艾滋病的抗病毒治疗及二线治疗.ppt

　　艾滋病的抗病毒治疗及二线治疗

　　xx人民医院 xxx

　　一抗病毒治疗概述 抗病毒治疗的目的 抗病毒治疗的入选标准 抗病毒药物的分类和作用机制 抗病毒治疗基本方案

　　抗病毒治疗目的

　　抗病毒治疗前

　　抗病毒治疗1年以后

　　Photograph by: David Walton Copyright ? 2003 Partners In Health

　　有效的抗病毒治疗

　　抗病毒治疗的入选标准

　　入选标准之医学标准

　　抗病毒治疗概述

　　.CD4任何水平 ,但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性。

　　扩大治疗

　　.CD4：350~500有治疗意愿和良好依从性

　　HIV阳性孕妇

　　.CD4任何水平

　　CD4<350

　　入选标准之病人适宜性

　　如果患者未能完成预约门诊随访，并且在各种改善其依从性的努力均未能奏效的情况下，临床医生也可做出推迟抗病毒治疗的决定。

　　抗病毒治疗目标

　　Copy right: I-TECH

　　抗病毒药物与治疗方案

　　抗病毒药物种类

　　CCR5抑制剂 Maraviroc

　　NRTIs作用位点

　　NNRTIs作用位点

　　融合酶抑制剂 作用位点

　　整合酶酶抑制剂 作用位点

　　PIs作用位点

　　反转录酶

　　HIV DNA

　　HIV RNA

　　新HIV颗粒

　　蛋白酶

　　新HIV原料

　　HIV DNA在细胞核内与人体DNA整合

　　抗病毒药物作用机制

　　Copy right: I-TECH

　　NCAIDS，China CDC, 2010

　　Life Cycle of HIV

　　蛋白酶抑制剂激动： RTV+ PI：可最大化二者有效性 RTV激动表示为PI/r： LPV/r， IDV/r* 激动后不良反应危险增加 血脂增高

　　IDV 血 药 浓 度 (nM)

　　蛋白酶抑制剂激动

　　服药后时间 (小时)

　　IDV/r:800/200 mg

　　IDV/r：400/400 mg

　　IDV：800 mg

　　IDV/r: 800/100 mg

　　IDV/r:高脂饮食，12小时服药一次 IDV;禁食，8小时服药一次

　　抗病毒药物常见不良反应

　　抗病毒药物耐药性

　　(Gp:) HIV (锁)

　　(Gp:) ARV(钥匙)

　　(Gp:) ARV(钥匙)

　　(Gp:) 钥匙开锁

　　(Gp:) HIV变异

　　(Gp:) 钥匙打不开锁

　　耐药：HIV变异后，抗病毒药物失去作用。即使服药，HIV仍可继续复制

　　Copy right: I-TECH

　　抗病毒治疗方案

　　各种抗病毒治疗方案效果

　　疾病进展到AIDS/死亡

　　单药

　　双药

　　未治疗

　　三联

　　病 人 疾 病 进 展 %

　　我国免费抗病毒治疗药物

　　要点 (1)

　　抗病毒治疗目的是最大程度和持久抑制病毒载量，以延长生存时间和提高生存质量 抗病毒治疗的入选标准是确诊HIV感染、满足医学入选标准和病人适宜性 抗病毒药物包括NRTIs、NNRTIs、PIs、融合酶抑制剂、整合酶抑制剂和CCR5抑制剂

　　要点 (2)

　　抗病毒药物的作用机制为： NRTIs抑制反转录酶酶的活性 NNRTIs与反转录酶捆绑，抑制其功能 PIs抑制蛋白酶的活性 抗病毒治疗为至少三种抗病毒药物联合，主要方案为2NRTIs + NNRTI /PIs，此外特殊情况下还可使用3NRTIs

　　二、抗病毒治疗准备： 抗病毒治疗前的评估 中国抗病毒治疗的流程 开始抗病毒治疗的时机

　　抗病毒治疗准备-适宜性评估

　　临床适宜性评估

　　依从性评估

　　病人是否 准备就绪

　　确保良好 的依从性

　　良好的依 从性咨询

　　准备好抗病 毒治疗随访

　　HIV/AIDS相关知识和支持策略

　　>95%

　　心理、社会 文化和经济

　　基线评估

　　基线健康状况评估

　　基线体检

　　进行全面体检，特别注意

　　基线临床分期

　　血清转换期

　　皮肤疾病

　　虚弱

　　肺结核

　　体重减轻

　　夜汗，口腔念珠菌感染

　　发热， 口腔毛状白斑

　　KS

　　PCP

　　非霍金斯淋巴瘤

　　食管念珠菌感染

　　慢性疱疹

　　脑部弓形虫

　　巨细胞虹膜炎

　　时间(年)

　　CD4 淋 巴 细 胞 计 数

　　MAC

　　隐孢子虫病

　　隐球菌感染

　　基线评估之实验室检测

　　不要 着急 开始 抗病 毒治 疗!!!

　　必须满足 入选标准

　　至少就诊 2次

　　何时开始抗病毒治疗?

　　中国抗病毒治疗流程图

　　何时推迟抗病毒治疗?

　　哪些因素会影响抗病毒治疗的成功?

　　要点

　　评估抗病毒治疗的适宜性 临床适宜性评估 依从性评估 基线评估 不要着急开始抗病毒治疗! 病人必须满足抗病毒治疗的入选标准，在开始抗病毒治疗前，至少就诊2次

　　三、治疗方案 中国一线治疗方案 一线抗病毒药物常见不良反应及替换 抗病毒治疗监测的内容

　　国家免费治疗推荐一线方案

　　(第三版)TDF或AZT+ 3TC + EFV或NVP

　　一线药物常见毒性-AZT/d4T

　　一线药物常见毒性-NVP/EFV

　　Courtesy of HIV Web Study, www.hivwebstudy.org

　　NVP所致皮疹

　　一线药物常见毒性与药物更换

　　(Gp:) AZT 持续胃肠道反应或 严重血液系统毒性 (仅用于Hb>90g/L)

　　(Gp:) d4T 神经障碍或胰腺炎 脂肪萎缩 (可致不可逆不良反应, 作为AZT备用)

　　(Gp:) NVP 严重肝毒性 严重皮疹 (避免与利福平 合用)

　　(Gp:) EFV 持续中枢神经系统毒性 (癫痫/严重精神疾病及怀孕前3个月禁用)

　　(Gp:) TDF或d4T

　　(Gp:) TDF或AZT

　　(Gp:) EFV或LPV/r

　　(Gp:) NVP或LVP/r

　　更换为

　　影响治疗方案选择的因素

　　抗病毒治疗方案与避孕

　　怀 孕 前 3 个 月 使 用 EFV

　　抗病毒治疗监测

　　抗病毒治疗疗效评估

　　CD4 淋 巴 细 胞 计 数 /mm3

　　增加了 150

　　基线

　　开始 治疗

　　1年

　　开始 治疗

　　30天

　　6个月

　　(Gp:) 治 疗 成 功

　　增加了 25-50

　　Copy/ml 病 毒 载 量

　　下降了 0.5-1.0 log10

　　检测 不到 (<50或 <400)

　　基线

　　(Gp:) 不成功

　　(Gp:) 成功

　　基线体重

　　成 功

　　增加

　　减轻 (正常饮食摄入)

　　抗病毒药物毒性监测

　　依从性评估

　　询问病人问题

　　定期补充药片

　　数药片

　　病 人 自 己 报 告

　　CD4和病毒载量的检测结果

　　要点 (1)

　　中国儿童和成人一线治疗方案：AZT/ d4T + 3TC + NVP/EFV 孕妇推荐一线治疗方案AZT + 3TC + LPV/r 一线药物常见不良反应：AZT：持续胃肠道反应或严重血液系统毒性; d4T：神经障碍或胰腺炎、脂肪萎缩; EFV：持续的中枢神经系统毒性; NVP：严重肝脏毒性、皮疹

　　要点 (2)

　　抗病毒治疗疗效评估指标包括CD4细胞计数、病毒载量和体重 所有治疗方案均要进行全血细胞分类和计数及肝功能监测。服用某些药物时，还需要进行特别指标监测 依从性评估的方法包括病人自己报告，数药片，定期补充药片，CD4计数和病毒载量检测结果，询问病人问题

　　治疗失败和二线治疗

　　学习目标

　　更换治疗方案的原因 抗病毒治疗失败的判断标准 二线治疗方案

　　为什么要更换治疗方案?

　　治疗 失败!

　　不依从!

　　怀孕!

　　治疗活动期 肺结核!

　　药物毒性!

　　治疗失败

　　时间

　　病毒学失败

　　病毒抑制不完全或病毒复制反弹

　　病毒学失败类型

　　Courtesy of David H. Spach， MD; NW AETC， University of Washington

　　开始服药

　　开始服药

　　病毒未抑制就出现病毒学失败

　　最初病毒抑制然后出现病毒学失败

　　时间

　　时间

　　免疫学失败

　　治疗1年后未升至预期水平或低于基线水平

　　临床失败

　　治疗失败的原因

　　药量不足

　　药物-食物和药物-药物相互作用

　　吸收 减少

　　新 陈 代 谢 加 强

　　其他消 化道疾病

　　治疗失败更换方案入选标准

　　更换治疗方案考虑因素

　　国家免费二线治疗方案

　　二线药物不良反应 - TDF/ABC

　　I类MHC的HLA-B*5701

　　二线药物不良反应 - ddI/LPV/r

　　不依从导致更换治疗方案

　　不依从导致治疗失败

　　更换抗病毒治疗方案

　　必须先解决依从性问题

　　药物毒性导致更换治疗方案

　　来自国家免费治疗数据库2007年

　　(Gp:) 肝功能异常

　　(Gp:) 皮疹

　　(Gp:) 恶心呕吐

　　(Gp:) 骨髓抑制

　　(Gp:) 外周神经炎

　　(Gp:) 导致停药的不良反应

　　(Gp:) 发生率，%

　　肝功能异常是导致我国患者停药的主要不良反应

　　黄疸

　　肝毒性分级和处理原则

　　皮疹

　　轻度皮疹

　　Courtesy of HIV Web Study, www.hivwebstudy.org

　　EFV

　　NVP

　　Courtesy of www.aids-images.ch

　　严重皮疹

　　NVP: S-J

　　中毒性表皮坏死松懈症 + S-J

　　水疱，占体表的10%

　　斑丘疹

　　NVP: S-J

　　Dr. V. Sirisanthana, Courtesy of www.aids-images.ch

　　严重药物毒性导致退出治疗

　　一般原则：同时停止

　　半衰期不同： 半衰期长的药物提前停止

　　怀孕/治疗肺结核导致更换治疗方案

　　要点

　　更换抗病毒治疗方案主要原因是治疗失败、药物毒性和不依从，此外还包括怀孕和进行结核治疗 治疗失败包括临床失败，免疫学失败和病毒学失败 成人二线治疗方案为TDF + 3TC + LPV/r，儿童二线治疗方案为ABC + 3TC + LPV/r

　　HIV母婴传播阻断

　　南宁市第四人民医院 黄绍标 联系电话:0771-5660205 0771-5660506

　　中国艾滋病临床培训教材 中国疾病预防控制中心性艾中心

　　学习内容

　　HIV阳性孕妇及婴儿的抗病毒治疗 HIV阳性孕妇及婴儿的产科干预和护理 HIV暴露婴儿的喂养原则

　　HIV母婴传播状况

　　WHO， 2010

　　HIV母婴传播与阻断

　　传播机率：20-45%

　　向学员解释：HIV母婴传播最危险的因素是母亲的病毒载量水平。

　　“HIV母婴传播各阶段的危险因素?”

　　HIV母婴传播危险因素

　　HIV母婴阻断流程

　　产前护理 (1)

　　产前护理 (2)

　　实验室检查

　　筛查+预防+治疗

　　所有怀孕妇女

　　HIV阳性

　　抗病毒预防

　　81

　　孕14周AZT+3TC+LPV/r

　　停止母乳喂养后1周

　　NVP qd或AZT bid 4-6周(6～12小时内)

　　抗病毒治疗

　　具备抗病毒治疗指征、既往接受过ART的HIV感染孕产妇 (入选条件：CD4 计数< 350或WHO临床III或IV期)

　　推荐方案 AZT*+3TC+LPV/r

　　替代方案 AZT+3TC+NVP**或AZT+3TC+EFV***

　　NVP qd或AZT bid 4-6周(6～12小时内)

　　复方新诺明预防机会性感染

　　(≤350个细胞/mm3)

　　PMTCT：产时护理 (1)

　　PMTCT：产时护理 (2)

　　产后护理

　　母 亲

　　婴 儿

　　婴儿产后随访护理

　　HIV阳性母亲婴儿喂养原则

　　HIV母婴传播是指在怀孕、分娩及母乳喂养期间，HIV从母亲传播给胎/婴儿 HIV母婴传播阻断包括抗病毒治疗+产科干预+人工喂养 不需要/未接受过ART的HIV感染孕产妇，妊娠28周口服AZT直至临产，临产后立即口服AZT+3TC+NVP，分娩后连续一周口服AZT +3TC;否则服用AZT+3TC+LPV/r

　　要点 (1)

　　要点 (2)

　　未接受过ART的HIV阳性母亲的婴儿出生后6-48小时内单剂量口服NVP， 同时口服AZT一周;母亲接受过ART，新生儿只需口服AZT一周 最低限度方案：母亲临产后+新生儿出生后单剂量口服NVP HIV阳性母亲的婴儿提倡人工喂养，避免母乳喂养， 杜绝混合喂养

　　谢谢!