴瘤 老龄化 其他因素：杀虫剂、除草剂、染发剂

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　　标题： 淋巴瘤发病情况及诊治现状

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　　标题： 淋巴瘤发病率和死亡率

　　其他占位符： 2016年陈万青发表在CA CANCER 杂志：预估2015年淋巴瘤发病率(13.75亿基数): 6.4/10^5;死亡率： 3.8/10^5; 下图是2013年中国肿瘤登记年报：男性中，淋巴瘤发病率排名第9;

　　CA CANCER J CLIN 2016;66:115–132 2013年中国肿瘤登记年报

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　　标题： 淋巴瘤死亡率

　　其他占位符： 下图是2013年中国肿瘤登记年报中：男性中，淋巴瘤死亡率排名第7

　　2013年中国肿瘤登记年报

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　　标题： 国内淋巴瘤各亚型比例

　　李小秋, 等. 《诊断学理论与实践》. 2012年第11卷第2期，第111-115页

　　中国2011年一项由24个中心联合进行、共收集10002例病例分析报告;可以看到霍奇金淋巴瘤(HL)仅占所有淋巴瘤的9%，而非霍奇金淋巴瘤占所有淋巴瘤的91%;

　　DLBCL: 弥漫大B细胞淋巴瘤;MZL: 边缘区淋巴瘤;FL：滤泡淋巴瘤;CLL/SLL：慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤;MCL：套细胞淋巴瘤;BL：伯基特淋巴瘤

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　　标题： 淋巴瘤诊治现状

　　其他占位符： 专业资料，仅供医药卫生专业人士参考

　　淋巴瘤相比其他恶性肿瘤比如肺癌、胃癌、结直肠癌来说更容易治疗，对化疗更敏感，因此生存期也更长。 通常来说淋巴瘤的生存和其侵袭性有关，侵袭性越强的淋巴瘤比如DLBCL/BL/高级别B细胞淋巴瘤等生存较差，而侵袭性弱的惰性淋巴瘤比如FL/MZL等则长期生存率高。 部分淋巴瘤被认为是可治愈的肿瘤，比如DLBCL和HL。

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　　标题： 淋巴瘤分类及诊断

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　　标题： 常见淋巴瘤类型

　　其他占位符： 霍奇金淋巴瘤(HL) 非霍奇金淋巴瘤(NHL) 弥漫大B细胞淋巴瘤 DLBCL 滤泡淋巴瘤 FL 慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 CLL/SLL 套细胞淋巴瘤 MCL 伯基特淋巴瘤 BL 外周T细胞淋巴瘤 PTCL 自然杀伤T细胞淋巴瘤 NK/TCL

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　　标题： 淋巴瘤的分类

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　　标题： 淋巴瘤表现

　　其他占位符： 局部淋巴结受累的表现 其特点是肿大的淋巴结呈进行性增大、无痛、质硬。浅表淋巴结以颈部为多见，其次为腋下，再次为腹股沟。深部以纵隔、腹主动脉旁为多见。 不同部位淋巴结肿大可引起相应压迫症状 全身症状 发热：热型多不规则，可呈持续高热，也可间歇低热，少数有周期热，如发热达38℃以上连续3天。 体重减轻： 可在6个月内减少10%以上。 盗汗： 夜间或入睡后出汗。 其他：皮肤瘙痒等。

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　　标题： 淋巴瘤常规检查

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　　标题： 淋巴瘤病理学检查

　　其他占位符： MICM 形态学诊断 Morphology 免疫学检查 Immunology 细胞遗传学检查 Cytogenetics 分子生物学检查 Molecular

　　临床意义： 全面正确诊断与分型评估预后 帮助建立风险分层，个体化的治疗

　　病理形态学诊断是淋巴瘤诊断的基础，也是淋巴瘤诊断的金标准

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　　标题： 淋巴瘤分期及高危因素

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　　标题： 安阿伯(Ann Arbor)分期

　　Lymphomation

　　A: 无B症状 B: 发热、盗汗、体重下降

　　横隔

　　韦氏环

　　脾

　　纵隔

　　颈部锁骨上、枕后和耳前

　　主动脉旁

　　髂骨回肠部

　　锁骨下的

　　腋窝及胸

　　肱骨内上髁和臂

　　腹股沟和股

　　腘窝

　　肠系膜的

　　肺门

　　I期

　　II期

　　IV期

　　III期

　　虽然疾病分期不是决定预后的唯一因素，却也是决定疾病治疗策略的重要分层因素。

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　　标题： 其他预后因素

　　其他占位符： 病理类型(疾病性质) 高危因素： IPI评分; Ki-67; 大包块; 双表达; 双打击; COO分型; …

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　　标题： 淋巴瘤治疗

　　(Gp:) 免疫靶向治疗

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　　标题： 淋巴瘤的手术治疗

　　其他占位符： 淋巴瘤是一个全身性疾病，累及淋巴造血系统的肿瘤，肿瘤细胞随淋巴和血液播散的可能性非常大，单一的肿瘤切除并不能解决根本问题，可能也只是降低了肿瘤负荷，即使手术切除后，一般也必须给予放化疗巩固以清除全身其他部位的肿瘤细胞; 淋巴瘤患者手术治疗不是首选治疗方式;除非患者因为肿瘤包块太大严重影响到其他器官的生理功能、或者是胃肠道淋巴瘤有出血穿孔风险的可以考虑首先进行手术治疗。 另外淋巴瘤手术通常是为了获得用于病理活检的组织样本。

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　　标题： 淋巴瘤的放疗

　　其他占位符： 放射治疗因其显著疗效及经济性广泛应用于淋巴瘤的治疗;特别是一些早期惰性淋巴瘤，比如滤泡淋巴瘤(FL)、胃/非胃粘膜组织相关淋巴瘤(MALT)等，放射治疗可带来较显著的疗效。放射技术的进步比如减少照射野避免正常组织放射摄取也增加了放射使用的安全性; 但淋巴瘤作为一种全身性淋巴系统疾病，其累及全身其他部位几率非常高，单一部位放疗可出现其他部位的复发;再加上放疗存在很多并不明确的远期毒副作用或者受限于肿瘤发病部位而不能使用;

　　现今在淋巴瘤治疗中，放疗单独应用较少，多与化疗联合应用;比如用于化疗之后大包块患者或残留疾病的巩固治疗;即使是早期惰性淋巴瘤比如滤泡淋巴瘤(FL)，现也有研究发现放化疗联合有助于患者生存的进一步提高。

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　　标题： 淋巴瘤的化疗及免疫化疗

　　其他占位符： 化疗是淋巴瘤的首选治疗方式，化疗相比手术和放疗来说是全身性的治疗方式;随着治疗方案的优化，淋巴瘤的生存数据得到显著改善; 1997年，针对淋巴瘤第一个免疫靶向治疗药物利妥昔单抗(美罗华)获批上市，随后越来越多靶向药物获批，淋巴瘤的治疗正式进入免疫靶向治疗时代。

　　1973年: 开发出治疗HL的ABVD化疗方案组合

　　1976年: 开发出治疗侵袭性淋巴瘤的的CHOP方案

　　1980年代末: 大剂量化疗/自体移植用于复发侵袭性淋巴瘤

　　1997年: FDA批准利妥昔单抗用于CD20阳性淋巴瘤的治疗

　　2006年: FDA批准硼替咗米用于MCL治疗

　　2007年: FDA批准组蛋白去乙酰酶抑制剂伏立诺他用于治疗CTCL

　　2009年:FDA批准普拉曲沙用于T细胞NHL治疗

　　2011年:FDA批准brentuximab治疗R/R HL和ALCL, Romidepsin治疗R/R PTCL

　　2013年:FDA批准来那度胺治疗R/R MCL

　　2014年:FDA批准Ibrutinib治疗R/R CLL和FL, Belinostat治疗R/R PTCL, Siltuximab治疗多中心Castleman病

　　传统细胞毒性化疗时代

　　新药靶向治疗时代

　　Clin Cancer Res; 20(20); 5173–81. 2014 AACR

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　　标题： 免疫靶向治疗时代新药获批

　　2014(续)

　　2016

　　2017

　　2014年: FDA批准 吉利德PI3K抑制剂Idelalisib治疗FL、SLL 和CLL 默沙东 PD-1单抗 派姆单抗pembrolizumab; 安进CD19单抗 BiTE, Blinatumomab; BMS PD-1单抗 Nivolumab;

　　2016年: FDA批准 GSK CD20单抗Ofatumumab治疗CLL 罗氏CD20单抗Obinutuzumab治疗CLL和FL BMS PD-1单抗Nivolumab治疗cHL 罗氏BCL-2抑制剂Venetoclax治疗CLL 罗氏PD-L1抗体atezolizumab上市

　　2017年7月: 诺华CAR-T细胞治疗CTL019获得FDA支持

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　　标题： 治疗相关不良反应及常见问题

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　　标题： 常见不良反应

　　其他占位符： 发热 疲乏 胃肠道反应 骨髓抑制 脱发 心血管毒性 肺毒性 肝脏、肾脏毒性 神经毒性

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　　标题： 常见问题

　　其他占位符： 治疗过程中的输注反应或过敏反应： 输注24小时内出现的非血液系统毒性反应的统称，多在第一疗程出现，后续疗程逐渐减少，治疗前的预处理或较慢的输注速度可部分降低输注反应的发生率; 感染： 与其中性粒细胞水平有密切关系;中性粒细胞计数低于2000/ml时，就可能发生感染。淋巴瘤相关感染最重要的是预防，比如预防使用粒细胞集落刺激因子，抗感染药物预防，避免接触感染源，提高自身免疫力等。 乙肝病毒再激活： 淋巴瘤合并乙肝患者在治疗过程中容易出现HBV再激活。医生会根据患者乙肝及淋巴瘤治疗方案确定患者抗病毒治疗时机及药物。预防性抗乙肝病毒治疗是一长期过程，擅自停药有可能造成乙肝激活以及肝炎爆发。

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　　标题： 常见问题

　　其他占位符： 间质性肺炎： 淋巴瘤治疗后间质性肺炎发生率约为8.4%(3.95%-18.3%);可能与相关病原体感染，治疗药物以及患者体质有关;治疗过程中一旦患者出现不明原因的发热，咳嗽，甚至是短暂的呼吸暂停，应及时就医，并接受胸部CT等检查; 怀孕与妊娠： 对于化疗来说:(1)怀孕前三个月是不推荐使用的，可使用激素推迟淋巴瘤的治疗;(2)怀孕三个月之后使用化疗通常被认为是安全可接受的，但也需要根据治疗方案中具体药物毒性综合考虑;(3)如果是新生儿出生后，化疗药物可出现在乳汁中，因此化疗患者应避免母乳喂养。

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　　标题： 淋巴瘤治疗结束后注意事项

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　　标题： 调节生活方式

　　其他占位符： 淋巴瘤免疫治疗结束后，机体会有一定程度的免疫抑制，因此需要在接受必要后续治疗的同时保持健康有序的生活方式。 从事适合体力的活动和锻炼。 维持充足营养、避免感染和意外伤害。 俗话说“病由心生”，因此无论何时都应该保持积极乐观的心态，这也是战胜疾病的重要因素。

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　　标题： 随访

　　其他占位符： 绝大多数侵袭性淋巴瘤的复发发生于治疗结束后的5年内，距离治疗结束时间越近，复发风险越大; 如果能尽早地发现疾病的复发，并积极予以二线方案化疗和/或局部放疗，及其他治疗方式，仍有可能再次获得临床治愈。 随访推荐的原则是：没不舒服定期查，有不舒服随时查。 当患者无任何不适症状时，治疗结束后第1、第2年时推荐3个月复查随访一次，第3-5年推荐6个月复查随访一次。 但如果患者存在发病时的不适症状，如发热、盗汗、不明原因体重下降，或体表触及包块、或脏器受累的症状等，应尽早返院复查随访。

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　　标题： 新药, 临床试验, CAR-T及生物类似药

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　　标题： 硼替咗米：NF-kB抑制剂

　　其他占位符： 2006年FDA批准用于复发难治套细胞淋巴瘤 套细胞淋巴瘤：2015年 NEJM 显示 RCHOP中长春新碱替换为硼替咗米后显著提高初治MCL患者中位PFS(24.7月vs14.4月)，但OS无显著差异 弥漫大B细胞淋巴瘤：在RCHOP基础上加入硼替咗米或替换RCHOP中长春新碱，并未证实硼替咗米可以带来获益 巨球蛋白血症：硼替咗米+地塞米松+利妥昔单抗(BDR) 81-88% ORR 惰性淋巴瘤或外周T细胞淋巴瘤：FL(单药 ORR 30%，联合利妥昔单抗或苯达莫司汀ORR 80%);外周T细胞淋巴瘤: 联合CHOP ORR 76%, CR 65%;

　　(Gp:) 中位PFS：14.4m

　　(Gp:) 中位PFS：24.7m

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　　标题： 来那度胺：免疫调节剂

　　其他占位符： 2013年FDA批准用于复发难治套细胞淋巴瘤 套细胞淋巴瘤：单药(ORR 28-35%)或联合利妥昔单抗及化疗(ORR 57-97%) 弥漫大B细胞淋巴瘤：DLBCL一线RCHOP治疗后CR/PR患者，来那度胺维持相比安慰剂显著提高PFS，生发中心亚型(GCB)效果更好;但如果基线NK细胞计数<100/ul，来那度胺维持相比安慰剂无显著差异;R2CHOP vs RCHOP的临床试验仍在进行中 滤泡淋巴瘤：单药ORR27%，来那度胺+利妥昔单抗(R2) ORR 65-98% 外周T细胞淋巴瘤或成人T细胞淋巴瘤/白血病：ORR 36-42%

　　所有DLBCL患者

　　生发中心(GCB)

　　非生发中心(ABC)

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　　标题： 西达苯胺：组蛋白去乙酰化酶抑制剂

　　其他占位符： 选择性组蛋白去乙酰化酶(HDAC)1, 2, 3和10 抑制剂，首个苯甲酰胺类HDAC抑制剂 2014年在中国批准用于复发难治PTCL 在难治性AITL显示最高的缓解率

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　　标题： 伊布替尼(Ibrutinib): BTK抑制剂

　　其他占位符： FDA批准历程： 2013年 复发难治套细胞淋巴瘤(MCL); 2014年 复发难治慢性淋巴细胞白血病(CLL)及17P缺失CLL; 2015年 巨球蛋白血症(WM); 2016年 小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)及一线用于慢性淋巴细胞白血病(CLL); 2017年 复发难治边缘区淋巴瘤(MZL)及移植物抗宿主疾病(GVHD)

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　　标题： PD-1/PD-L1等免疫检查点抑制剂

　　其他占位符： “获批24次，覆盖多种癌症”; Keytruda可治疗有特异分子标记任何实体肿瘤

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　　小女孩Emily Whitehead

　　第一批吃CAR-T这个螃蟹的人，治愈两年多了，复查体内仍然没有任何癌细胞

　　2014年12月6号-9号在旧金山举行的美国血液学会年会(ASH)上，会议现场的巨型"T细胞"

　　CAR-T疗法在会议中大放异彩，会中多项报告发布了CAR-T疗法最新的喜人进展

　　目前，国外从事CAR-T疗法研发的公司主要包括诺华、Juno、Bellicum、Kite Pharma等。2014年7月FDA授予诺华公司开发的个性化CAR-T癌症疗法CTL019突破性药物认证，并希望借此推动这种疗法的研究

　　标题： CAR-T细胞治疗

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　　标题： CAR-T细胞治疗

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　　标题： 部分新药在复发淋巴瘤中疗效

　　凋亡

　　免疫检查点

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　　标题： 抗体药物偶联制剂在淋巴瘤中疗效数据

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　　标题： 临床试验

　　如果没有合适的治疗方案，可参与临床试验： I期和II期是探索性研究，探索药物最佳剂量、药代动力学和药效动力学数据、药物毒性数据、最适合的人群和初步的疗效数据 III期证实药物相比安慰剂或现有最佳治疗在最适合人群中的生存数据是否有获益;IV期是指在更大规模人群中发现药物潜在安全性数据。

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　　标题： 总结

　　其他占位符： 淋巴瘤相比很多其他恶性肿瘤来说，是比较容易治疗的;比如惰性淋巴瘤本身发展较慢，没有治疗指征时可观察等待，有治疗指征后通过治疗一般疗效也非常好;即使是对于侵袭性淋巴瘤，如果在正规的医疗机构，经过专家的精确诊断和规范化的治疗后，部分侵袭性淋巴瘤也是有希望治愈的。 随着越来越多新药的进入，淋巴瘤的治疗已经进入到靶向治疗时代，根据疾病本身特异性标记，给予相应的靶向药物可以提高生存; 另外现也有很多临床试验的开展，不仅可以节省治疗费用，同时也给很多难治性淋巴瘤带来更多治愈的希望。

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　　标题： 请保持良好心态接受规范化治疗

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　　标题： 谢 谢!