脑出血教学.ppt

PPT课件名称：脑出血教学.ppt 时间：2023-02-13 i d：10752 大小：2.96 MB 贡献者：xuqinhua466 格式：.rar 点击下载

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　　脑出血 Intracerebral hemorrhage, ICH

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　　正文：掌握脑出血的概念、常见病因、脑出血的常见部位、各部位出血的临床特征、CT表现、诊断与鉴别诊断、急性期的治疗。掌握蛛网膜下腔出血的概念、病因、发病机理、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则。

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　　正文：病例1：方XX，男性，55岁，既往有高血压史、糖尿病史。今晨6时跑步时突然右侧头痛，呕吐1次，左侧上下肢无力，不能行走，上午7时来诊时查体：血压200/120mmHg，神志清楚，言语清晰，双眼向右侧共同偏视，左侧鼻唇沟平坦，口角低垂，示齿时口角明显牵向右侧，伸舌时舌尖偏向左侧。左侧上肢肌力1级，下肢肌力2级，左侧偏身痛温觉迟钝。左侧Babinski征阳性。脑CT可见右侧壳核高密度大片状病灶病例2：黄XX，女性，59岁，既往有高血压史。晚间看电视时突然后枕部头痛，呕吐2次，右手去拿东西时不准确，右侧下肢不灵活。来诊时查体：血压190/110mmHg，神志清楚，构音障碍，双眼向右侧注视时可见水平性眼震，右侧指鼻试验及跟膝胫试验不准确。脑CT见右侧小脑半球高密度片状病灶。请同学们思考 (1)?????? 2个病例发病和症状有什么特点：(查体和脑CT检查有什么特点?共同点与不同点? (2)?????? 如何诊断、鉴别诊断? (3)?????? 请同学为2个病例制定治疗原则和治疗方案?

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　　原发性非外伤性脑实质出血占急性脑血管疾病的20%~30%，病死率30-40%

　　概念

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　　高血压--最常见病因

　　病因&发病机制

　　高血压性脑出血是最常见的病因。是高血压合并细小动脉硬化及微小动脉瘤，血压骤然升高、血压波动导致动脉破裂或微小动脉瘤破裂所致。其他病因包括脑淀粉样变性、脑动静脉畸形、血液病以及烟雾病、动脉瘤，脑梗死后出血或脑动脉炎等。

　　1.病因

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　　豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出基底节区是脑出血的好发部位

　　病因&发病机制

　　2. 发病机制

　　脑动脉壁薄弱, 肌层\外膜结缔组织较少, 缺乏外弹力层

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　　出血48h后进入脑水肿高峰期临床症状\体征可加重神经功能缺损症状主要是出血&水肿引起脑组织受压, 而不是破坏故神经功能可有相当程度的恢复

　　病因&发病机制

　　2. 发病机制

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　　正文：常见出血部位是壳核、其次是丘脑、脑叶、脑桥、小脑及脑室等。出血侧半球肿胀，充血、血液流入蛛网膜下腔或破入脑室;出血灶形成不规则空腔，中心充满血液和紫色葡萄奖状血块，周围组织坏死，淤斑状出血和炎细胞浸润较大血肿可出现脑疝。小脑天幕疝中心疝枕大孔疝

　　病理

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　　直接损害邻近脑组织

　　坏死

　　血肿

　　周围脑组织受压、水肿

　　继发性脑室、蛛网膜下腔出血

　　铸形、血凝块阻塞脑脊液循环通路

　　颅压升高

　　变形

　　移位

　　继发出血

　　脑疝

　　病理生理改变

　　脑组织移位，幕上向下破坏、挤压丘脑下部、脑干

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　　1. 脑出血常发生于50岁以上患者, 男性略多，多有高血压病史。活动中\情绪激动时发病, 多无前驱症状剧烈头痛\呕吐\血压明显升高临床症状数分钟至数小时达高峰

　　临床表现

　　临床表现因出血部位&出血量而异轻偏瘫是基底节\丘脑\内囊出血常见的早期症状约10%的病例出现痫性发作, 常为局灶性重症出现意识障碍&昏迷

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　　壳核&丘脑--高血压性脑出血2个最常见部位外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维

　　临床表现

　　典型可见三偏征 (病灶对侧偏瘫\偏身感觉缺失&偏盲) 大量出血→意识障碍穿破脑组织进入脑室→血性CSF

　　(1) 基底节区出血

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　　临床表现

　　①壳核出血--豆纹动脉外侧支破裂较严重运动功能缺损持续性同向性偏盲可出现双眼向病灶侧凝视优势半球受累可有失语

　　(1) 基底节区出血

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　　临床表现

　　②丘脑出血--丘脑膝状体动脉 &丘脑穿通动脉破裂丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉障碍，深感觉障碍明显，可伴有自发痛或感觉过度。运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪。优势半球可出现失语，非优势半球可有体象障碍或偏侧忽视症丘脑性失语：言语缓慢而不清，重复言语，发音困难，复述差，朗读正常。精神障碍：表现为情感淡漠、视幻觉及情绪低落丘脑性痴呆：记忆减退，计算力下降，情感障碍，人格改变。眼位异常、眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向下方凝视(凝视鼻尖)、双眼分离性斜视。病情加重：意识障碍、瞳孔缩小、中枢性高热及去皮质强直等症状。

　　(1) 基底节区出血

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　　临床表现

　　③尾状核头出血较少见, 颇似蛛网膜下腔出血头痛\呕吐\轻度脑膜刺激征无明显瘫痪, 偶见对侧中枢性面舌瘫临床常易忽略, 偶因头CT检查时发现

　　(1) 基底节区出血

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　　脑动静脉畸形\Moyamoya病\血管淀粉样变性 \肿瘤头痛\呕吐\失语症\视野异常\脑膜刺激征癫痫发作较常见, 昏迷少见

　　临床表现

　　(2) 脑叶出血

　　顶叶出血--常见, 偏身感觉障碍\体象障碍额叶出血--偏瘫\Broca失语\摸索\尿便障碍等颞叶出血--Wernicke失语\精神症状枕叶出血—视野缺损

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　　临床表现

　　(3) 脑桥出血

　　大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑数秒至数分钟陷入昏迷\四肢瘫\去大脑强直发作双侧针尖样瞳孔&固定正中位&凝视麻痹呕吐咖啡样胃内容物中枢性高热(躯干39?C以上而四肢不热) 中枢性呼吸障碍&眼球浮动通常在48h内死亡

　　基底动脉脑桥支破裂出血灶位于脑桥基底与被盖部之间

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　　临床表现

　　(3) 脑桥出血

　　小量出血交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹可无意识障碍, 可恢复较好

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　　小脑上动脉分支—小脑齿状核动脉破裂起病突然头痛\眩晕\频繁呕吐\枕部剧烈头痛&平衡障碍等眼球震颤\构音障碍无肢体瘫痪病初意识清楚&轻度意识模糊

　　临床表现

　　(4) 小脑出血

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　　临床表现

　　(4) 小脑出血

　　小量出血: 一侧肢体笨拙\行动不稳\共济失调& 眼震大量出血: 12~24h陷入昏迷&脑干受压征象周围性面神经麻痹\两眼凝视病灶对侧 \针尖样瞳孔\肢体瘫&病理反射晚期瞳孔散大, 中枢性呼吸障碍, 枕大孔疝死亡暴发型: 发病立即昏迷, 与脑桥出血不易鉴别

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　　占脑出血的3%~5% 脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血

　　临床表现

　　(5) 原发性脑室出血

　　小量脑室出血(多数) 头痛\呕吐\脑膜刺激征\血性CSF 无意识障碍&局灶神经体征酷似SAH, 可完全恢复, 预后好

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　　大量脑室出血起病急骤, 迅速陷入昏迷, 频繁呕吐四肢弛缓性瘫&去脑强直发作针尖样瞳孔, 眼球分离斜视&浮动病情危重, 迅速死亡

　　临床表现

　　(5) 原发性脑室出血

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　　CT检查--首选圆形&卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚可显示穿破脑室\血肿周围水肿带\占位效应 \脑室铸型(大量积血)\脑室扩张血肿吸收→低密度&囊性变

　　图8-11 CT显示左侧壳核出血高密度病灶

　　辅助检查

　　1. CT检查

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　　不作为首选区别陈旧性脑出血&脑梗死显示血管畸形流空现象

　　辅助检查

　　2. MRI检查

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　　脑动脉瘤脑动静脉畸形 Moyamoya病血管炎

　　辅助检查

　　3. CTA或数字减影脑血管造影(DSA)

　　检出

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　　无CT检查条件无颅内压增高表现

　　辅助检查

　　4. CSF检查

　　脑压增高 CSF洗肉水样

　　注意脑疝风险病情为重，有脑疝形成，疑诊小脑出血腰穿禁忌

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　　中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病迅速出现偏瘫\失语等局灶性神经症状剧烈头痛\呕吐\意识障碍 CT检查可以确诊

　　诊断&鉴别诊断

　　1. 诊断

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　　高血压性壳核\丘脑\脑叶出血须与脑梗死\脑栓塞后出血鉴别(CT)

　　诊断&鉴别诊断

　　2. 鉴别诊断

　　小脑出血可酷似脑干&小脑梗死 (CT, MRI)

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　　发生于受冲击颅骨下&对冲位诊断线索--外伤史额极&颞极常见 CT可显示血肿

　　(2) 外伤性脑出血(闭合性头部外伤)

　　诊断&鉴别诊断

　　2. 鉴别诊断

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　　全身性中毒(酒精\药物\CO) 代谢性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒症) 鉴别诊断, 线索--

　　(3) 脑出血(突然发病\迅速昏迷)须与

　　CT检查

　　病史

　　实验室检查

　　诊断&鉴别诊断

　　2. 鉴别诊断

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　　脱水降颅内压、减轻脑水肿调整血压防止继续出血减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复防治并发症

　　安静卧床重症严密观察生命体征\瞳孔&意识变化保持呼吸道通畅\吸氧(动脉血氧饱和度90%以上) 加强护理, 保持肢体功能位

　　1. 内科治疗

　　治疗

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　　正文：脱水降颅压、控制脑水肿调控血压 ≥200/110mmHg 止血药物防治并发症

　　1. 内科治疗

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　　正文：并发症的防治感染应激性溃疡中枢性高热其他

　　标题： 1. 内科治疗

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　　正文：手术适应症基底节区出血壳核出血≥30ml、丘脑出血≥15ml、血肿继续扩大或神经功能进行性恶化的患者小脑半球血肿量≥30ml或直径≥3cm或蚓部〉6ml，或合并明显脑积水。血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者重症脑室出血导致梗阻性脑积水

　　2. 外科治疗

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　　正文：脑出血患者病情稳定后宜尽早进行康复治疗，对神经功能恢复，提高生活质量有益。如患者出现抑郁情绪，可及时给予药物(如氟西汀)治疗和心理支持。

　　3. 康复治疗

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　　第七节蛛网膜下腔出血 Subarachnoid Hemorrhage, SAH

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　　正文：病例秦XX，男性，34岁，既往有右侧偏头痛病史20多年。2天前上午劳动中突然右侧头痛，呕吐2次。当地医院按偏头痛治疗。今天来诊时查体：血压115/70mmHg，神志清楚，颈强(+++)，Kernig征阳性。脑CT可见右侧大脑外侧裂呈高密度造型。腰穿脑脊液粉红色，压力250mmH2O，。请同学们思考: 1、本病例发病和症状有什么特点? 2、如何诊断、鉴别诊断? 3、请同学为2个病例制定治疗原则和治疗方案?

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　　原发性蛛网膜下腔出血(SAH) 脑表面的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病继发性SAH 脑实质&脑室出血\外伤性硬膜下&硬膜外出血流入蛛网膜下腔

　　概念

　　SAH约占急性脑卒中的6-8% SAH占出血性卒中的20%

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　　先天性动脉瘤最常见脑血管畸形动脉硬化性动脉瘤少见：脑底异常血管网、脑动脉炎等

　　病因&发病机制

　　1. 病因

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　　①先天性动脉瘤动脉内弹力层和肌层先天发育缺陷受动脉粥样硬化\高血压\血涡流冲击影响动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤动脉瘤直径5~7mm易出血, <3mm较少出血

　　病因&发病机制

　　2. 发病机制

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　　②动脉硬化性动脉瘤脑底动脉粥样硬化血流冲击形成顺动脉长轴的梭形动脉瘤

　　④动脉炎&颅内炎症引起血管壁病变肿瘤&转移癌侵蚀血管

　　病因&发病机制

　　2. 发病机制

　　③脑动静脉畸形胚胎期发育异常形成畸形血管团激动&不明诱因可导致破裂

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　　85%~90%的动脉瘤位于前循环多为单发, 约20%为多发最常见是后交通动脉与颈内动脉连接处、前交通动脉等

　　病理&病理生理

　　1. 病理

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　　大脑中动脉区动静脉畸形常见蛛网膜下腔血液沉积在脑底池&脊髓池 (鞍上池\桥小脑角池\环池\小脑延髓池\终池) 大量出血,颅底血管\神经\脑表面可见薄层血凝块蛛网膜无菌性炎症反应, 蛛网膜\软膜增厚广泛白质水肿, 皮质多发斑块状缺血灶

　　病理&病理生理

　　1. 病理

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　　主要病因为先天性动脉瘤破裂多发生于40~60岁, 两性发病率相近动静脉畸形常在10~40岁发病, 男女发生率2:1

　　临床表现

　　青壮年多发活动或情绪激动时急性发病突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍，少数可有精神症状脑膜刺激征阳性少数可见玻璃体膜下片块状出血严重者突发昏迷，呼吸心跳停止

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　　后交通动脉瘤--引起动眼神经麻痹颈内A海绵窦段动脉瘤--损伤Ⅲ, Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ 脑神经, 破裂引起颈内动脉海绵窦瘘大脑前动脉瘤--精神症状大脑中动脉瘤--偏瘫\偏身感觉障碍\痫性发作椎-基底动脉瘤--面瘫等脑神经瘫痪

　　临床表现

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　　3. 老年SAH患者临床表现不典型, 易漏诊\误诊起病较缓慢头痛\脑膜刺激征不明显意识障碍\脑实质损害症状严重常以精神症状起病

　　临床表现

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　　4. 常见并发症再出血多发生在首次出血的4周内;在稳定的病情上突然加重;复查CT见出血脑血管痉挛早期痉挛：数十分钟~数十小时缓解，一过性意识障碍、轻度神经功能缺失。?? 迟发性痉挛多发生与病后5-14日，意识障碍、局限性神经功能缺损、精神障碍。脑积水急性梗阻性脑积水出血2天内发生正常颅压脑积水：痴呆、排尿障碍、步行障碍

　　临床表现

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　　SAH的辅助检查

　　CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊腰穿显示脑脊液非血性可排除SAH

　　要点提示

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　　图8-12 CT显示SAH脑池内高密度影

　　辅助检查

　　(Gp:) 大脑外侧裂池前纵裂池鞍上池桥小脑角池环池后纵裂池高密度出血征象

　　临床疑诊SAH首选CT检查早期敏感性高可检出90%以上的SAH

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　　CT增强可发现大多数AVM &大动脉瘤 MRI可检出脑干小AVM 须注意, SAH急性期MRI检查可能诱发再出血

　　辅助检查

　　约15%的患者CT仅显示中脑环池少量出血非动脉瘤性SAH(non aneurysmal SAH, nA-SAH)

　　MRA对直径3~15mm动脉瘤检出率84%~100% 分辨率较差, 不能清晰显示动脉瘤颈&载瘤动脉

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　　2. 若CT不能确诊SAH, 可腰穿&CSF检查均匀一致血性CSF 压力增高

　　辅助检查

　　病后12h离心CSF上清黄变, 2~3w黄变消失注意腰穿诱发脑疝的风险

　　图8-13 AVM的 DSA表现

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　　3. DSA可确诊SAH, 需行全脑血管造影约20%为多发性动脉瘤, AVM常由多支血管供血 DSA可确定动脉瘤位置\血管走行\侧支循环& 血管痉挛等

　　图8-14 DSA示后交通动脉动脉瘤

　　辅助检查

　　4. TCD监测SAH后脑血管痉挛

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　　高度提示SAH 突发剧烈头痛伴呕吐\颈强等脑膜刺激征伴或不伴意识模糊\反应迟钝检查无局灶性神经体征

　　诊断&鉴别诊断

　　1. 诊断

　　临床确诊SAH CT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征象腰穿压力明显增高&血性CSF 眼底玻璃体下片块状出血

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　　脑梗死脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血发病年龄老年多见壮年老年老年多见青壮年或老年常见病因 A粥样硬化风心房颤高血压A粥样硬化 A瘤 AVM A硬化 TIA史常有可有多无多无起病状况安静不定活动，激动同脑出血起病较缓最急(秒、分计) 急(以分、时计) 急骤(以分计) 意识障碍常无或轻短暂常有少见，短暂头痛多无少有多有，重剧烈呕吐少少多最多血压正常或高多正常明显高正常或高眼底 A硬化动脉栓塞 A硬化，出血可出血偏瘫多见多见多见无颈强直无无可有明显脑脊液多正常多正常压力高，可血性压力高，血性 CT 低密度低密度高密度蛛网膜下腔高密度影

　　2. 鉴别诊断

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　　颅内感染结核性\真菌性\细菌性\病毒性脑膜炎等可有头痛\呕吐\脑膜刺激征, 先有发热 CSF检查提示感染需与SAH后化学性脑膜炎鉴别 SAH脑脊液黄变\淋巴细胞增多注意与结核性脑膜炎(CSF糖\氯降低)区别

　　诊断&鉴别诊断

　　2. 鉴别诊断

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　　一般处理住院监护, 绝对安静卧床4~6w 避免用力排便\咳嗽&情绪激动引起A瘤再破裂高血压患者审慎降压头痛可用止痛药, 保持便通用缓泻剂保证正常血容量&足够脑灌注低钠血症常见, 口服NaCl或3%生理盐水i.v滴注心电监护防止心律失常注意营养支持, 防止并发症

　　治疗

　　1. 内科治疗

　　去除病因、降低颅内压和防治并发症

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　　(2) ICP增高 20%甘露醇\速尿&白蛋白等若脑疝形成, 可考虑行颞下减压术 &脑室引流