咽旁间隙感染.ppt

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　　八、咽旁间隙(parapharyngeal space)感染

　　(一) 局部解剖 位于咽侧旁，呈锥体形，底在上通颅底，尖向下达舌骨大角平面。 内容：翼静脉丛，颈内动、静脉，舌咽、迷走、副、 舌下神经。

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　　(二) 感染来源

　　牙源性(智齿冠周炎)多见， 亦可由扁 桃 体炎 或 相 邻 间 隙 感 染 扩 散而来。

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　　标题： (三) 临床表现

　　副标题： 咽侧部红肿、疼痛，尤其在进食吞咽时，软腭、悬雍垂肿胀、移位。 全身中毒症状，呼吸困难，危及生命。

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　　(四) 治疗原则

　　口内切口和口外切口 一般 首 选 口 内 切口， 但 应 防止 意外损伤颈 内动脉，引起大出血。

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　　九、下颌下间隙(submandibular space)感染

　　(一) 局部解剖 位于颌下三角区。 内容：颌下腺、颌外动脉、面前静脉、淋巴结、舌神经、舌下神经。

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　　(二) 感染来源

　　多来自下颌磨牙的感染 亦可由颌下淋巴结炎或化脓性颌下腺炎所引起

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　　(三) 临床表现

　　肿 胀 以 颌下区 为中心，局部皮肤纹理 消失; 炎症剧烈时，红肿可扩散至面颊、颈部。

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　　(四) 治疗原则

　　下颌骨下缘15~20mm处作切口，长30~50mm，切开皮肤、皮下、颈阔肌，钝性分离，注意保护面神经下颌缘支，颌外动脉、面前静脉。 当肿胀严重，下颌骨下缘轮廓消失，可以对侧下颌骨下缘作参考。

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　　十、颏下间隙(submental space)感染

　　(一) 局部解剖 颏下三角 内容：淋巴结，结缔组织，脂肪组织。

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　　(二) 感染来源

　　下唇、舌尖、口底、下前牙的炎症引起颏下淋巴结炎，继发颏下间隙感染。

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　　(三) 临床表现

　　红 肿 热 痛 一般病情缓慢。

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　　(四) 治疗原则

　　下颌骨下缘下方、肿胀最明显出作与皮纹平行切口，钝性分离颈阔肌直达颏下间隙。

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　　十一、口底多间隙感染(cellulitis of the floor of mouth)

　　颌面部严重的炎症之一! (一) 局部解剖 舌下间隙 颌下间隙 颏下间隙

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　　(二) 感染来源

　　下颌牙，冠周炎，骨髓炎，淋巴结炎，扁桃 腺炎。 化脓性口底蜂窝织炎：金葡菌、链球菌。 腐败坏死性口底蜂窝织炎：厌氧菌、腐败 坏死性细菌。

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　　(三) 临床表现

　　1. 三个间隙感染症状之综合。 2. 局部肿胀范围广。 3. 呼吸困难。

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　　标题： (三) 临床表现(续)

　　正文： 全身症状重：高烧，脉快弱，呼吸短促，表情淡漠，反应迟钝，血压下降。 5. 厌氧菌感染：全身中毒症状更重，败血 症，中毒性休克。表面皮肤由暗红转暗黑 色，而腐败坏死，有特殊臭味的稀薄液体， 皮下捻发音。

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　　标题： (四) 治疗原则

　　正文： 积极、及时， 综合治疗。 早期广泛切开引流

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　　正文： 复习思考题 请述智齿冠周炎的临床表现和扩散途径。 请述眶下间隙、颊间隙、颞间隙、颞下间隙、咬肌间隙、翼下颌间隙、舌下间隙、咽旁间隙、下颌下间隙、颏下间隙、口底多间隙感染来源、临床特点及脓肿切开引流途径。

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　　标题： 第四节 颌骨骨髓炎Section 4 Osteomyelitis of Jaws

　　副标题： 本节的教学目的与要求

　　熟悉：化脓性颌骨骨髓炎与放射性颌骨坏死的 诊断和鉴别诊断。 了解：化脓性颌骨骨髓炎与放射性颌骨坏死的 病因、临床表现和治疗;新生儿颌骨骨 髓炎的感染来源、临床表现和治疗。 自学：死骨摘除及病灶清除术的手术指征、手 术时间、术前准备、手术步骤和术后处 理。

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　　定 义 颌骨骨髓炎是指包括颌骨骨膜、皮质骨、松质骨、骨髓以及骨髓腔内的血管、神经等颌骨骨组织所发生的炎症。 根据致病因素，分为化脓性颌骨骨髓炎、特异性颌骨骨髓炎(结核、梅毒)和放射性颌骨骨髓炎。

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　　标题： 一、化脓性颌骨骨髓炎Pyogenic Osteomyelitis of Jaws

　　正文： (一)感染来源 1、病原菌(Pathogens)： 金黄色葡萄球菌(Staphylococci aureus) 溶血性链球菌(Haemolytic chain cocci) 肺炎双球菌(Diplococcus pneumoniae) 大肠杆菌(Escherichia coli ，E coli) 变形杆菌(Bacillus proteus)

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　　2、感染途径： 牙源性(Dental genetic)：90% 损伤性(Injury genetic)：开放性损伤 血源性(Hemal genetic)：常见于新生儿

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　　标题： (二)临床表现

　　正文： 1、中央性颌骨骨髓炎 Central Osteomyelitis of Jaws 基本概念 定义： 炎症先在骨髓腔内发展，再由颌骨中央向外扩散。 感染来源：急性化脓性根尖周炎、牙槽脓肿 好发部位：多发生于下颌骨，发生于上颌骨者罕见。

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　　(1)急性期(Acute Phase)临床表现 全身表现：畏寒、发热、头疼、乏力、食欲减退、白细胞总数增高 局部表现： 病变区颌骨剧烈疼痛。 牙松动、伸长感、叩痛、不能咀嚼。 牙龈肿胀、充血，有脓液从松动牙龈袋溢出。

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　　急性期临床表现(续) 破坏皮质骨、溶解骨膜后，脓液从口腔粘膜和面部皮肤溃破。 下颌骨中央性颌骨骨髓炎可沿下牙槽神经管扩散，形成弥散型颌骨骨髓炎。 牙槽神经受损时，可出现下唇麻木。

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　　标题： 急性期临床表现(续)

　　正文： 感染扩散至咀嚼肌时，张口受限。 上颌骨骨髓炎少见，并少 有广泛的骨质破坏。感染扩散时，可伴有化脓性上颌窦炎。炎症突破皮质骨时，可伴发眶下、颞下、颊、翼颌等间隙的感染。脓肿侵入眼眶，可引起眶周脓肿、球后脓肿。

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　　标题： (2)慢性期(Chronic Phase)临床表现

　　正文： 颌骨骨髓炎急性期治疗不当，发病2周后进入慢性期。 体温正常，或有低热，局部肿胀和疼痛较急性期明显减轻。 脓肿切开口及自溃瘘口长期不愈，时有脓液排出，瘘道内炎性肉芽组织增生。

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　　有死骨形成，在下颌骨可发生病理性骨折，出现咬合错乱和面部畸形。 机体慢性消耗、消瘦、贫血。 儿童慢性颌骨骨髓炎，可破坏牙胚，导致恒牙不能正常萌出和颌骨发育障碍。

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　　标题： 2、边缘性颌骨骨髓炎Peripheral Osteomyelitis of Jaws

　　正文： 基本概念 定义： 继发于骨膜炎和骨膜下脓肿的密质骨外板的炎性病变。 好发部位：下颌支、下颌角 感染来源：下颌智齿冠周炎

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　　边缘性颌骨骨髓炎感染途径：

　　下颌智齿冠周炎

　　咬肌间隙或翼下颌间隙脓肿

　　下颌骨外侧或内侧边缘性颌骨骨髓炎

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　　边缘性颌骨骨髓炎急性期临床表现： 与咬肌间隙或翼下颌间隙感染相似。 边缘性颌骨骨髓炎慢性期临床表现： 咬肌区弥漫性肿胀，质地坚硬，轻微压痛，无波动感，张口受限，进食困难。

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　　边缘性颌骨骨髓炎的分类： 增生型：多发生于青年患者，由于患者身体抵抗力较强，病原菌毒力较弱，骨质呈增生病变。X线片见有致密的骨质增生影像。

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　　溶解破坏型：由于患者身体抵抗力较弱，病原菌毒力较强，骨膜、骨密质溶解破坏。下颌骨X线片见病变区骨质疏松、表面粗糙，有死骨形成。

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　　标题： (三)诊 断

　　正文： 根据病史、临床表现和X线片 　　X线片检查在急性期无骨质破坏。 X线片检查在慢性期可表现为骨质破坏或增生。骨质破坏表现为骨小梁排列紊乱和死骨形成，骨质增生表现为固膜反应性增生。

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　　中央型与边缘型颌骨骨髓炎的鉴别诊断

　　中央型颌骨骨髓炎 感染来源： 龋病继发病、牙周膜炎、根尖周炎 感染途径：骨髓 骨密质 　骨膜 蜂窝织炎。病变累及松质骨和密质骨。 临床表现：弥漫型 受累牙松动 多发部位：下颌骨体 慢性期X线片：大块死骨形成。

　　边缘型颌骨骨髓炎 感染来源：下颌智齿冠周炎 感染途径：蜂窝织炎　骨膜下 密质骨。病变一般只累及密质骨，很少破坏松质骨。 临床表现：局限型 病原牙无明显松动 多发部位：下颌角、下颌支 慢性期X线片：溶解破坏或骨膜反应性增生，死骨块小

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　　与肿瘤鉴别诊断： 下颌骨边缘型骨髓炎的增生型-下颌骨骨肉瘤、纤维肉瘤 下颌骨中央型骨髓炎-下颌骨中央型癌 上颌骨骨髓炎-上颌窦癌

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　　标题： (四)治　疗

　　正文： 1、急性颌骨骨髓炎的治疗： (1)药物治疗：抗感染+支持治疗 (2)外科治疗：引流排脓 中央型：拔除病灶牙、相邻松动牙，凿除骨外板。 边缘型：切开引流。

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　　2、慢性颌骨骨髓炎的治疗： 死骨摘除+病灶清除术 慢性中央型：病变范围弥漫，死骨块较大。手术以摘除死骨为主。 慢性边缘型：病变范围较局限，死骨块较小，炎性肉芽组织较多。手术以刮除炎性肉芽组织为主。

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　　标题： 二、新生儿颌骨骨髓炎Osteomyelitis of the Jaw in the neonate

　　正文： (一)感染来源 血原性：最常见 牙龈损伤 母亲化脓性乳腺炎 泪囊炎、鼻泪管炎

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　　标题： (二)临床表现

　　正文： 发病突然，全身急性感染症状、体征明显。 急性期局部临床表现类似眶下间隙急性感染，牙龈及硬腭急性感染体征明显。 较少形成大块死骨 常对牙颌系统的发育产生影响

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　　标题： (三)治　疗

　　正文： 急性期： 药物治疗：抗感染+支持治疗 切开引流：发现脓肿形成时，及早切开引流。局部炎症明显，病情发展迅速，或有明显全身中毒症状者，早期切开引流，可减轻局部压力、阻止感染继续扩散。

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　　慢性期： 死骨可能从瘘孔排除 摘除坏死牙胚 死骨摘除术尽量保守 畸形的二期整复

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　　标题： 三、放射性颌骨坏死(骨髓炎)Radionecrosis of Jaws (Radioactive Osteomyelitis of Jaws)

　　正文： (一)病　因 血管栓塞学说 骨细胞损伤学说

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　　标题： (二)临床表现

　　正文： 发病缓慢。 软组织损伤导致骨面暴露，牙关紧闭。 死骨分离缓慢，死骨与正常骨边界不。 久治不愈的面颊瘘或洞穿缺损，长期溢脓。

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　　标题： (三)治　疗

　　正文： 全身治疗：抗感染+支持治疗+高压氧 局部治疗： 瘘道冲洗 摘除死骨： 　　手术时间选择： 死骨分离后 死骨分离前：在健康骨范围内切除死骨 缺损整复： 　　一期整复：带蒂或显微外科血管吻合组织瓣 　　二期整复：

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　　标题： (四)预　防

　　正文： 放疗前：牙周洁治、病灶牙拔除，龋齿、的治疗，取出金属修复体，活动义齿放疗期间不能配带。 放疗中：适当的照射量、口腔护理。 放疗后：拔牙? 复习思考题 请述中央型与边缘型颌骨骨髓炎的鉴别诊断。