溶血尿毒综合征.ppt

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　　溶血尿毒综合征Hemolytic Uremic Syndrome

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　　定义及特点

　　各种病因所致的血管内溶血的微血管病 以溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭三大症状为临床特点 好发于婴幼儿和学龄儿童，是小儿急性肾衰竭的常见的原因之一

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　　临床分型

　　典型HUS 非典型HUS

　　(Gp:) 又称腹泻后HUS(post-diarrhea HUS, D+HUS) 占全部病例的90%左右 继发于产志贺样毒素(Shiga-like toxin, Stx)的致病性大肠杆菌感染 75%的病例与大肠杆菌O157：H7感染有关 该病菌寄生于家畜的肠道，常通过污染的食物或饮水播散

　　(Gp:) 又称无腹泻HUS(non-diarrhea HUS, D-HUS) 约占10%的病例 病因不明，可散发、部分有家族史 该型预后较差，病死率高达25%，约50%的病人进展至终末期肾病

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　　非典型HUS进展

　　非典型HUS为补体调节异常性疾病 编码补体调节相关蛋白基因的突变，导致补体旁路途径过度激活，增加非典型HUS的易感性 H因子、I因子、膜辅助蛋白(MCP)等

　　参见：Noris M, Remuzzi G. N Engl J Med 2009;361:1676~1678

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　　非典型HUS的诱因

　　感染：包括细菌感染(如肺炎球菌)和病毒感染(如人类免疫缺陷病毒) 药物：如环孢菌素、他克莫司、丝裂菌素C、顺铂、吉西他滨、氯吡格雷、噻氯匹定、奎宁等 其他：系统性红斑狼疮、肿瘤、恶性高血压、器官移植等

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　　发病机制

　　血管内皮细胞损伤

　　(Gp:) 志贺样毒素、神经氨酸酶、内毒素等

　　(Gp:) 补体旁路途径过度激活

　　(Gp:) 前列环素(PGI2)合成减少

　　(Gp:) 释放的von Wilebrand因子

　　(Gp:) 释放血栓素引起血管收缩

　　(Gp:) 血管内微血栓形成

　　(Gp:) 血小板聚集

　　(Gp:) 血小板消耗减少

　　(Gp:) 红细胞机械性溶血

　　(Gp:) 肾小球血管血栓、内皮肿胀、GFR下降

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　　病理

　　以多脏器微血管病变，微血栓形成为特点 肾脏是主要的受累器官 急性期肾小球内皮细胞肿胀，内皮下纤维素沉积，毛细血管壁增厚;肿胀的内皮细胞与基膜分离可呈双轨样改变

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　　病理

　　系膜细胞无明显增生，系膜区纤维蛋白沉积，系膜区扩大 毛细血管腔狭窄，可见红细胞碎片、血小板及微血栓形成 可见入球或出球动脉血栓形成，严重者可见小动脉血栓形成、肾皮质坏死、系膜溶解、肾小球缺血样改变

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　　病理

　　偶有新月体形成 肾小管腔内常见透明管型和红细胞管型，可出现小管上皮坏死、萎缩 免疫荧光检查可见纤维蛋白原沿肾小球毛细血管壁及系膜区沉积，也可见IgM、补体C3、C1q备解素沉积

　　病理

　　电镜下可见内皮细胞肿胀，内皮和基膜之间分离形成内皮下间隙，其间充以细微纤维、脂质红细胞碎片、血小板，沿内皮细胞侧可见新形成的薄层基膜，上皮细胞足突融合

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　　病理

　　(Gp:) ﹡

　　(Gp:) ﹡

　　﹡示肾小球内血栓形成

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　　病理

　　血管内皮细胞增生、肿胀，GBM增厚、分层

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　　临床表现

　　主要发生于婴幼儿和儿童，男性多见 散发多见，少数地区呈暴发流行 国内以晚春及初夏为高峰

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　　腹泻型HUS患者有胃肠炎的前驱症状(如腹痛、腹泻、呕吐及食欲不振)，伴中度发热 腹泻可为严重血便，极似溃疡性结肠炎 前驱期约持续数天至2周，其后常有一无症状间歇期 少数非腹泻型病例可有呼吸道感染的前驱症状

　　前驱症状

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　　溶血性贫血 在前驱期后5～10天(可迟至 数周)突然发病，以溶血性贫血和出血为 突出表现 血小板减少 见于90%的病人，可低至10×109/L，持续l～2周后逐渐升高 急性肾衰竭 与贫血几乎同时发生，少尿或无尿，水肿，血压增高，出现尿毒症症状、水电解质紊乱和酸中毒

　　三大特征症状

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　　大部分病人可出现头痛、嗜睡、烦躁等非特异性中枢神经系统症状 少部分病人可因中枢神经系统微血栓、缺血而出现抽搐、昏迷等症状

　　其它症状

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　　实验室检查

　　血液检查 尿常规 大便常规 肾活检病理检查

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　　血红蛋白下降、血涂片见形态异常红细胞(三角形、芒刺形、盔甲形及红细胞碎片等) 血小板明显下降，血小板抗体阴性，骨髓检查巨核细胞正常可与特发性血小板减少性紫癜区别 Coomb试验阴性，但肺炎链球菌感染引起者Coomb试验常呈阳性

　　血液检查

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　　可见不同程度的血尿、红细胞碎片 严重溶血者可有血红蛋白尿 还可有不同程度的蛋白尿、白细胞及管型

　　尿常规

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　　典型HUS虽有致病性大肠杆菌引起腹泻的前驱病史，但因病原在体内可能很快被清除，大便培养常阴性 无腹泻前驱史或肺炎链球菌感染的患儿，应尽早进行非典型HUS的评估，这些病人有复发的风险、预后较差且治疗措施也有所不同

　　病原学检查

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　　有助于明确诊断并可估计预后 急性期有血小板减少和出血倾向，宜在急性期过后病情缓解时进行 肾活检病理表现为肾脏微血管病变、微血管栓塞

　　肾活检病理检查

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　　诊断

　　有前驱症状后突然出现溶血性贫血、血小板减少及急性肾衰竭三大特征者应考虑本病的诊断 症状不典型者可做肾活检，如发现显著的小血管病变和血栓形成有助诊断

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　　治疗

　　无特殊治疗，主要是抗感染、补充营养、控制高血压、维持水电解质平衡 尽早进行血浆置换和透析是治疗的关键

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　　治疗原则与方法与一般急性肾衰竭治疗相似 强调严格控制入水量、积极治疗高血压及补充营养、维持水电解质平衡 提倡尽早进行透析治疗

　　急性肾衰竭的治疗

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　　尽可能少输血，以免加重微血管内凝血 当血红蛋白低于60g/L时，应输新鲜洗涤红细胞2.5～5ml/(kg·次)，于2～4小时内缓慢输入 必要时可隔6～12小时重复输入

　　纠正贫血

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　　用以恢复前列环素(PGI2)活性 因正常成人血浆中含有抗T-F的抗体，肺炎链球菌产生的神经氨酸酶可使红细胞膜、血小板膜和肾小球内皮细胞膜上的T-F抗原暴露，因此肺炎链球菌所致的HUS患者禁输血浆，以免加重病情

　　输注新鲜冰冻血浆

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　　用于严重病例，特别有神经系统症状的病人 与新鲜冰冻血浆联合使用，疗效较好 对补体调节异常所致的非典型HUS病人，更建议早期应用，以改善预后

　　血浆置换

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　　抗凝、抗血小板和抗纤溶治疗 因有增加严重出血的危险，应避免使用 抗菌药物 抗菌药物虽可清除产生志贺样毒素的细菌，但会增加毒素的释放，不建议使用。但肺炎链球菌感染存在时，应积极抗感染治疗 肾移植 部分进展至慢性肾衰竭，可肾脏移植，但肾移植后可再发本病

　　其它治疗

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　　预后

　　D+HUS，经积极对症、支持治疗，其病死率降至5%以下，但20%~30%可伴有不同程度的肾功能不全 D-HUS的预后较差，死亡或发生终末期肾病的比例20%~80% 早期诊断，尽早进行血浆置换和透析是降低急性期HUS病死率、改善预后的关键