GLS和肌力分级评定.ppt

　　GLS和肌力分级评定

　　神经外科 xxx

　　GLS评分

　　一般正常人昏迷指数是15，若是7以下叫深度昏迷，若是3～5之下，经插气管急救后，还未提高就有可能会成为植物人，昏迷指数最低就是 3，不可能再低。 　昏迷指数指就是「格拉斯哥昏迷指数」(简写成GLS)，是由Dr.Jennett于1974年于格拉斯哥提出。 　这项指数在西元1977年做过小幅度修正。因为使用简单、客观之评估量表，格拉斯哥昏迷指数在这二十几年来已经成为全世界评估昏迷程度的主要标准，而其使用范围也不局限于头部外伤，如中风等可造成意识障碍的中枢神经系统疾病也大多使用此项指数。 　昏迷指数的评估包含睁眼反应、语言反应与运动反应三个部份。其中睁眼反应若病患自己能张开眼睛得到4分，听到别人说话而张开眼睛得到3分，若因为检查者施以疼痛刺激而张开眼睛得2分，完全没有睁眼反应得1分。

　　语言反应若对时、地、人等定向问题可以正确回答得5分，若虽可回答问题，但答案错误则得4分，若回答文不对题，但仍有语言结构则得3分，若能发出声音，但无法了解其意思则得2分，若无法发出声音则得1分。 　运动反应若可以遵从口头指示作动作则得6分，若疼痛刺激时，手脚可向刺激处移动得5分，若疼痛刺激时肢体可回缩得4分，疼痛刺激时肢体呈屈曲反射得3分，疼痛刺激时肢体呈伸张反射得2分，若身体全无运动反应则得1分。 　将三个部分分数相加后昏迷指数总分满分为15分，最低为3分。头部外伤病患的昏迷指数，如果是13─15分，病情为轻度;9─12分，为中度;8分或更低的话，即是严重头部外伤

　　意识障碍的评定

　　Glasgow coma scale：1974年由苏格兰格拉斯哥(Glasgow)大学神经科学研究所的Teasdale、Jennett于Lancet上发表。包括睁眼(E)、言语(V)、运动(M)三个子项15条，评分从最低3分到最高15分。这是目前世界上使用最广的意识障碍评定量表，从最初的用于颅脑外伤后昏迷的评估到各种原因导致的各个学科的意识障碍。GLS也成为此后诸多量表的模板。但是，GLS也有值得商榷的地方：评价者的有限经验和缺乏训练等使得得分偏低;如果患者采用气管切开或插管辅助通气则言语评定受限;患者失语对言语的影响;眼睛损伤、眼周水肿、面部创伤、第Ⅶ颅神经损伤对睁眼的评定影响;EVM三个子项权重不一致等等。

　　Glasgow Leige scale(GLS)：鉴于GLS没有将脑干反射纳入评定内容，众多学者对此进行了改进。1982年比利时列日大学的Born在格拉斯高昏迷量表的基础上增加了脑干反射的评定内容，称之为格拉斯高列日量表(Glasgow Leige scale，GLS)。包括眼前额反射(5分)、垂直眼前庭反射(4分)、瞳孔对光反射(3分)、水平眼前庭反射(2分)、眼心反射(1分)、无任何反射(0分)。垂直和水平眼前庭反射即玩偶征。如果未引出需进一步以冷热水注入外耳道诱发。如果评分为0分相当于脑死亡。 Full outline of unresponsiveness(FOUR)：于2005年由明尼苏达罗彻斯特Mayo临床医学院的Wijdicks等制定的作为GLS的候选量表。FOUR来源于评估的四个项目(睁眼、运动、脑干反射、呼吸功能)以及每个项目最大评分为4分。其中睁眼用于早期鉴别闭锁综合征，眼球追踪则是最能显示从植物状态进入最低意识状态的指征。而创新性地以手部运动替代GLS中的言语反应，这对于气管切开或插管的患者的评估非常明智。与GLS不同，FOUR增加了脑干反射、呼吸状态的评估，能够对患者的脑干功能损害情况进一步了解。当总分为0时基本可以判定患者脑死亡。Reaction level scale(RLS85)：于1985年由瑞典人Starmark设计，清醒为8分，昏迷对疼痛刺激无反应为0分。较之GLS，RLS85具有更高的精确度、不同观察者之间的一致性。尤其适用于插管或眼球肿胀患者。瑞典重症、麻醉、神经外科学会推荐以之替代GLS。 Innsbruck coma scale(ICS)：因斯布鲁克(奥地利)量表于1991年由Benzer等设计，包括8个子项总分、23分。内容大致与GLS一致。但没有言语项，增加了瞳孔对光反应、眼球位置和运动、自发言语项。 其他的还有Edinburgh昏迷量表、神经行为认知状态测验(NCSE)、Maryland昏迷量表、Bouzarth昏迷量表等不常使用。

　　格拉斯哥昏迷评分

　　睁眼 　　4 - 自发睁眼 　　3 - 语言吩咐睁眼 　　2 - 疼痛刺激睁眼 　　1 - 无睁眼 　　语言 　　5 - 正常交谈 　　4 - 言语错乱 　　3 - 只能说出(不适当)单词 　　2 - 只能发音 　　1 - 无发音 　　运动 　　6 - 按吩咐动作 　　5 - 对疼痛刺激定位反应 　　4 - 对疼痛刺激屈曲反应 　　3 - 异常屈曲(去皮层状态) 　　2 - 异常伸展(去脑状态) 　　1 - 无反应 　　昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。 　　轻度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。 低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有 2T 的评分。 * 将三类得分相加，即得到GLS评分。(最低3分，最高15分)。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GLS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。

　　什么是肌力?

　　肌力(muscle strength)是指在肌肉骨骼系统负荷的情况下，肌肉为维持姿势、启动或控制运动而产生一定张力的能力。也可认为是肌肉收缩时产生的最大力量，又称为绝对肌力。肌力评估是测定受试者在主动运动时肌肉或肌群的力量，以此评估肌肉的功能状态。

　　肌肉的分类

　　(一)原动肌 又称主动肌，是指发起和完成一个动作的主动作肌或肌群，如股四头肌是伸膝的原动肌。 (二)拮抗肌 是指与原动肌作用相反的肌肉或肌群。例如伸肘时，肱三头肌使肘关节伸直，而肱二头肌的作用与之相反，为拮抗肌。 (三)协同肌 又称合作肌，是配合原动肌并随原动肌一同收缩的肌肉或肌群。分为副动肌、中和肌、固定肌三种类型。

　　肌肉收缩的基本类型

　　(一)等长收缩 即静力性收缩，是指肌肉收缩时，肌张力增加，但肌纤维长度基本无变化，不产生关节运动的收缩方式，这种方式有助于固定体位。 (二)等张收缩 即动力性收缩，是指在肌肉收缩过程中，肌张力基本不变，但肌纤维长度伸长或缩短，从而引起关节运动的收缩方式。 1.向心性收缩，是指肌肉收缩时，肌肉起止点彼此靠近，肌纤维长度缩短的收缩方式，如屈肘时的肱二头肌收缩。 2.离心性收缩，是指肌肉收缩时，肌肉起止点彼此远离，肌纤维长度增加的收缩方式。是对抗关节运动的拮抗肌所产生的收缩，其作用与关节运动方向相反，如依靠前臂重力伸肘时，肱二头肌离心性收缩以控制前臂坠落的速度。

　　肌力评定的目的

　　1. 确定有无肌力减弱及肌力减弱的部位与 程度; 2. 辅助某些神经肌肉疾病的损伤定位诊断; 3. 预防肌力失衡引起的损伤或畸形; 4. 为康复方案的制订提供指导依据;客观评价康复治疗、训练的效果。

　　LOVETT分级法评定标准

　　0 级 无可见或可触知的肌肉收缩 1 级 可触及肌肉的收缩，但不能引起关节活动 2 级解除重力的影响，能完成全关节活动范围的运动 3 级可 能抗重力完成全关节活动范围的运动，但不能抗阻力 4 级良好 能抗重力及轻度阻力，完成全关节活动范围的运动 5 级正常 能抗重力及最大阻力，完成全关节活动范围的

　　Lovett 分级法评定标准

　　O 无可测知的肌肉收缩 1 可触及肌肉有轻微收缩，但无关节运动 1+ 肌肉有强力收缩，但无关节运动 2- 去除肢体重力的影响，关节能活动到最大活动范围的1/2以上，但不能达最大活动范围 2 去除肢体重力的影响，关节能活动到最大活动范围 2+ 去除肢体重力的影响，关节能活动到最大活动范围,如抗重力,可活动到最大活动范围的 1/2 以下

　　3- 抗肢体本身重力，关节能活动到最大活动范围的1/2以上，但不能达最大活动范围 3 抗肢体本身重力，关节能活动到最大活动范围 3+ 抗肢体本身重力，关节能活动到最大活动范围，且在运动终末可抗轻度阻力 4- 能抗比轻度稍大的阻力活动到最大活动范围 4 能抗中等度阻力活动到最大活动范围 4+ 能抗比中等度稍大的阻力活动到最大活动范围 5- 能抗较充分阻力稍小的阻力活动到最大活动范围 5 能抗充分阻力活动到最大活动范围