下肢深静脉血栓形成.ppt

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　　标题：  下 肢 深 静 脉 血 栓 形成

　　副标题： xx医院 血管外科 xxx

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　　标题： 定义

　　正文： 深静脉血栓形成(DVT)是指血液在深静脉腔内不正常凝结，堵塞静脉腔，导致静脉回流障碍，如未予及时治疗，急性期可并发肺栓塞(可致死)‘后期可造成慢性深静脉功能不全，影响生活和工作能力(可致残)。全身主干静脉均可发生，尤其多见于下肢。

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　　标题： 下肢静脉解剖

　　正文： (1) 浅静脉：大隐、小隐静脉 (2)深静脉：胫前、胫后、腘、股浅、股 深、 股总、髂外、髂总静脉 (3)交通静脉：内踝、外踝、大腿 (4)小腿肌肉静脉丛：腓肠肌、比目鱼肌

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　　标题： 病因

　　正文： (1)血流缓慢 (2)静脉壁损伤 (3)血液高凝状态

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　　标题： 病因

　　正文： (1) 血流缓慢：可能是造成血栓形成的重要因素。静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚，并由于细胞的破坏而释放血清素和组织胺，这些物质均可诱发血栓的形成。因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起下肢血栓。

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　　标题： 病因

　　正文： (2)静脉壁损伤 ：正常静脉内皮细胞层提供最佳抗血栓表面。在内皮细胞的覆盖物中，含有大量的肝素，因此它具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的黏附。静脉壁损伤可造成内皮细胞脱落及内膜胶原裸露，引起多种具有生物活性的物质释放，启动内源性凝血系统，导致血小板聚集，粘附，形成血栓。

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　　标题： 病因

　　正文： (3)血液高凝状态：常见于妊娠，产后或术后，创伤,长期服用激素及避孕药，肿瘤组织裂解产物等，使血小板数量增多，凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低，导致血管内异常凝结而形成血栓。

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　　标题： 下肢深静脉血栓

　　正文： 根据病理改变静脉血栓可分型： (1)红血栓或凝固血栓：组成比较均匀，血小板和白细胞散在分布在红细胞和纤维素的胶状块内 (2)白血栓：包括纤维素、成层的血小板和白细胞，只有极少的红细胞 (3)混合血栓：最常见，包含白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部，红血栓或板层状的血栓构成尾部。

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　　标题： 下肢深静脉血栓临床分型

　　正文： 周围型 中央型 混合型

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　　标题： 临床分型

　　正文： (1)周围型：也称小腿肌肉静脉丛血栓形成，血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻，临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛(Homan阳性)及腓肠肌压痛。

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　　标题： 临床分型

　　(2)中央型：即髂-股静脉血栓形成。这是髂总静脉、髂外和(或)髂内静脉以及股总静脉血栓形成的总称。主要临床特征为起病急骤，全下肢明显肿胀，同侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体温均升高。左侧发病多于右侧，与左髂总静脉受右髂总动脉的骑跨压迫有关。

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　　标题： 临床分型

　　正文： (3)混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成。主要表现为：全下肢明显肿胀，剧痛，股三角区，腘窝，小腿肌层均有压痛，皮肤苍白，常伴有体温升高和脉率加速(股白肿 )。如病程继续进展，肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，肢体缺血(股青肿 )。表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高;如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。

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　　标题： 下肢深静脉血栓 根据病程演变分型

　　正文： (1)完全闭塞型：疾病早期，深静脉腔内阻塞，以严重的下肢肿胀和胀痛为特点，伴有广泛的浅静脉扩张，一般无小腿营养障碍性改变。 (2)部分再通型：病程中期，深静脉以闭塞为主，伴有早期再通。此时，肢体肿胀与胀痛减轻，但浅静脉扩张更明显，或呈曲张，可有小腿远端色素沉着出现。 (3)再通型：病程后期，深静脉大部分或完全再通，下肢肿胀减轻但在活动后加重，明显的浅静脉曲张、小腿出现广泛色素沉着和慢性复发性溃疡。

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　　标题： 下肢深静脉血栓形成

　　完全闭塞型 部分再通型 完全再通型

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　　血栓形成

　　24 ~ 36 小时

　　临床症状

　　20%

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　　正文： 临床表现： (一)疼痛 是最早出现的症状，主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经所致。 (二)肢体肿胀 下肢肿胀是最主要的症状，是由于血栓远端静脉压力增加，导致毛细血管的过滤压也增加，血管内皮细胞缺氧通透性增加，血管内液体渗出，另外，静脉淤血和炎症反应影响淋巴回流，则加重了肢体肿胀。 (三)浅静脉曲张 是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，可有明显的下腹部和腹股沟的浅静脉曲张。

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　　标题： 检查和诊断

　　正文： (1)多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是DVT 诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。 (2)螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。

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　　标题： 检查和诊断

　　正文： (3)MRI静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。 (4)静脉造影：准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值

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　　标题： 治疗

　　正文： (1)一般处理 (2)抗凝治疗 (3)溶栓治疗 (4)手术治疗

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　　标题： 一般处理

　　正文： (1)卧床休息:减少因走动使血栓脱落而发生肺栓塞的机会，切忌按摩挤压肿胀的下肢。卧床时间一般在2周左右。 (2)抬高患肢:使患肢超过心脏平面，有利于血液回流，促使肿胀消退。 (3)弹力绷带包扎：2周后使后用弹力绷带包扎患肢，可加快组织消肿，减轻症状。

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　　标题： 抗凝治疗

　　正文： (1)普通肝素 (2)低分子肝素 (3)华法令

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　　标题： 溶栓治疗

　　正文： 概述： (1)深静脉血栓形成是血小板活化和凝血系统激活的共同结果，血栓不仅由纤维蛋白组成，还含有大量激活的血小板。 (2)传统的溶栓治疗主要是针对凝血过程的最终产物——纤维蛋白。 (3)目前的溶栓治疗是将抗血小板药物与溶栓药物联合应用，以加速深静脉血栓的溶解。

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　　标题： 溶栓药物

　　正文： (1)尿激酶： 尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少; 一般首次剂量为4000 U/kg，30 min内静脉推注;维持剂量为60～120万U/d，持续2～3 d，必要时持续5～7 d。 (2)重组链激酶 ： 溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高 。 (3)重组组织型纤溶酶原激活剂 ： 溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。

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　　标题： 溶栓方法

　　正文： (1)导管接触性溶栓：(介入放射治疗) 导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓 ;能提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少 。 (2)系统性溶栓 ： 经外周静脉全身应用溶栓药物 ，系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对下肢深静脉血栓早期有一定效果，部分患者能保留深静脉瓣膜功能。

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　　标题： 溶栓注意事项

　　正文： (1)用药期间注意监测纤维蛋白变化，正常纤维蛋白为 2—4g/L，若纤维蛋白低于1.5—2g/L或有出血副反应发生，应予停药。 (2)出血严重者可给予6-氨基己酸对抗纤溶酶的作用。 (3)对于急性期中央型或混合型深静脉血栓形成，在全身情况好、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓 。

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　　标题： 溶栓治疗禁忌征

　　正文： (1)有脑出血病史 (2)颅内肿瘤 (3)近期(3周内)外科大手术 (4)近期(2~4周)有活动性内脏出血 (5)近期(2~4周)重大外伤 (6)有明显的出血倾向及严重的凝血功能障碍

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　　标题： 导管接触性溶栓治疗(介入放射治疗)

　　溶栓前

　　溶栓后

　　溶栓中

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　　标题： 手术治疗

　　正文： (1)手术取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。 (2)支架置入术 ：导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞，可以提高通畅率，改善治疗效果。 (3)下腔静脉滤网置放术：下腔静脉滤器可以预防和减少肺栓塞的发生，长期置入导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症。

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　　标题： 外科病人DTV的预防

　　正文： (1)术前预防：术前要了解病人的全身情况和凝血情况,积极纠正贫血、高血压、糖尿病及其他心血管疾病的影响。 　 (2)术中预防：术中纠正脱水,保持水、电解质平衡,减少术中出血。手术操作轻柔细致,防止不必要的组织损伤,特别注意保护暴露于手术野的血管,以免损伤血管内膜而诱发血栓形成。

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　　标题： 外科病人DTV的预防

　　正文： (3)术后预防：术后早期下床活动,主动加强下肢功能锻炼，被动按摩下肢以促进血液循环。保持大便通畅,以减少因用力排便、腹压增高而致的下肢静脉回流受阻。加强深呼吸,促进血液回流。重度危险因素者可口服抗血小板聚集药物及抗凝治疗。

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