小肠肿瘤的CT诊断.ppt

　　小肠肿瘤的CT诊断

　　xx大学医院放射科

　　小肠占整个消化道长度的75%，其黏膜的表面面积占整个消化道的90%以上。但是，小肠肿瘤的发生率远低于食管、胃和结肠，仅占整个消化道肿瘤的5%左右;而恶性肿瘤更少见 ，仅占全消化道2%

　　小肠解剖的生理特点、内环境以及对肿瘤的免疫反应假设机理 1.? 小肠的液态内容物较结肠固体内容物所引起的黏膜损害低。 2.? 肠内容物快速通过小肠，使小肠黏膜缩短与致癌物质的接触。 3.? 小肠内细菌数较少，碱性肠液降低了厌氧微生物所产生的致癌因子的能力。 4.? 小肠淋巴组织分泌较高浓度IgA;造成潜在的致癌病毒失效。 5.? 小肠分泌大量的酶，降低高浓度集中的苯并芘，羟基化酶低毒代谢物。

　　小肠肿瘤的临床症状不典型，往往表现为不明原因的消化道出血、腹痛、腹泻、消瘦、贫血以及小肠梗阻等症状，较难和其它内外科疾病鉴别。在诊断方面，小肠病变的实验室检查缺乏特异性; 内镜检查，如胃镜及肠镜，可对距回盲瓣20-30cm的末端回肠病变进行检测，但对大部分小肠病变的检测其作用有限 。

　　小肠冗长、盘曲于腹腔内，互相重叠;处于腹膜腔的系膜小肠移动度大，使小肠疾病的影像学检查和诊断非常困难。目前，常用的检查方法有：小肠钡剂造影，血管造影，CT检查等。 钡剂造影只能了解小肠的内腔及黏膜表面情况，而对腔外的病变范围和大小，则无法获得更多信息;尤其是浆膜下向腔外生长的肿瘤。 血管造影能显示肿瘤供血动脉、肿瘤血管，以及早显的回流静脉作出诊断;能起到定位作用，但属侵袭性检查。 CT不但直接显示肿瘤本身，并能了解腔内、外病变范围和大小，还能发现肠系膜浸润、淋巴结的增大和邻近或远处脏器的转移等，在术前作出定位，定性诊断和肿瘤分期方面发挥很大的作用，所以CT应作为首选的检查方法。

　　检查方法

　　禁食6-8h ，检查前1h，口服1%-2%含碘溶液(或阴性造影剂)1000-1500ml，以确保远段小肠的显示，扫描前半小时及上机前各饮对比剂250ml，使近端小肠、胃和十二指肠显示。同时加入口服山梨醇或甘露醇50mg,加快肠道的充盈过程。 在使全部小肠均匀扩张后，肌注低张类药物(如654-2/20mg)。

　　扫描范围从剑突下至耻骨联合上缘，层厚3-5mm，螺距1.2-1.5， 静脉内给予造影剂80-100ml，速率2-3ml/s，延迟45-65s扫描。 以层厚50%重建后传输至工作站作图像后处理，所得资料可用多平面重建(MPR) 和曲面重建(CPR)进行编辑加工、获取轴位、冠状及矢状位图像。此法可显示全部小肠。

　　按1989年世界卫生组织(WHO) 制定的分类: 1.上皮性肿瘤：良性的有各种腺瘤和腺 瘤病，恶性的有各种腺癌。 2.非上皮性肿瘤 ：良性的有平滑肌瘤、脂肪瘤、脉管瘤(血管、淋巴管)等。恶性的有平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤等。 3.内分泌肿瘤：类癌。 4. 瘤样病变: Peutz-jeghers综合征等。 5.上皮异常(癌前期)：不典型增生等。

　　一 良性肿瘤

　　小肠良性肿瘤种类繁多，不少患者因无临床症状而不去诊治，故临床统计中，其发病率不高，明显底于恶性肿瘤。而据尸检报道发现，75%小肠肿瘤是良性的。小肠良性肿瘤最常见的为平滑肌瘤，其次为腺瘤、脂肪瘤、脉管瘤等。

　　小肠腺瘤

　　【病理】 腺瘤属于上皮性肿瘤，是由一纤维血管核心履盖黏膜和黏膜下层的息肉样突出物所构成;上皮层内有分化程度不同的腺细胞。腺瘤单发，也可多发，累及一段小肠，甚至整个消化道，称为腺瘤病。腺瘤大小不一，带蒂或广基。可分有管状腺瘤、乳头状腺瘤及混合性腺瘤，有恶性的潜能，尤以乳头状腺瘤更为突出。

　　腺瘤的CT形态学特征为表面光滑，呈圆形或卵圆形突入肠腔内的均质软组织肿块;增强扫描显示肿块中～重度强化。大多数腺瘤带有蒂，较大的腺瘤可无蒂、广基。 肿瘤的大小与恶变有关，一般在1.5㎝～5㎝以下;如肿瘤>5㎝时，其恶变率在50%以上。

　　【 CT表现】

　　十二指肠腺瘤

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　　十二指肠错构瘤性息肉

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　　Peutz-Jeghers综合征 黏膜、皮肤色素斑; 胃肠道多发性息 遗传性

　　脂肪瘤 【病理】 脂肪瘤是第三位小肠良性肿瘤，可发生在胃肠道的任何部位;最常见在小肠的远端。肿瘤是由黏膜下或浆膜脂肪细胞增殖伴不等量的纤维组织组成，膨胀性生长，单发多见，大小不一。大的肿瘤可因发生脂肪坏死而误为脂肪肉瘤。

　　【 CT表现】 CT对脂肪瘤具有特殊的诊断价值，表现为向腔内突出、境界清楚，管状软弱的底密度软组织肿块，随肠蠕动而变形，CT值为-5～-100Hu左右。增强后不强化。如含有较多纤维组织成分的脂肪瘤，可以有轻度强化。

　　空肠脂肪瘤

　　回肠脂肪瘤伴肠套

　　二 恶性肿瘤

　　小肠腺癌 【病理】 小肠腺癌发生部位以十二指肠最高，尤以降部、壶腹周围为甚，其次为空肠和回肠;大多为乳头状。临床上将其分为肿块型和浸润狭窄型。 肿块型：肿瘤起源黏膜上皮向肠腔内息肉状突起，或向腔内、外生长。 浸润狭窄型：肿瘤沿着肠管壁轴向浸润，管壁增厚。 两者均易于造成肠腔狭窄和梗阻。组织学上分为腺癌、黏液癌和未分化癌。

　　【CT表现】 肿块型： 表现为腔内或腔内外局部软组织肿块伴邻近肠壁增厚;增强后，显示肿块有中度强化;密度不均匀。较大的肿块，可出现溃疡和坏死。口服阳性造影剂，出现肠腔内充盈缺损，形态可规则或不规则。 浸润狭窄型： 表现为局部肠壁环状或偏心性增厚，增厚的肠壁常可>1.0㎝左右;肠壁僵硬、肠腔狭窄。

　　十二指肠黏液腺癌

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　　十二指肠壶腹腺癌

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　　十二指肠管状腺癌

　　十二指肠管状腺癌

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　　十二指肠乳头状腺癌

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　　十二指肠壶腹浸润型腺癌

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　　十二指肠浸润型腺癌

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　　小肠腺癌浸润肌层

　　回肠腺癌

　　小肠平滑肌肿瘤与间质瘤 小肠平滑肌肿瘤是最常见的非上皮性肿瘤，有良、恶性之分;良性为平滑肌瘤，恶性为平滑肌肉瘤。平滑肌瘤好发部位，最常见在空肠，其次为回肠和十二指畅;而平滑肌肉瘤与腺癌相反，最常见的部位为回肠(50%以上)，其次为空肠(37%)和十二指肠(10%)。

　　自1985年提出将胃肠道间质瘤作为消化道独立的一类间叶肿瘤，以及新的分子生物学实验的开展;近年来，国内外病理学者较多使用间质瘤这一名称。经免疫组化和电镜证实，胃肠道大部分梭形细胞肿瘤不具有平滑肌或神经分化特征，而是一种非定向分化的间质瘤。以往我们所讲得平滑肌瘤和平滑肌肉瘤，很大部分属于间质瘤。小肠间质瘤好发部位与平滑肌肿瘤类同，为空肠最常见，其次为回肠和十二指肠。

　　【病理】 小肠平滑肌肿瘤起源于小肠的固有肌层、黏膜肌层或血管有关的平滑肌细胞;免疫组化证实有平滑肌肌动蛋白和结蛋白，同时神经源性标记及CD34、CD117等表达阴性。 小肠间质瘤起源于原始间叶细胞;光镜下，肿瘤细胞与平滑肌肿瘤相似，以恶性多见。免疫组化CD34、CD117和Vim表达为阳性。 小肠平滑肌肿瘤和间质瘤有4种不同生长方式：1.腔内生长， 2.腔外生长， 3.壁内生长 ，4.哑铃状。平滑肌肉瘤和间质瘤更倾向腔外生长。

　　【CT表现】 良、恶性平滑肌肿瘤和间质瘤的CT影像形态学特征如同一辙;无论良、恶性肿瘤 ，在形态、大小、密度，强化方式及行为方式上无法进行鉴别。但是，CT能直接显示瘤体本身，对各种生长方式的肿瘤显示为突入腔内、突向腔外、或腔内外皆有的软组织肿块。平滑肌肿瘤和间质瘤单发多见，偶见多发。恶性肿瘤可以发生转移，以血行转移多见，种植或淋巴转移少见;最常见的转移部位为肝脏。小肠平滑肌肿瘤和间质瘤的恶性比例远高于胃部病变。

　　平扫： 肿瘤呈圆形、卵圆形、分叶状或不规则形。良性者，肿瘤直径≤5㎝，密度均匀、境界锐利光滑，形态以圆形、卵圆形多见;偶见钙化。恶性者，肿块直径常>6㎝以上，密度不均匀，轮廓不光整;形态以分叶状或不规则形多见。肿瘤中央坏死、囊变和出血，则出现高低不等的混杂密度。当肿瘤坏死腔与肠道相通时，则显示肿瘤内液气平改变。 增强： 大多数肿瘤有中度或明显强化;强化密度均匀，多见于良性肿瘤;有时瘤体表面中央出现脐凹征，则提示溃疡形成。而肿瘤强化密度不均匀，瘤体周边不规则强化，中央广泛坏死或囊变，则提示为恶性肿瘤。有时恶性肿瘤呈浸润性生长，无明确的边界，与淋巴瘤和腺癌相似。

　　十二指肠平滑肌瘤

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　　十二指肠间质瘤

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　　平滑肌瘤病

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　　十二指肠恶性间质瘤、囊变

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　　空肠间质瘤(低度恶性)

　　空肠恶性间质瘤

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　　回肠平滑肌肉瘤囊变、钙化

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　　回肠恶性间质瘤

　　小肠淋巴瘤 淋巴瘤是常见的小肠恶性肿瘤之一，分为霍奇金氏病(HD)和非霍奇金氏病(NHL);约占所有小肠恶性肿瘤的15%～20%。胃肠道以NHL多见，HD少见;胃肠道约占所有NHL的5%～20%。胃是最常见的发病部位，其次是 回肠，而十二指肠、空肠少见。

　　小肠淋巴瘤可分为原发性和继发性两种;原发性小肠淋巴瘤系指原发于小肠肠壁淋巴组织的恶性肿瘤。继发性为全身性淋巴瘤对肠道的侵及，又称为结外型淋巴瘤。 Dawson提出原发性小肠恶性淋巴瘤的5项诊断标准为：1.未发现体表淋巴肿大;2.白细胞计数及分类正常;3.X线胸片无纵隔淋巴肿大;4.手术时未发现受累小肠及肠系膜区域淋巴结以外的病灶;5.肝、脾无侵犯。临床上，而以继发性小肠淋巴瘤多见，原发性少见;几乎所有的原发性小肠淋巴瘤是NHL/B细胞型，中度或高度恶性。

　　【病理】 根据1989年WHO提出的胃肠道淋病瘤分类如下： 表(1)胃肠道淋病瘤分类 B细胞性淋巴瘤 T细胞性淋巴瘤 小细胞淋巴瘤 小多形细胞淋巴瘤 浆细胞瘤 大多形细胞淋巴瘤 淋巴瘤性息肉病 免疫母细胞性(T 细胞可能) 大细胞淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 伯基特淋巴瘤(母细胞性) 未分类淋巴瘤

　　NHL在胃肠道黏膜固有层和黏膜下层沿管腔长轴蔓延，再向腔内外侵犯;局部或多发结节和肿块，伴肠壁增厚。局限或弥漫性黏膜变平、增粗或破坏;可伴有溃疡或肠穿孔。病情进展可侵及临近器官和淋巴结。

　　【CT表现】 (1)管腔的狭窄和扩张：肿瘤沿着管腔长轴生长，形成管状圆形或椭圆形肠壁增厚、僵直，管腔变窄、长短不一。由于黏膜下神经丛的破坏，肠管瘫软、扩张，管腔呈“动脉瘤样 ”扩张、壁增厚;瘤内可有残留内容物 。 (2)肿块：呈圆形、分叶状或不规则软组织肿块，可单发、也可多法，密度均匀或不均匀;伴有局部或弥漫性肠壁增厚。增强后，肿块轻—中度强化，远不及腺癌和平滑肌肿瘤。肿块出现坏死，表现为密度不均匀，或不规则的空腔形成;肿瘤穿破肠壁，可见瘘管形成，瘤体内出现液气平。 ?

　　十二指肠淋巴瘤(NHL B细胞型)

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　　十二指肠淋巴瘤(同前)

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　　空肠淋巴瘤(NHL B细胞型)

　　回肠淋巴瘤(NHL B细胞型)

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　　回肠淋巴瘤(NHL B细胞型)

　　回肠淋巴瘤(NHL B细胞型)

　　十二指肠恶性淋巴瘤(T细胞型)

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　　增强—1

　　回肠淋巴瘤( NHL T细胞型)

　　小肠类癌 【病理】 小肠类癌起源于肠道的嗜铬细胞，又称 神经内分泌癌，非常少见;约占消化道恶性肿瘤的1%～1.5%。大部分发生在小肠，而以回肠多见。类癌可以合成和分泌多种胺类和肽类物质，如5-羟色胺、儿茶酚胺和缓激肽等;这些物质的大量释放，患者可出现类癌综合征。 小肠类癌发生肠道黏膜下层，一般肿瘤直径<1.5㎝;较大的肿瘤可形成黏膜溃疡，局部肠壁和系膜增厚。类癌的转移率与肿瘤大小有关，肿瘤越大，转移率越高;主要通过淋巴和血行转移。

　　空肠类癌盆腔种植

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　　回肠类癌

　　小结

　　小肠良性肿瘤发病率不高，仅占小肠肿瘤的13.3% ，明显低于恶性肿瘤;由于不少良性 肿瘤患者无临床症状不来就诊。据国外文献报道，尸解发现75%小肠肿瘤是良性的 。有症状的良性肿瘤，大部分发生在近侧小肠，以十二指肠多见，尤其是腺瘤，间质瘤(平滑肌瘤)次之。

　　小肠恶性肿瘤的分布具有一定的规律性，以腺癌为例，发病率从近侧小肠(十二指肠)到远侧小肠(回肠)逐渐降低。而间质瘤(肉瘤)、淋巴瘤的分布情况恰恰相反，发病率从近侧小肠到远侧小肠逐渐增高。小肠腺癌以十二指肠发病率最高，占恶性肿瘤的56%;其次恶性间质瘤(肉瘤)，多见于空、回肠，而淋巴瘤则好发于回肠及回盲部。

　　各种小肠肿瘤的特点及鉴别诊断

　　小肠良性肿瘤：(息肉、腺瘤、、脂肪瘤等)：一般体积较小，多为腔内生长，边界清楚。息肉或腺瘤可带蒂生长。 腺癌：肠管向心性缩窄、肠梗阻、肠系膜浸润、局部淋巴结肿大。 小肠GIST：肿块常较大，恶性程度较高。多数为腔外肿块，边缘强化;常见坏死及溃疡，肝脏及腹膜转移多，很少有淋巴结转移。 淋巴瘤：较长肠管或几处肠管肠壁明显增厚，肠管动脉瘤样扩张，并有腹腔或腹膜后淋巴结肿大。 类癌：一般体积较小，多为腔内生长，边界清楚，可伴有类癌综合征。

　　CT检测小肠肿瘤有较高的敏感性、特异性和一定的正确性。但是，真正的平滑肌肿瘤和间质瘤两者鉴别上缺乏特异性;在影像形态学上，两者几乎毫无差异。明确诊断主要依赖于病理免疫组化和电子显微镜检查。

　　免疫组化证实，真正的平滑肌肿瘤有平滑肌肌动蛋白和结蛋白，同时神经源性标记及CD34、CD117等表达阴性。小肠间质瘤在光镜下，肿瘤细胞与平滑肌肿瘤相似，免疫组化CD34、CD117和Vim表达为阳性。

　　谢谢大家