心脏检查.ppt

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　　标题： 心脏检查(CardiacExamination)

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　　标题： 心脏检查应具备的基本条件

　　副标题： 安静环境 适当光线 被检者通常取卧位，检查者站在其右侧 选择一副适合的听诊器(钟型或鼓型)

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　　标题： 心 脏 视 诊

　　正文： 心前区隆起和凹陷 心尖搏动(apical impulse) 观察时眼睛要与胸部成切线 心前区异样搏动

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　　标题： 心前区隆起和凹陷

　　副标题： 1、胸骨下段及胸骨左缘3-4肋间局部隆起： 机制：先心病或儿童时期的心脏病导致心脏增大压迫所致(尤其是右心室肥厚) 常见疾病：Fallot四联征 、二尖瓣狭窄、 肺动脉瓣狭窄。2、胸骨右缘第二肋间局部隆起： 主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张

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　　标题： 正常心尖搏动

　　正文： 胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5-1.0cm处

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　　标题： 心尖搏动

　　副标题： 1 、心尖搏动移位

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　　标题： 心尖搏动位置的改变

　　肺脏及胸膜病变造成纵隔移位 肺不张、胸膜肥厚→心尖搏动向患侧移位 气胸、大量胸腔积液→心尖搏动向健侧移位

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　　副标题： 大量腹水、巨大肿瘤等腹腔病变使横膈抬高，心脏横位→心尖搏动向外移位 体型瘦长、严重肺气肿等使横膈下移， 心脏垂位→心尖搏动向内下移位 心脏增大 (心脏因素使心尖搏动移至锁骨中线以外) 右心室增大→心尖搏动向左移位 左心室增大→心尖搏动向左下移位 左右心室增大→心尖搏动向左下移位

　　横隔异常

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　　标题： 心尖博动强度及范围的变化

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　　标题： 心尖搏动的强度和范围改变

　　副标题： 心尖搏动增强：心肌收缩力增加或左心室肥大 ——见于严重贫血、甲亢，部分高血压患者  心尖搏动减弱且弥散：左心室扩张且收缩力下降 ——见于扩张型心肌病、心肌炎、急性心肌梗死;也见于肺气肿、左侧大量胸水、气胸  负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷。——粘连性心包炎

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　　标题： 心脏触诊

　　正文： 心尖搏动及心前区搏动 抬举性搏动——左室肥大

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　　标题： 心脏震颤

　　正文： 震颤(thrill) ——猫喘 是器质性心脏病的 特征性体征之一 有震颤即有杂音 强度与狭窄程度有关

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　　心包摩擦感

　　机制：心包脏层和壁层由于纤维素渗出而  粗糙，在心脏搏动时产生摩擦。  特征：心前区(胸骨左缘第四肋间为主)???? 心动周期收缩/舒张期双相粗糙摩  擦感

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　　标题： 叩诊要领：

　　正文： 先左后右 由下而上 由外向内

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　　标题： 正常心脏相对浊音界

　　左锁骨中线距前正中线9cm

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　　标题： 心浊音界各部的组成

　　正文： 心左缘 1、主动脉结 2、肺动脉段 3、左心耳 4、左心室

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　　标题： 心浊音界改变及临床意义

　　正文： 心脏本身因素 心外因素

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　　标题： 左心室增大

　　正文： 心左界向左下扩大 心浊音界呈靴型 常见于主闭、高心 又称主动脉型心

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　　标题： 右心室增大

　　正文： 显著增大时，心界向左右扩大 向左增大为主，但不向下扩大 常见于肺心、二狭

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　　标题： 双心室扩大

　　正文： 心浊音界向两侧扩大 称普大型心 常见于扩张型心肌病、全心衰竭

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　　标题： 左房及肺动脉扩大

　　正文： 肺动脉段向外扩大 心腰饱满或膨出 心界如梨型 常见于二尖瓣狭窄 又称二尖瓣型心

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　　标题： 心包积液

　　正文： 心界向两侧扩大 坐位时心界呈烧瓶样 卧位时呈球型 心界随体位而变

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　　副标题： 心外因素 1)肺脏及胸膜病变造成纵隔移位: 肺不张、胸膜肥厚→心界向患侧移位 气胸、大量胸腔积液→心界向健侧移位 2)腹腔病变使横膈抬高，心脏横位，心界向左扩大: 大量腹水、巨大肿瘤

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　　标题： 心脏瓣膜听诊区

　　正文： 为心脏各瓣膜开闭时产生的声音 与各瓣膜的解剖位置并不完全一致

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　　标题： 心脏瓣膜听诊区

　　正文： 二尖瓣听诊区(心尖区)：位于心尖搏动最强点 肺动脉听诊区：胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区 ：胸骨右缘第2肋 主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间 三尖瓣听诊区：胸骨下端左缘

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　　标题： 听诊内容

　　正文： 心率 心律 心音

　　正文： 额外心音 杂音 心包摩擦音

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　　标题： 心率

　　副标题： 指每分钟心搏次数。 正常成人的心率范围60---100次/分，心动过速大于100次/分 心动过缓小于60次/分 儿童心率偏快，小于3岁的儿童在100次/分以上， 婴幼儿心率大于150次/分为心动过速。

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　　副标题： 指心脏跳动的节律 心律失常：1、 期前收缩：偶发(小于5次/分) 频发(大于5次/分); 房性、交界性、室性三种。 二联律、三联律、四联律等。 2、心房颤动：三个不一致 心律绝对不规则(快慢不一) 第一心音强弱不等 心率快于脉率(脉搏短绌) 见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢

　　心律

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　　副标题： 心音共有4个： 第一心音 S1 第二心音 S2 第三心音 S3 第四心音 S4

　　心音

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　　标题： (1) 第一心音(S1)

　　副标题： 是在心室开始收缩时，二尖瓣和三尖瓣的瓣膜关闭，瓣叶突然紧张产生振动而发出的声音。 听诊特点： 1、音调较低钝 2、强度较强 3、持续时间长(约0.1秒) 4、与心尖搏动同时出现 5、心尖部最响

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　　标题： (2) 第二心音(S2)

　　副标题： 是心室舒张期血流在主动脉和肺动脉内突然减速，主动脉瓣和肺动脉瓣突然先后关闭引起瓣膜振动所致。 听诊特点： 1、音调较高而脆 2、强度较S1弱 3、持续时间短(约0.08秒) 4、心底部最响

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　　标题： S1与S2的鉴别

　　副标题： S1音调较S2低，持续时间较长，在心尖区最响; S2持续时间短，在心底部最响。 S1与S2的距离较S2至下一个心搏S1的距离短 心尖与颈动脉的向外搏动和S1同步

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　　标题： (3) 第三心音(S3)

　　副标题： 出现在S2之后约0.12~0.18秒，是由于心室快速充盈末血流冲击室壁，心室肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索和乳头肌突然紧张、振动所致。 听诊特点： 1、音调低钝而重浊 2、持续时间短(约0.04秒) 3、强度弱 4、心尖部及其内上方最响

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　　标题： (4) 第四心音(S4)

　　副标题： 出现在心室舒张末期，心房收缩时房室瓣及其相关结构(瓣膜、瓣环、腱索和乳头肌)突然紧张产生振动所致。 约在S1之前0.1秒。 正常情况下S4一般听不到，如听到S4，多属病 理情况

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　　标题： 4、心音改变

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　　标题： (1) 心音强度改变的临床意义

　　副标题： 第一心音强度的改变受心脏因素和心外 因素的影响。 心脏因素：心室收缩力与心排血量、瓣膜位置的高低、瓣膜的活动性及其与周围组织的碰撞等。 心外因素：胸壁厚度、肺含气量等

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　　标题： ①S1增强

　　副标题： 二尖瓣狭窄：心室收缩时二尖瓣的位置低垂、心室充盈减少、左室收缩时间短、左室内压力上升加速，瓣膜关闭振动幅度大，S1亢进。 高热、甲亢、贫血：心动过速及心肌收缩力增强 三度房室传导阻滞：心房和心室收缩同步时产生S1增强，又称“大炮音”。

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　　标题： ①S1减弱

　　副标题： 二尖瓣关闭不全：心室舒张期充盈过度，二尖瓣的位置较高，关闭时振动的幅度小。 主动脉瓣关闭不全，心室舒张期充盈过度，二尖瓣的位置较高，关闭时振动的幅度小。 心肌收缩力减弱;心肌炎、心肌病、心肌梗死、心力衰竭。

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　　标题： ③S1强弱不等

　　副标题： 心房颤动：两次心搏相近时S1增强，远时S1减弱。 完全性房室传导阻滞：心房和心室几乎同时收缩 时S1增强，心房和心室收缩不同步时，心音弱。 室性早搏：提前出现的心跳的S1增强。

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　　标题： ④S2强度的改变

　　副标题： 主动脉内的压力 肺动脉内的压力 瓣膜的弹性和完整性

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　　标题： ⑤S2增强

　　副标题： 体循环阻力增高或血流量增多：高血压、动脉粥样硬化------主动脉瓣区第二音(A2)亢进 肺循环阻力增高或血流量增多：肺心病、先天心、二尖瓣狭窄等肺动脉高压、左心衰竭------肺动脉瓣区第二音(P2)亢进

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　　标题： ⑥S2减弱

　　副标题： 低血压 主动脉瓣和肺动脉瓣的结构改变 (主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄和关闭不全) 体循环或肺循环压力降低或血流量减少， 可分别导致A2或P2减弱

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　　标题： ⑦S1、S2同时改变

　　副标题： 同时增强：体力活动、情绪激动、贫血、 胸壁薄者 同时减弱：心肌炎、心肌病、心肌梗死、休克、 心包积液、左侧大量胸腔积液、肺气肿、肥胖等

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　　标题： ⑵ 心音性质的改变

　　副标题： S1和 S2均减弱，形成“单音律” 心率增快，收缩期与舒张期时限几乎相等，S1、S2均减轻时，形成“钟摆律”或“胎心律”。见于大面积心肌梗死和重症心肌炎等。

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　　标题： ⑶ 心音分裂

　　副标题： S1或S2的两个主要成分之间的间距延长，导致听诊时闻及其分裂为两个声音，称为心音分裂。

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　　标题： ①S1分裂

　　副标题： 当左右心室收缩明显不同步时，三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣，相距0.03秒以上，产生第一心音分裂。 心尖或胸骨左下缘听诊较清楚。 临床上见于完全性右束支传导阻滞、右心衰、二尖瓣狭窄、心房黏液瘤、先天性三尖瓣下移畸形

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　　标题： a 舒张早期奔马律

　　副标题： 是病理性S3。又称室性奔马律 意义： 心室收缩或舒张功能减退 心室舒张期压力增高 舒张期房室间血流量增加 见于：心力衰竭、心肌病、冠心病等心脏病 听诊特点：音调低钝 出现在S2之后，类似S2的回音 左室奔马律在心尖部最响， 右室奔马律在胸骨下端左缘最响 左室奔马律呼气末明显，吸气时减弱 右室奔马律吸气时明显，呼气时减

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　　标题： 生理性S3与病理性S3的鉴别

　　副标题： 病理性见于严重器质性心脏病人，生理性见于健康人，尤其是儿童和青少年 病理性多出现在心率较快者，生理性心率正常 病理性S3不受体位影响，生理性坐位或立位可消失 病理性S1、S2、S3间距相等，生理性S3距离S2近

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　　标题： b 舒张晚期奔马律

　　副标题： 是病理性S4，又称房性奔马律，是收缩期前奔马律。 听诊特点： 1、音调低钝 2、出现在S1之前 3、心尖区最响 4、呼气末最响 意义：心室顺应性降低 心室末压增高时心房收缩增强所致 见于：高心、冠心、心肌病、主动脉狭窄

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　　标题： 6、心脏杂音

　　副标题： 是指在心音和额外心音之外， 心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生涡流所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音。

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　　标题： ⑥ 体位、呼吸和运动对杂音的影响

　　副标题： 杂音更明显的体位： 左侧卧位，二尖瓣狭窄的杂音增强; 坐位前倾，主动脉瓣关闭不全的杂音更明显; 仰卧位，二尖瓣、三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全的杂音明显; 杂音减弱或增强的体位 蹲/卧位→迅速站立，大多数杂音减弱，而肥厚梗阻型心肌病杂音增强; 立位→迅速平卧，大多数杂音增强，而肥厚梗阻型心肌病的杂音减弱。

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　　副标题： 呼吸：深吸气时，右心的杂音增强; 呼气时，左心的杂音增强。 运动：运动后心率增快，心肌收缩力增强、心排血量增多、血流速度加快，杂音增强