乳腺疾病.ppt

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　　外科学

　　第二十章 乳腺疾病

　　《外科学》

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　　标题： 一、概述

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　　标题： 一、概述

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　　标题： 乳房的淋巴引流途径

　　其他占位符： ⑴ 经胸大肌外侧缘淋巴管→同侧腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结→胸导管(左)或右淋巴导管入静脉血流 ⑵ 向内侧→肋间淋巴管→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结→如上途径→静脉 ⑶ 两侧乳房间在皮下的交通淋巴管→从一侧乳房引流到对侧 ⑷ 乳房深部淋巴网→腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管→肝脏

　　一、概述

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　　标题： 以胸小肌为标志：

　　正文： Ⅰ组：腋下组(胸小肌外组) 乳腺外侧组、中央组、肩胛下组、腋静脉淋巴结、胸大、小肌间淋巴结也归本组

　　一、概述

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　　标题： 以胸小肌为标志：

　　正文： Ⅱ组： 腋中组(胸小肌后组) 胸小肌深面腋静脉淋巴结

　　一、概述

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　　标题： 以胸小肌为标志：

　　正文： Ⅲ组：腋上组(锁骨下组) 胸小肌 内侧锁骨下静脉淋巴结

　　一、概述

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　　标题： 二、乳房检查

　　1、 视诊： ⑴ 不对称则常是有病变所在 ⑵ 局限性皮肤隆起 ――乳房肿块的部位 ⑶ 局限性皮肤凹陷(酒窝征) ――深部癌肿浸及Cooper氏韧带所致 ⑷ 单侧乳房表面静脉曲张 ――晚期乳癌或乳房肉瘤 (5)乳房皮肤“ 桔皮样”外观 ―― 癌细胞侵及乳房表浅淋巴管引起 堵塞而致淋巴水肿

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　　标题： 2、触诊:由健侧?患侧

　　其他占位符： 乳房检查的顺序：外上→外下→内下→内上 →中央(乳头、乳晕)区 肿块：记录大小、外形是否规则、硬度?边界清楚?表面光滑?周围组织粘连情况 腋窝淋巴结(四组)：中央组→胸肌组→肩胛下组→锁骨上、下组记录位置、数目、大小、硬度及移动度

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　　二、乳房检查

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　　标题： 二、乳房检查

　　其他占位符： (一) 乳房的X线检查1.钼靶摄片： ?良性病变――块影密度均匀，周围有透亮度高的脂肪圈，钙化影粗大而分散 ?恶性病变――块影不规则、分叶状、中心密度高，边缘毛刺状，钙化细小而 密集 2.平板静电摄影：优点是对钙化点的分辨率较高 (二) 乳腺B超，多谱勒检查

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　　标题： 二、乳房检查

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　　标题： 二、乳房检查

　　(三)乳管导管镜： 乳管内病变的性质

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　　标题： (四)病理检查:确定肿块性质最可靠的方法

　　其他占位符： 1.活切病检 2.针吸细胞学检查：70～90%正确诊断率

　　二、乳房检查

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　　第二节 急性乳腺炎

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　　急性化脓性感染 多发于产后哺乳妇女 初产妇多见 发病常在产后3～4周

　　一、概要

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　　其他占位符： 除产后全身抵抗力下降以外，有二种原因： 1.乳汁淤积 ： (1)乳头过小或内陷 (2)乳管不通 (3)乳汁过多或吸奶过少 2.细菌侵入： 细菌→沿淋巴管侵入∕经乳管侵入

　　二、病因

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　　淤乳期：局部红、肿、热、痛，全身发热 浸润期：高烧、寒战、脉搏 ?，腋淋巴结肿大，白细胞? 脓肿期：脓肿向外溃破，穿入乳管、乳房后脓肿

　　三、临床表现

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　　标题： 四、治疗

　　其他占位符： 1. 防治乳汁淤积,必要时停止哺乳 2. 局部热敷或理疗 3. 应用抗菌素：青霉素局封;抗生素药物全身应用。 应用青霉素、 头孢菌素和红霉素为安全; 中药治疗可用蒲公英、野菊花等清热解毒药物

　　非手术治疗

　　--脓肿形成前

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　　标题： 四、治疗

　　其他占位符： 4. 脓肿切开引流: 应在压痛最明显的炎症区进行穿刺，抽到脓液表示脓肿已形成，脓液应作细菌培养及药物敏感试验

　　手术治疗

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　　标题： 四、治疗

　　其他占位符： 1. 麻醉：局麻或全麻 2. 切开前穿刺定位

　　乳房脓肿切开引流注意点

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　　3. 切口方向： a. 放射状切口 b. 乳晕边缘弧状切口 c. 乳房下缘弧状切口 d. 对口引流

　　乳房脓肿切开引流注意点

　　标题： 四、治疗

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　　标题： 四、治疗

　　其他占位符： 4. 引流通畅 低位、对口引流;沟通间隔，充分引流;记清引流条数目

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　　标题： 五、预防

　　其他占位符： ① 纠正乳头内陷 ② 养成良好哺乳习慣 ③ 尽量排空多余乳汁 ④ 预防乳头损伤 ⑤ 经常清洁乳头 ⑥ 注意婴儿口腔卫生

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　　第三节 乳腺囊性增生病

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　　其他占位符： 也称慢性囊性乳腺病(简称乳腺病)乳腺增生病。 WHO提出命名为乳腺结构不良症 常见于25～40岁，有2～3%的恶变率

　　一、概要

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　　其他占位符： 卵巢功能失调(雌激素、孕激素比例失调) 乳腺实质增生过度和复旧不全

　　二、病因病理

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　　其他占位符： 1.乳房肿块：常多发性、一侧或双侧，结节状，大小不一，肿块结 节状质韧而不硬 2.乳房胀痛：有周期性，发生或加重于月经前期 3.乳头溢液：黄绿色、棕色或血性 4.有2～3%恶变：有无恶变可能尚有争论，应注意有无迅速增长 或质地变硬的单个肿块出现，一旦有，高度 怀疑恶性可能

　　三、临床表现

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　　其他占位符： 1. 多数在数月至1～2年间可以自行缓解，多不需特殊治疗 2. 中药逍遥散 3. 上述治疗无效、发现局部病变有明显改变时，应行活组织检查 上皮细胞增生显著，可以行单纯乳房切除术; 证实有恶变时，则行乳房根治性切除术

　　四、治疗

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　　第四节 乳房肿瘤

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　　标题： 一、乳腺癌概述

　　其他占位符： 乳癌是女性最常见恶性肿瘤 北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美 全世界每年120万乳腺癌，50万死于乳腺癌 男性占全部乳癌1% 以45～49、60～64岁最多见

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　　其他占位符： 未婚、未育或未哺乳发病率较高。 月经:初潮<13岁、绝经>55岁 家族史：3-8倍于正常人群 其他:肥胖与高脂饮食，电离辐射，药物等 环境及生活方式

　　二、病因

　　高危因素

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　　标题： 三、病理类型

　　其他占位符： 1.非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹样癌 2.早期浸润癌：早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌 3.浸润性特殊癌：乳头状癌，髓样癌(伴大量淋巴细胞浸润) ，小管癌， 腺样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌 4. 浸润性非特殊癌：浸润性导管癌、浸润性小叶癌、髓样癌(无大量 淋巴细胞浸润) 、硬癌、腺癌、单纯癌等，分化低，预后差

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　　标题： 四、转移途径

　　其他占位符： 1.直接转移：侵入皮肤、胸筋膜、胸肌等。 2.淋巴转移：最常见 (两个输出途径) 3.血运转移：可以经上述途径进入静脉，也可以直接 侵入血循环。主要是肺、骨、肝

　　早期乳腺癌 已有血运转移， 是治疗失败的 主要原因。

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　　标题： 五、临床表现

　　其他占位符： 最多见乳房的外上象限(45～50%)，乳头、乳晕(15～20%)， 内上象限(12～15%) 1. 乳房肿块：早期为无痛性，单发小肿块，质硬，境界不清，活动度差 2. 乳癌局部体征: ⑴ “酒窝征”：侵及Cooper’s韧带，癌肿处皮肤凹陷。 ⑵ 乳头内陷和乳头偏位 ⑶ “橘皮样”改变：肿瘤侵及内皮和皮下淋巴管所致

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　　标题： 五、临床表现

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　　标题：

　　其他占位符： 3.侵及胸筋膜、胸肌时，肿块固定 4.卫星结节:癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。铠甲胸限制呼吸。

　　五、临床表现

　　晚期局部表现

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　　标题： 五、临床表现

　　其他占位符： 5.皮肤破溃:肿瘤生长突破皮肤，形成坏死溃疡，外形凹 陷似弹坑或外翻似菜花状，易出血感染，有恶臭。

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　　标题： 二种特殊乳癌

　　其他占位符： ⑴炎性乳癌： ①年青妇女，尤其在妊娠期或哺乳期 ②乳房如同急性炎症，无明显的肿块，肿瘤在短期内侵及整个乳 房，患乳淋巴管内充满癌细胞 ③转移早而广，预后极差 ⑵乳头湿疹样乳癌： ①乳头呈湿疹样改变、皮肤发红、糜烂、潮湿，继而乳头内陷、破损 ②乳晕深部扪及肿块 ③恶性度低，转移慢。行乳癌根治术

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　　标题： 六、诊断与鉴别诊断

　　其他占位符： 临床表现+体格检查+辅助检查 应与下列疾病鉴别: 纤维腺瘤 乳腺囊性增生病

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　　其他占位符： T 指原发灶 T0 原发灶未查出 Tis:原位癌 T1:癌瘤长径≦2cm T2:癌瘤长径>2, ≦5cm T3:癌瘤长径>5cm T4:癌瘤大小不计,但浸及皮肤或胸壁,炎性乳癌也在列

　　七、乳癌分期

　　TNM分期(1988年修订)

　　N 区域淋巴结 N0:同侧腋窝淋巴结无肿大 N1:同侧腋窝有肿大淋巴结,但可推动 N2:同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合,或与周围组织粘连 N3:有同侧胸骨旁淋巴结转移

　　M：远处转移 M0:无远处转移 M1:有锁骨上淋巴结转移或远处转移

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　　其他占位符： 0期: Tis N0 M0 Ⅰ期: T1 N0 MO Ⅱ期: T0~1 N1 M0，T2 N0~1 MO ，T3 N0 M0 Ⅲ期: T0~2 N2 MO，T3 N1~2 MO ，T4任何NM0，任何T N3 MO Ⅳ期:包括M1下的任何TN

　　临床分期

　　七、乳癌分期

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　　临床分期

　　七、乳癌分期

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　　标题： 八、治疗

　　①保留乳房的乳腺癌切除术 ②改良根治术 ③经典根治术和扩大根治术 ④全乳腺切除术

　　1.手术治疗—主要治疗

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　　标题： 八、治疗

　　(Gp:) 保留乳房的乳腺癌根治术

　　(Gp:) 做象限切除或局部扩大切除加腋窝清扫，但术后必须辅助放、化疗。

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　　标题： 八、治疗

　　其他占位符： 单纯乳腺切除，同时作淋巴结清除， 术中保留胸肌。 适用于腋窝无或少有可推动淋巴结者 适用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，目前常用

　　改良根治术

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　　标题： 八、治疗

　　其他占位符： 整块切除患侧乳腺组织连同癌肿周围5cm宽的皮肤、乳腺周围组织、胸大小肌以及腋窝、锁骨下所有脂肪及淋巴结等软组织

　　经典根治术

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　　标题： 八、治疗

　　其他占位符： 在经典根治术的基础上同时切除2～4肋软骨和相应的肋间肌，包括胸廓内动静脉以及周围的淋巴结。

　　扩大根治术

　　对提高乳房中央区和内侧癌肿病人的5年生存率(约为10%)疗效更为显著。

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　　标题： 八、治疗

　　其他占位符： 全乳腺切除术 适用于高龄、姑息性治疗的病人，但术后容易复发。

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　　八、治疗

　　手术原则

　　无一种手术适合各种乳腺癌 生存率第一，其次是外观和功能 手术方式应根据病理分型、疾病分期、辅助治疗条件而定。

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　　化疗:常用5-FU，联合用药方案常用CMF、CAF。 内分泌:凡ER或PR阳性患者，可内分泌治疗。 放疗:常用于术后，防止复发。

　　八、其他治疗

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　　谢谢!