经导管栓塞与灌注术.ppt

　　2015年

　　经导管栓塞与灌注术

　　xx医学院三全学院

　　2020

　　transcatheterarterialembolization,TAE，TAI

　　影像诊断教研室 xxx

　　男，56岁，突发剧烈头痛，无昏迷，无恶心呕吐。

　　动脉瘤?

　　你会想到什么疾病呢?

　　2015年

　　经导管血管栓塞术

　　新乡医学院三全学院

　　2020

　　transcatheterarterialembolization,TAE

　　影像诊断教研室 王小宇

　　课时目标

　　1.掌握经导管动脉栓塞术的适应症; 2.熟悉经导管动脉栓塞术的临床应用及方法; 3.了解栓塞术的并发症。

　　目录

　　(Gp:) 2

　　(Gp:) 栓塞机制

　　(Gp:) 3

　　(Gp:) 适应症

　　(Gp:) 4

　　(Gp:) 并发症

　　(Gp:) 5

　　(Gp:) 临床应用

　　(Gp:) 1

　　(Gp:) 概念

　　一、概念

　　经导管动脉栓塞术(transcatheter arterial embolization, TAE)是用介入的方法经导管向靶血管内注入栓塞物质，使之闭塞从而达到治疗目的的技术，即：“堵血管”。

　　二、栓塞机制：

　　1.阻塞靶血管使肿瘤或靶器官造成缺血坏 死; 2.阻塞或破坏异常血管床、腔隙和通道使 血液动力学恢复正常; 3.阻塞血管使之远端压力下降或直接从血 管内封堵破裂的血管以利于止血。

　　(一)器材

　　三、器材和栓塞物质

　　1.导管(Catheter) (1)普通导管(造影导管)、超滑导管、微导管 颅内动脉用微导管 外周动脉介入治疗用微导管

　　2.导丝(Guide wire)

　　三、器材和栓塞物质

　　(1)导丝作用：引导导管进入血管并作选择性或超选择性插管 ，有效地保护血管壁免受导管头段的损伤 。 (2)在进行栓塞治疗时常需利用导丝将导管引导至靶血管以进行相应的治疗，其外径要与所使用导管的内径相匹配。

　　三、器材和栓塞物质

　　(二)栓塞物质：是经导管送入用于堵塞靶血管中断血流的材料，一般栓塞物应具备： 1.能顺利通过导管注入或送入血管内，起到相 应的栓塞作用; 2.无毒或低毒; 3.无抗原性; 4.人体组织相容性良好，不引起排异或严重异 物反应,无致畸和致癌性。

　　三、器材和栓塞物质

　　常用栓塞物质分类： 按血管闭塞时间长短：短期，中期，长期。 按能否为机体吸收： 可吸收，不可吸收。 按阻塞血管部位：外围性，中央性。 按性质：液态， 固态。

　　三、器材和栓塞物质

　　常见的栓塞剂及其特点： 1.短期 自体血凝块 制备 导管抽出血液10~20ml 置于消毒器皿内自凝或加入凝血酶100~200 根据需要切成小条块混合于造影剂中注入 特点 便于制做 无菌 无抗原性 栓塞时间24~48h 最多达2周 但松软易碎 不保持块状 仅用于外伤或溃疡出血

　　三、器材和栓塞物质

　　常见的栓塞剂及其特点： 2.中期 明胶海绵制备 根据靶血管的大小剪成小块 小条或1-2mm颗粒装入2-5ml注射器中 主要用于止血 良恶性肿瘤的治疗等 特点 可压缩性 再膨胀性 无毒 无抗原性 价格低廉 制备简单 易于注射 栓塞可靠 一般1-3周被吸收，大量则难以吸收和再通

　　三、器材和栓塞物质

　　三、器材和栓塞物质

　　3.长期栓塞剂 不锈钢弹簧圈 作用 栓塞较大血管主干 常用于动静脉瘘 动脉瘤 大血管出血 大静脉曲张等的治疗 由不锈钢丝绕成与导丝类似的弹簧状，再将其淬火制成不同直径的较大的弹簧圈，并绕以羊毛或涤纶纤维。 装入塑料套管，对准导管尾部，用导丝将其推出导管。除导管后钢圈自动卷曲复原，并伴纤维引起的血栓形成而栓塞血管。

　　三、器材和栓塞物质

　　常见的液体栓塞剂：碘油 碘油快速注入到小动脉后，形成油珠或油柱，在一些富血供的肿瘤，特别是肝癌，存留的时间明显延长，可以起到“阻断血流、饿死肿瘤”的作用。 加温至100-120℃可造成局部广泛血管栓塞

　　(一)入路：经皮穿刺送入导管途径： 1.上入路 ：颈A、腋A、肱A、桡A 2.下入路：股A、腘A

　　四、栓塞技术

　　四、栓塞技术

　　(二)操作技术 1.血管造影诊断 明确病变的诊断，主要包括病变部位和性质，了解血管本身的解剖位置和变异情况。 明确靶动脉的血液动力学改变，主要包括血管的走行、直径、动静脉显影的时间和顺序、血流速度、侧支循环，以及病变的显影程度和造影剂排空时间等。 术后造影是对栓塞程度和范围评估的 重要手段。

　　四、栓塞技术

　　(二)操作技术 2.靶血管插管 原则上要求超选择插管，其水平可影响栓塞术的疗效和并发症的发生率。 3.选择栓塞物质 根据靶血管的直径选择适当大小的栓塞物质。 根据治疗目的选择作用不同的栓塞物质。

　　四、栓塞技术

　　(二)操作技术 4.释放栓塞物质 始终注视动态图像，手眼协调，控制栓塞物质的准确释放。 5.栓塞程度的监测和控制 根据注入造影剂显示靶血管的血流速度判断栓塞程度。 可见血流速度变慢时，栓塞程度约达30%～50%;明显减慢时约达60%～90%;造影剂呈蠕动样前进或停滞，则栓塞程度约达90%以上。 栓塞剂一旦进入血管就难以取出，故宁可偏少再追加，而不可过量。

　　五、适应症

　　(一)治疗血管性疾病：动静脉畸形、静脉曲张、动脉瘤

　　五、适应症

　　五、适应症(二) 治疗肿瘤

　　手术前栓塞 (1)减少术中出血 (2)有利于切除 (3)无静脉回流减少播散

　　姑息治疗 (1)创造手术机会 (2)延长病人寿命 (3)改善患者生存质量

　　五、适应症

　　(三)止血 1.动脉性出血，外伤性盆腔和内脏出血、 泌尿系统 出血、消化道出血、严重鼻衄和颌面部出血、大 咳血、手术后所发生的内出血等。 2.静脉性出血，保守治疗无效的食管静脉曲张出血， 可通过经皮肝穿门脉插管胃冠状静脉栓塞止血。

　　五、适应症

　　(四)内科性器官的切除

　　六、并发症

　　1.栓塞后综合征:由于组织缺血坏死引起,疼痛、发热、恶心、呕吐、反射性肠郁张和麻痹性肠梗阻等。对症处理后可在1周左右缓解。 2.误栓：正常组织或脏器缺血梗死 3.栓塞后感染：脾脓肿

　　将栓塞物有效地注入靶器官的供应血管，以达到： 1.止血 2.治疗肿瘤

　　七、临床应用

　　3.治疗血管性病变 4.消除患病器官功能

　　2015年

　　经导管药物灌注术

　　第二节

　　(transcatheter arterial infusion, IAI)

　　课时目标

　　1.掌握经导管动脉灌注术的临床应用; 2.熟悉经导管动脉灌注术的基本原理; 3.了解经导管动脉灌注术的并发症。

　　目录

　　(Gp:) 2

　　(Gp:) 基本原理

　　(Gp:) 3

　　(Gp:) 方法

　　(Gp:) 4

　　(Gp:) 药代动力学特点

　　(Gp:) 5

　　(Gp:) 临床应用

　　(Gp:) 1

　　(Gp:) 概念

　　一、概念

　　经导管动脉灌注术(transcatheter arterial infusion, TAI)是经皮穿刺进入血管，将导管直接插到靶血管，通过该血管注入相应药物从而达到局部治疗的一种方法。通俗的说就是“经导管打药”。

　　二、基本原理

　　药物的疗效除主要与其自身的药理作用和病变对其的敏感性有关外，病变区的药物浓度和药物在一定的浓度下与病变的接触时间等因素也对疗效产生重要影响。

　　方法

　　TAI的基本方法是经皮穿刺，动脉内插管至靶动脉，动脉内灌注，使靶器官药物浓度提高和通过各种方法延长药物与病变的接触时间，而外周血药浓度并不增加，达到提高疗效和减少副作用的目的。

　　基本原理

　　(三)首过效应 概念 首过效应(First pass effects)主要指药物第一次通过靶器官时被提取和代谢的现象，也包括一些其它效应。 大多数药物在肝脏进行代谢，首过效应在肝动脉内药物灌注时表现十分明显，即药物可几乎完全被肝脏摄取和代谢，而肝以外器官接受的药量大大减少，可明显地提高肝脏病变的疗效，减轻全身毒性反应

　　基本原理

　　(三)首过效应 意义 药物通过IAI时的首过效应能达到提高疗效和减低副作用的效果，某些因全身用药时副作用大而使用受限的药物采用动脉给药方式则可安全使用。

　　基本原理

　　(四)层流现象 概念 由于药液的比重与血液不同，通常比重较小，当药液进入血管后并不能很快与血液混合，特别在卧位给药时，药液常在血柱的上层流动，优先进入向人体腹侧开口的血管或优先分布于靶器官的腹侧部分，即为层流现象。

　　基本原理

　　(四)层流现象 克服层流现象的方法有： 采用脉冲式注射泵，使药物小团状注入血管，或使导管端与靶器官之间有较长的距离，使之在较长的流程与血液混合，或使药液与血液比重接近，或在药物注射时采用坐位或立位。实际应用中的情况利用或避免层流现象。

　　三、器材和操作技术

　　(一)器材 1.常规器材 穿刺针、导丝、扩张器和导管。 2.特殊器材 同轴导管系统 球囊阻塞导管 灌注导丝 灌注导管 全植入式导管药盒系统 药物注射泵 脉冲式注射泵

　　三、器材与操作技术

　　(二)操作技术 1.插管，造影，选择性TAI治疗。 2.一次冲击性TAI：30分钟至数小时，适用于恶性肿瘤化疗、溶栓治疗等。 3.长期药物灌注：一般在48小时以上,适于肿瘤的姑息性治疗、胃肠出血和溶栓治疗等。(1)普通导管留置法;(2)经皮导管药盒系统植入术; 4.TAI与动脉栓塞术的配合。 5.血流重分布。

　　1、一次冲击性(One shot) IAI

　　概念：一次冲击性IAI是指在较短时间内，通常为20分钟至数小时将药物注入靶动脉，然后拔管结束治疗的方法。 应用：适用于恶性肿瘤化疗、溶栓治疗等。 特点：操作迅速、并发症少、护理简单。 缺点：但因药物与病变接触时间较短及不能多次重复给药，疗效可受影响。

　　1、一次冲击性(One shot) IAI

　　改进：改变药物载体可提高靶器官药物浓度和延长滞留时间。 药物载体： (1)多糖溶液：该溶液对正常肝组织无损伤，并能使药物在肿瘤区滞留时间延长。 (2)脂类载体：多数富血的恶性肿瘤，尤其肝细胞癌等对脂类微粒有特殊的亲和性，脂类可在瘤区停留较长时间，携带化疗药物的脂类起到导向化疗的作用。 (3)碘油：为目前最常用的化疗药物载体，有轻微的一过性血管栓塞作用，亦能在X线下显影。用其和化疗药物的IAI亦被称作化疗性栓塞。

　　2、动脉阻滞化疗

　　动脉阻滞化疗 (arterial stasis chemotherapy) 通过各种方法使靶血管血流减少，然后再行IAI的方法。 提高病变区药物浓度及延长药物停滞时间，达到既减少正常组织的药物接受量，又提高疗效。

　　2、动脉阻滞化疗

　　(1)球囊导管阻塞法 (Balloon occlusion arterial infusion,BOAI) (2)动脉升压化疗灌注 (Hypertension chemotherapy) (3)可降解淀粉微球(Degradable starch microsphere,DSM)和生物降解白蛋白微球 (Biodegradable albumin microsphere,BAM) 阻滞法

　　3、长期药物灌注

　　导管留置时间较长，一般在48小时以上; 灌注可为持续性或间断性; 适于肿瘤的姑息性治疗、胃肠出血和溶栓治疗等。 方法： (1)普通导管留置法：。 (2)经皮导管药盒系统植入术：

　　3、长期药物灌注

　　经皮导管药盒系统植入术 经锁骨下动脉或股动脉穿刺将普通导管超选择性插入靶动脉后，通过交换导丝撤出导管，沿导丝送入留置导管 在上胸部、下腹部或股内侧局部后，作一相应切口深达皮下组织后将药盒植入，在穿刺点至药盒处作一皮下隧道，将留置管与药盒连接，最后固定药盒并缝合皮肤 此系统可长期留置，通过局部皮肤穿刺入药盒可持续或间断注射物 创伤小且操作简单，适用于恶性肿瘤的长期化疗

　　4、IAI与动脉栓塞术的配合(肝癌)

　　配合治疗恶性肿瘤 达到局部化疗和肿瘤缺血坏死的两重作用

　　三、IAI中常用化疗药物

　　(一)细胞周期非特异性药物 特点：对癌细胞杀伤作用较强烈，为剂量依赖性药物，适宜于一次冲击性IAI，注药时间通常为20分钟。 1、阿霉素(Adriamycin,ADR) 2、丝裂霉素(Mitomgcin-C,MMC) 3、顺氨氯铂(Cisplatine,CDDP或DDP)

　　1、阿霉素(Adriamycin,ADR) 较好地溶于注射用水和非离子型造影剂内，可与碘油制成混悬液，特别适用于化疗性栓塞治疗。 阿霉素具有抗瘤谱广，抗癌活性高的特点，在临床上广泛用于头颈癌、乳癌、胃肠道癌肿、肝癌、肾癌、盆腔及四肢恶性肿瘤的化疗灌注。 与其它抗肿瘤药物合用可进一步提高疗效，如环磷酰胺、长春瓣碱、氟尿嘧啶等。

　　2丝裂霉素(Mitomgcin-C,MMC) 对各种实体瘤有效，特别是对消化道恶性肿瘤效果较好。与氟尿嘧啶、阿霉素和喜树碱等联合应用，可提高疗效。

　　3、顺氨氯铂(Cisplatine,CDDP或DDP) 抗癌谱较广，适用于多种实体瘤，主要用于肺癌、肝癌、肾癌、胰腺癌、盆腔和四肢恶性肿瘤。 与环磷酰胺、硫鸟嘌呤、氨甲蝶啶、丙亚胺等联用，可提高其抗癌作用。 该药特点是显效迅速，缓解期短

　　三、IAI中常用化疗药物

　　(二)细胞周期特异性药物 特点：对癌细胞杀伤作用相对较弱且缓慢，为时间依赖性药物，适宜于持续性IAI，注药时间常达8小时至5天，常经导管药盒系统注药 1、氟尿嘧啶(Fluoroucacil,5-FU) 抗代谢类药物，使用最广 2、氨甲喋啶(Methotrexate,MTX)

　　四、临床应用

　　动脉内药物灌注术，使药物能高浓度进入病变区，从而提高对局灶性病变的治疗效果，减少药物的毒副作用。临床上常用于治疗恶性实体瘤，缺血性病变，溶栓等。难治性局灶性炎症的治疗。

　　原发性支气管肺癌

　　肺癌的血供主要来源于支气管动脉，采用经支气管动脉灌注化疗对中央性和血供主要来源于支气管动脉的肺癌可取得较好的效果，为中晚期肺癌的方法之一。

　　原发性支气管肺癌

　　适应证、禁忌证 适应证：晚期不能或不愿手术的肺癌;肺癌手术前;肺癌术后复发 。 禁忌证：有一般血管造影的禁忌证;严重心、肝、肾功能障碍。

　　原发性支气管肺癌

　　操作方法 (1)支气管动脉插管造影：支气管动脉显示为向肺野放射分布的细小血管分支，了解肿瘤的血供情况。 (2)药物灌注：导管应尽量超选择性插入肿瘤供血动脉，必要时应使用微导管技术。

　　动脉血栓的溶栓药物灌注治疗

　　原理 早期开通闭塞的血管，在缺血组织出现坏死之前，及时恢复供血。

　　概念

　　小结

　　经导管动脉栓塞和灌注术

　　机制

　　适应症

　　并发症

　　临床应用

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