氨基苷类、四环素类等其他抗生素.ppt

　　第三十章 氨基苷类抗生素 第三十一章 四环素类抗生素 第三十二章 其他类抗生素

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　　第三十章 氨基苷类抗生素

　　氨基苷类抗生素是由氨基糖分子和非糖部分的苷元连接而成。 天然品：链霉素、庆大霉素、妥布霉素、 卡那霉素、大观霉素 分类 半合成品：阿米卡星、奈替米星等

　　第一节 氨基糖苷类抗生素的共性

　　1. 碱性环境中抗菌作用增强 2. 口服 难吸收 治疗肠道感染 注射 治疗全身感染 大部分原形肾排 治疗泌尿系感染 3. 抗菌谱 对革兰阴性杆菌作用强大，对分枝杆菌属等也有一定抗 菌活性，对革兰阴性球菌作用较差，对链球菌作用弱。

　　抗菌机制

　　1. 抑制30s和70s亚基始动复合物的形成 2. 能选择性的与30s亚基上的靶蛋白结合，使A位扭曲，造成mRNA上的密码错译，生成 异常的无功能蛋白质 3. 阻止肽链释放因子进入A位，使已形成的肽链不能释放，导致核糖体的耗竭，同时抑制细菌胞膜蛋白质的合成，增加胞膜通透性，使药物易于进入，导致胞浆外渗而死亡。

　　5.耐药性 本类药物之间有部分或完全交叉耐药性 原因：细菌产生钝化酶，使药物不能与核糖体结合而失效，也与细菌胞壁通透性的改变和胞内转运功能异常有关。

　　6 . 不良反应与注意事项 (1)耳毒性 前庭功能障碍：多见于链霉素和庆大霉素 出现早，眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、 平衡失调等 耳蜗听神经损害：多见于阿米卡星 出现迟，耳鸣、听力减退、耳聋 注意： 1、询问有无耳鸣、眩晕等早期症状并进行听力监 测，一旦出现应立即停药。 2、避免与强效利尿药、抗组胺药、甘露醇等合用，原有听力减退者不宜使用，儿童、老人慎用

　　(2)肾毒性 庆大霉素和阿米卡星较易发生 可见蛋白尿、管型尿，甚至无尿、氮质血症和肾衰竭，肾功能不全时半衰期可明显延长 注 意： 1. 定期检查肾功能，出现肾功能损害，应调整用量 或停药 2. 避免合用磺胺药、呋塞米等，老年人及肾功能不 全者禁用

　　(3)阻滞神经肌肉接头 大剂量静脉滴注或腹腔给药可阻断神经肌肉接头，出现四肢软弱无力、呼吸困难甚至呼吸停止 抢救：静注新思的明和钙剂，其他措施同休克抢救 (4)过敏反应 可引起皮疹、发热、口周发麻等，链霉素可致过敏性休克，发生率较青霉素低，但死亡率高 注意：注射前应询问用药过敏史，并做皮试，但阳性率不高发生过敏性休克，应用肾上腺素或葡萄糖酸钙抢救

　　第二节 常用的氨基糖苷类抗生素

　　链霉素(streptomycin) 临床用途 1. 结核病，为一线药物，常与利福平、异烟肼等同用 2. 鼠疫和兔热病：首选药，常与四环素连用 3. 心内膜炎，常与青霉素配伍用 4. 布鲁菌病，常与四环素合用 不良反应多且重，尤其是耳毒性，肾毒性少而轻，可阻滞神经肌肉接头引起麻痹，可致过敏性休克。

　　庆大霉素(gentamycin)

　　临床用途 1. 革兰阴性杆菌感染，如败血症、骨髓炎、肺炎、腹腔感染、脑膜炎等 2. 铜绿假单胞菌感染，合用羧苄西林可增效，但忌混悬; 3. 耐青霉素的金葡菌感染 4. 口服可用于肠道感染或作肠道术前准备。

　　妥 布 霉 素

　　抗菌谱似庆大霉素，对铜绿假单胞菌的作用比庆大霉素强，且对庆大霉素耐药的铜绿假单胞菌仍有效。 用 途 治疗铜绿假单胞菌引起的心内膜炎、烧伤、败血症、骨髓炎等，对其他敏感革兰阴性杆菌感染也有效。 有肾毒性，耳毒性比庆大霉素轻，以前庭功能损害为多见

　　阿米卡星(amikacin，丁胺卡那霉素)

　　抗菌谱广，对革兰阴性菌和金葡菌有较强的抗菌活性 突出优点 对革兰阴性菌和铜绿假单胞菌产生的多种氨基苷类灭活酶稳定。 临床用途 对其他氨基糖苷类耐药株引起的尿路、肺部感染、铜绿假单胞菌、变形杆菌所致的菌血症。

　　奈替米星(netilmicin)

　　能杀灭多种革兰阴性杆菌及葡萄球菌。对某些耐其他氨基糖苷类的革兰阴性杆菌及耐青霉素的金葡菌亦有效。 临床用途 泌尿道、呼吸道、消化道和皮肤软组织等感染。 不良反应 耳、肾毒性是氨基糖苷类中最低的，但仍须注意，孕妇禁用。

　　大观霉素 (spectinomycin，淋必治)

　　是链霉菌产生的氨基环醇类抗生素，因作用机制与氨基糖苷类相似而列入本类。 仅对淋病奈瑟菌有强大杀灭作用，易产生耐药性，限用于对青霉素耐药或过敏的淋病患者。 不良反应少，孕妇、新生儿、肾功能不良者禁用。

　　思 考 题

　　1.氨基糖苷类的共同特点有哪些? 2.链霉素为何在临床上趋于少用? 3.氨基糖苷类抗生素与β-内酰胺类抗生素如羧苄青霉素合用产生协同作用的意义和药理学基础是什么?

　　第三十一章 四环素类和氯霉素类抗生素

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　　第一节　四环素类抗生素

　　四环素(tetracycline) 天然品 土霉素(oxytetracycline) 分类 多西环素(doxycycline， 强力霉素) 半合成品 米诺环素(minocyline)

　　体内过程

　　天然品：口服易吸收但不完全，易受食物、多价阳离子、药物等影响。分布广，但不易通过血脑屏障，可沉积于骨和牙组织内，口服给药大部分原形肾排。 半合成品：脂溶性高、抗菌活性高，口服吸收快而全，受食物影响小，多西环素主要经肾排泄，二重感染少。

　　抗菌特点

　　1. 抗菌谱广 对革兰阳性菌、革兰阴性菌、立克次体、 支原体 、衣原体、螺旋体、放线菌均有抑制作用。 对真菌、病毒、铜绿假单胞菌无效。 抗菌作用强弱： 米诺环素>多西环素>四环素>土霉素

　　2. 作用机制 作用于细菌核糖体30s亚基，抑制蛋白质合成，改变细胞膜通透性，产生抗菌作用，是速效抑菌药。 3. 耐药性 易产生 天然品之间存在交叉耐药性 天然品和半合成品之间无完全交叉耐药性

　　临床用途

　　1. 斑疹伤寒、恙虫病及支原体肺炎疗效显 著，为首选药 2. 布氏杆菌病及霍乱疗效明显，可作首选 3. 衣原体感染，多西环素为首选 4. 螺旋体感染，泌尿道、呼吸道、皮肤软 组织等感染

　　不良反应与注意事项

　　1. 胃肠道反应 表现： 恶心、呕吐、上腹不适、食道烧灼感 防治：饭后或与食物同服，不与牛奶、奶制品同 服，与抗酸药同服，至少间隔2~3小时 2. 二重感染(菌群交替症) 表现 ： 真菌感染：多见，鹅口疮、肠炎 伪膜性肠炎：老人及幼儿，肠壁坏死、体液 渗出、剧烈腹泻，脱水、休克 防治：立即停药，万古霉素或甲硝唑治疗

　　3. 影响骨、牙生长 四环素类能与新形成的骨、牙组织的钙结合，从而影响婴幼儿牙齿的发育和骨骼的生长。 4. 其他 长期大剂量应用，可引起肝损害、肾损害，偶见皮疹、药热、血管神经性水肿的过敏反应。 禁 忌 证 孕妇、哺乳期妇女、8岁以下小儿禁用 肝、肾功能不全者禁用

　　四环素可致恒牙变黄、变棕(色素沉着)， 牙釉质发育而形成龋齿，剂量越大，颜色 越深，且为永久性。 妊娠中期至出生4~6月：影响前乳牙 (对牙齿影响最危险的时期) 6月~5岁儿童：影响前恒牙(牙冠正在形成) 7岁儿童对四环素仍敏感

　　四环素易沉积在胎儿、幼儿骨骼中。 检测发现，接受四环素治疗的早产儿，40%腓骨发育生长受到抑制。

　　四环素若大剂量口服或胃肠道外给药 镜检发现： 肝细胞呈现小空泡，脂肪浸润。 孕妇特别敏感

　　事 件

　　2001年1月湖南省株州市第一人民医院收治很多头晕、恶心、肝、脑、心损伤的病人，病史采集均服用过梅花K。 湖南药品监督管理局检查确定：药物中毒。 原因：广西半宙制药集团第三制药厂，为国有企业，委托咸阳杰事杰医药科技有限公司将原生产药—恩赐康(黄柏参)重新包装，原药主治：带下、温热等;包装后更名为梅花K，成分：黄柏胶囊+四环素，适应证增加了治淋病、梅毒。售价由成本价6元/盒改为158元/盒。 据分析：黄柏胶囊+四环素后，四环素转变为差向四环素和脱水差向四环素，前者的毒性比四环素增强70~250倍，服用16粒该药相当于服用360片四环素。 据99年8月1日7号令，国家药品管理局批准企业无权更改适应证，不得搞现货交易。此行为视为假药。

　　半合成品

　　多西环素、米诺环素 脂溶性高，口服吸收快而完全，且不受食物的影响。 脑脊液中浓度较高，胆汁中浓度约为血浓度10～20倍。 抗菌效力比四环素强2～4倍，有肝肠循环; 半衰期可达11～20小时。 二重感染发生率低。

　　第二节 氯霉素类抗生素 氯霉素(chloramphenicol)

　　化学结构 药用为左旋体，其右旋体无抗菌活性 简史和来源 1947年Burhoider从委内瑞拉土壤中首先分离出委内瑞 拉链丝菌，从抗菌培养液中分离得出，因其含氯元素，且从放线菌属中获得，故名。 1947年试用于斑疹伤寒，疗效显著 1948年正式用于临床

　　抗 菌 谱 广，对革兰阳性和阴性菌(伤寒沙门氏菌、流感嗜血杆菌) 、厌氧菌(脆弱类杆菌) 、 百日咳杆菌、布鲁杆菌作用较强，对立克次体、沙眼衣原体、肺炎衣原体等也有效。 抗菌机制 与敏感菌核糖体50s亚基结合，抑制菌体蛋白质合成，属于速效抑菌药 特 点 抗菌广、作用强、吸收好、分布广 入脑多、耐药少、刺激轻、毒性重

　　临床用途

　　1.伤寒、副伤寒：过去作为首选，现多选用奎诺酮 类和三代头孢菌素 2.立克次体感染：孕妇、8岁以下儿童或四环素过 敏者 3.敏感菌所致的严重感染：如细菌性脑膜炎 脑脓肿等，尤其是革兰阴性菌感染或青霉素过敏者 4.局部滴眼：可治疗眼内感染、沙眼和结膜炎

　　不良反应

　　1.抑制骨髓造血功能：最严重的毒性反应 可逆性：白细胞和血小板减少，伴贫血，与剂量和疗 程有关，如发生应立即停药，可逐渐恢复 不可逆性：再生障碍性贫血，与剂量和疗程无直接关 系，发生率低，一旦发生常难逆转，病死率高 2 、其 他 灰婴综合征、胃肠道反应、二重感染、中毒性精神病、 皮疹、药热视力障碍等 禁 忌 症 精神病史者新生儿早产儿妊娠末期产后一月的哺乳期妇女及肝功能不全者禁用

　　新生儿及早产儿肝脏的葡萄糖醛酸转移酶缺乏，肾排泄功能不完善，对氯霉素的解毒能力差，大剂量使用可出现腹胀、呕吐、呼吸不规则、进行性血压下降及特殊的灰色紫绀、循环衰竭等中毒症状，死亡率较高。 大龄儿童及成年人也可发生类似症状。

　　思 考 题

　　1.哪些因素限制了四环素类抗生素在临床 上的应用? 2.简述氯霉素在临床上少用的原因 3.四环素类抗生素常作为哪些感染性疾病的首选药?其主要不良反应有哪些?

　　第三十二章 其他类抗生素

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　　第一节 林可霉素类抗生素

　　林可霉素(lincomycin，洁霉素) 克林霉素(clindamycin，氯洁霉素) 抗菌谱 革兰阳性菌、厌氧菌 作用强大 白喉棒状杆菌、产气荚膜杆菌、人型支原体、沙 眼衣支 原体、多数放线菌 有抑制作用 革兰阴性菌 耐药 作用机制 与核糖体50s亚基结合，抑制菌体蛋白质合成 不宜与红霉素、氯霉素合用 两药之间有完全交叉耐药性

　　临床用途 易渗透入骨组织中，金葡萄性骨髓炎首选。 亦可用于需氧菌、厌氧菌的混合感染 不良反应 胃肠道反应、伪膜性肠炎，偶见皮疹、一过性中 性粒细胞和血小板减少、肝功能异常等

　　第二节 多肽类抗生素 一、万古霉素类

　　抗菌作用 金黄色葡萄球菌(MRSA)和表皮葡萄球菌(MRSE)， 对革兰阳性菌作用强，多数革兰阴性菌对其耐药 与其他抗生素之间无交叉耐药性 作用机制 与细胞壁肽聚糖结合，抑制细胞壁合成，属速效杀菌药 临床用途 严重革兰阳性菌感染，如败血症、心内膜炎、肺炎、骨髓炎及伪膜性肠炎等

　　不良反应(毒性较大) 耳毒性：耳鸣、听力减退、耳聋 肾毒性：损伤肾小管——蛋白尿、管型尿、少尿、血尿 　过敏反应：药热、皮疹、皮肤瘙痒 　其他：恶心、寒战、血栓性静脉炎等 注意： 　　 老人、孕妇、哺乳期、听力障碍、肾功能不全者慎用 　 避免与氨基糖苷类抗生素、强效利尿药、多黏菌素合用 　 以免增加耳、肾毒性

　　二、多粘菌素类

　　多粘菌素E(polymyxin E,黏菌素，抗敌素) 多粘菌素B(polymyxin B) 抗菌作用 对多数革兰阴性杆菌(铜绿假单胞菌)作用强大 对革兰阴性球菌、革兰阳性菌和真菌无作用 作用机制 作用于细菌胞浆膜，增加膜通透性，杀菌。 属慢效窄谱杀菌药(繁殖期、静止期均有作用)

　　临床用途 局部用于敏感菌引起的眼、耳、皮肤、黏膜感染及烧伤后铜绿假单胞菌感染，或口服用于肠道术前消毒 不良反应 (毒性大) 肾损害：蛋白尿、血尿等，肾功能不全者减量或禁用 神经系统毒性：眩晕、手足麻木、共济失调等 其他：药热、皮疹、瘙痒，偶见粒细胞减少和肝毒性

　　思 考 题

　　1.简述多粘菌素类抗生素的抗菌机制 2.克林霉素为何不能与红霉素合用? 3.简述万古霉素类抗生素主要用途