腹外疝.ppt

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　　标题： 腹 外 疝

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　　一、概　论

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　　标题： 概 念

　　正文： 体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝(hernia)。

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　　标题： 病 因

　　正文： 腹壁强度降低： 　　①某些组织穿过腹壁的部位， 　　如腹股沟管、股管、脐环等处; 　　②腹白线发育不全; 　　③手术切口愈合不良、外伤、 　　　感染、老年、久病等。 腹内压力增高： 　　慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、 　　搬运重物、举重、腹水、妊娠、 　　婴儿经常啼哭等。

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　　标题： 病理解剖

　　正文： 腹外疝组成： 　疝囊、疝内容物和疝外被盖。 腹外疝类型： 　易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性。

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　　标题： 临床类型

　　正文： 易复性疝(reducible hernia)：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称易复性疝。

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　　标题： 临床类型

　　正文： 难复性疝 (irreducible hernia): 疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。其中，腹内脏器成为疝囊壁的一部分者，称滑动性疝。

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　　标题： 临床类型

　　正文： 嵌顿性疝 (incarcerated hernia): 疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝。

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　　标题： 临床类型

　　正文： 绞窄性疝(strangulated hernia)：嵌顿疝未能及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重，使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死。

　　绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍。

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　　二、腹股沟疝

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　　标题： 概　念

　　正文： 腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。发生在这个区域的腹外疝称为腹股沟疝。

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　　腹股沟斜疝：疝囊经过腹股沟管深环(内环)突出，斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管浅环(皮下环)，并可进入阴囊。 腹股沟直疝：疝囊经直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。

　　分　类

　　双侧腹股沟直疝

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　　内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的　　 　　　一个卵圆形裂隙，即腹股沟管深环(内环　　　 　　　或腹环)。 外口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成　 　　　的一个三角形裂隙，即腹股沟管浅环(外 　　　环或皮下环)。 前壁：腹外斜肌腱膜。 后壁：腹横筋膜。 上壁: 腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。 下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。 内容物：精索或子宫圆韧带。

　　标题： 腹股沟管解剖

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　　标题： 直疝三角

　　正文： 直疝三角(Hesselbach 三角，海氏三角)是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区。 该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝。 由该处发生的疝称为腹股沟直疝。

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　　标题： 发病机制

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　　发病机制

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　　正文： 典型的腹股沟疝的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块，站立或咳嗽时出现，平卧后消失。疝内容物回纳后用手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现，出现者即为直疝。 难复性斜疝的主要特点是疝块不能完全回纳。 嵌顿性疝临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳，并有明显触痛。 绞窄性疝的临床症状多较严重，可发生疝外被盖组织的急性炎症及肠袢坏死穿孔，严重者可发生脓毒症。

　　临床表现

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　　斜疝与直疝的鉴别

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　　标题： 分 型

　　正文： I 型：疝环缺损直径≤1.5cm(约一指尖)，疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。 II 型：疝环缺损直径1.5～3.0cm(约两指尖)，疝环周围腹横筋膜存在、但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整。 III 型：疝环缺损直径≥3.0cm(大于两指)，疝环周围腹横筋膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。 IV 型：复发疝。

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　　标题： 鉴别诊断

　　正文： 睾丸鞘膜积液 交通性鞘膜积液 精索鞘膜积液 隐睾 急性肠梗阻

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　　标题： 治疗

　　(一)非手术治疗 1 岁以下婴幼儿，可用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出。 年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者，可用医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。

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　　标题： 手术治疗

　　正文： (二)传统的疝修补术 1. 疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝囊。 2. 加强或修补腹股沟管前壁的方法 (Ferguson法)：在精索前方 　将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上 。

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　　3. 加强或修补腹股沟管后壁的方法： 　Bassini法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带 　　　　　　上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。临床应用最广泛。 　Halsted法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带 　　　　　　上，并将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。 　McVay法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。 　Shouldice法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的 　　　　　　两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶 　　　　　　的边缘缝于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用， 　　　　　　然后按Bassini 法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。

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　　标题： 手术治疗

　　正文： (三)无张力疝修补术 1. 平片无张力疝修补术(Lichtenstein手术) 2. 疝环充填式无张力疝修补术(Rutkow手术) 3. 巨大补片加强内脏囊手术(Stoppa手术)

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　　标题： 手术治疗

　　正文： (四)经腹腔镜疝修补术 1. 经腹膜前法(TAPP) 2. 完全经腹膜外法(TEA) 3. 经腹腔内法(IPOM) 4. 单纯疝环缝合法

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　　标题： 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则

　　正文： 1. 手法复位： (1) 嵌顿时间在3～4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛 或腹肌紧张等腹膜刺激征者。 (2) 年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。

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　　嵌顿性和绞窄性疝的处理原则

　　2. 手术治疗： (1) 不具有手法复位指征者。 (2) 嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。 (3) 绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。 (4) 手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法。

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　　嵌顿性和绞窄性疝的处理原则

　　3. 手术注意事项： (1) 如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。 (2) 切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。 (3) 必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。 (4) 凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一般 不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。

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　　复发疝

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　　三、股 疝

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　　标题： 概 念

　　正文： 疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝 (femoral hernia)。

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　　标题： 股管解剖

　　正文： 股管有两口： 上口为股环， 下口为卵圆窝 。 股管有四缘： 前缘为腹股沟韧带， 后缘为耻骨梳韧带， 内缘为腔隙韧带， 外缘为股静脉。

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　　标题： 临床表现

　　正文： 常在腹股沟韧带下方卵圆窝处出现一半圆形隆起，疝块往往不大。 股疝容易嵌顿，一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性。

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　　标题： 鉴别诊断

　　正文： 腹股沟斜疝 脂肪瘤 肿大的淋巴结 大隐静脉曲张结节样膨大 髂腰部结核性脓肿

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　　标题： 手术治疗

　　正文： 最常用的手术是McVay修补法

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　　四、切口疝

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　　标题： 概　念

　　正文： 切口疝 (incisional hernia)是发生于腹壁手术切口处的疝。临床上比较常见，占腹外疝的第三位。 主要病因是腹壁切口感染、缝合技术、缝合材料、腹内压增高和全身性因素。 最常发生于腹直肌切口，并以下腹部切口多见;其次为正中切口和旁正中切口。

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　　标题： 临床表现

　　正文： 腹壁切口处膨隆，有肿块出现。 较大的切口疝有腹部牵拉感。 多数切口疝无完整疝囊，疝内容物常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝 。 切口疝的疝环一般比较宽大，很少发生嵌顿。

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　　标题： 治　疗

　　正文： 治疗原则是手术修补，手术要点是切除疤痕、 　显露疝环、回纳疝内容物、缝合修补。 对于较大的切口疝，可用人工高分子修补材料 　或自体筋膜组织进行修补。

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　　四、脐 疝

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　　正文： 概念：疝囊通过脐环突出的疝称脐疝(umbilical hernia)。 病因：小儿脐疝的病因是脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强，在腹内压增加的情况下发生。成人脐疝为后天性疝，较为少见。 临床表现：小儿脐疝多属易复性，表现为啼哭时脐疝脱出，安静时肿块消失，疝囊颈一般不大，但极少发生嵌顿和绞窄。成人脐疝由于疝环狭小，发生嵌顿或绞窄者较多。 治疗：非手术治疗：适于2岁之前的小儿，原则是在回纳疝块后，用一大于脐环的、外包纱布的硬币或小木片抵住脐环，用胶布或绷带加以固定。手术治疗：原则是切除疝囊，缝合疝环。

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　　五、白线疝

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　　正文： 概念：白线疝(hernia of linea alba)是指发生于腹壁正中线(白线)处的疝，绝大多数在脐上，故也称上腹疝。下腹部两侧腹直肌靠得较紧密，白线部腹壁强度较高，故很少发生白线疝。 治疗：疝块较小而无明显症状者，可不必治疗。症状明显者可行手术修补。