难治性癫痫治疗的“金标准”——长程颅内电极检测定位技术.ppt

　　难治性癫痫治疗的“金标准”

　　——长程颅内电极检测定位技术

　　癫痫简介

　　癫痫(epilepsy)俗称“羊癫疯、羊角风”是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。而癫痫发作(epileptic seizure)是指脑神经元异常和过度超同步化放电所造成的临床现象。其特征是突然性和一过性症状，由于异常放电的神经元在大脑中的部位不同，而有多种多样的表现。

　　难治性癫痫

　　难治性癫痫，又称顽固性癫痫， 患者经两年以上正规抗癫痫治疗,单独或合用主要抗癫痫药, 并达到患者能耐受最大剂量、血药浓度达到有效范围, 病情仍不能控制, 且影响日常生活。

　　难治性癫痫按疾病控制的难易程度进行分级，I级：3种以上对该发作类有效的抗癫痫药单用，在有效治疗期问，合理治疗，仍有发作或已被实践证实是耐药的癫痫或癫痫综合征。Ⅱ级：3种以上对该发作类型有效的抗癫痫药单用和联合用药，在有效治疗期间，合理治疗，仍有发作或已被实践所证实是耐药的癫痫综合征。Ⅲ级：用目前对该发作类型有效的抗癫痫药，在有效治疗期间，合理用药，仍有发作或已被实践证实是耐药的癫痫和癫痫综合征。

　　癫痫的现状

　　癫痫是神经系统最常见疾病之一, 中国的癫痫患者约600万, 其中难治性癫痫占25%, 全国的难治性癫痫患者至少有150万人以上。这些患者的生活质量受到极大地影响。因此，难治性癫痫的治疗应引起广泛关注。

　　癫痫病的治疗手段

　　一、药物治疗 较轻微的患者能用药物控制发作但是抗癫痫药物治疗将是终身的。当药物不能控制癫痫发作时，必须作手术治疗。 二、手术治疗 手术治疗难治性癫痫的最关键问题是准确定位痫灶,尽管非侵入性评价方法在不断改进,仍有一些病人因无法定位致痫灶而需要侵入性检查。 ——长程颅内电极监测定位技术

　　药物治疗

　　近10年来已有一系列新型抗癫痫药陆续应用于临床，多数药物具有多重作用机制，比传统的抗癫痫药物疗效更好，副作用小，易于耐受。在国外已广泛应用于难治性癫痫的治疗，但目前这些新型药物的有效率也只达30%——50%疗效尚不令人满意。而且对于难治性癫痫的患者来说，由于大脑已过发育期，抗药性恢复缓慢，药物治疗疗效不大。

　　颅内电极

　　颅内电极是一种特殊材质的多触点的电极，其最大的优点是可以直接记录脑皮层的电活动，颅内电极一般可以分为深部电极、硬膜下条状电极和硬膜下网状电极等。应用颅内电极可以最大限度地排除头皮、颅骨、硬脑膜等结构对脑电活动记录的影响;以及脑电活动向周围或远处传导扩布对判断发作起源的影响。

　　深部电极：多接头电极，接头是MRI(Magnetic Resonance Imaging)兼容的镍铬铂合金，它们通过立体定向钻孔后插入脑组织。深部电极主要优势是能与深部组织直接接触，这样有利于脑电图记录更接近潜在的癫痫产生区。主要不足是立体采样不能确定的是最早的活动是否来自于接头附近。 硬膜下条状电极：4-11个铂或镍合金的接头组成，放置在脑表面，而且多导线覆盖面更广。 硬膜下网状电极：扩展的条形电极，由互相排列的64个电极构成，能够提供理想的、稳定的、密集排列的电极，能够获得理想的功能脑地形图。但是这种密集区域分布也可能成为其不利因素。因此常采用条形与网状电极相结合的方法

　　长程颅内电极法思路

　　17例应用颅内电极记录定位致痫灶的病例

　　病人资料：17例中男11例,女6例。病史3～26年,平均8年。其中全身性发作9例,复杂部分性发作8例。均经正规服用抗癫痫药物3年以上,效果不满意。经CT(computed tomography)、MRI(Magnetic Resonance Imaging)、SPECT(Single Photon Emission Computed Tomography)/ PET(Positron Emission Tomography)、头皮Video—EEG(electroencephalogram)等检查,因结果不一致而未能准确定位癫痫灶。

　　方法与步骤

　　(1)根据临床表现及以上检查的定位信息,放置颅内电极(深部电极和/ 或硬膜下条状电极)。应用磁共振导向的立体定向技术,向疑似靶点(精确到1mm)植入深部电极,并根据情况放置硬膜下条状电极。 (2)采用美国Davinci系统,进行长程颅内电极Video—EEG监测,尽可能多的捕捉发作期EEG变化,以精确定位癫痫发作起源。 (3)根据致痫灶特点选择适合的手术方式。术中应用皮层网格状电极,行皮层脑电图(ECoG—electrocorticogram )监测,最终确认致痫灶范围。手术切除致痫灶,而后再行ECoG监测,直到皮层脑电显示痫性放电消失或明显改善。切除的组织分别送病理检查。

　　(1)

　　(2)长程颅内电极记录

　　电极在颅内保存4～17天,平均9天,Video-EEG监测24～56小时,平均36小时。17例均记录到发作间期异常放电,其中15例记录到1次以上自然发作期Video-EEG变化,占88.2%,纠正头皮EEG不能定位或定位错误。另2例行美解眠(Bemegride)诱发后,记录到发作期EEG变化。17例中16例记录到明确的癫痫发作起源部位或局限性痫灶放电,可以明确定位致痫灶。所有病例均未发生明确的颅内并发症,其中4例于埋藏电极48小时内出现恶心、呕吐数次,考虑为低颅压所致,经对症处理后恢复。

　　手术情况

　　16例行术中ECoG监测后进一步确认了致痫灶范围,并尽可能完全切除致痫灶(其中1例同时作胼胝体切开术)。1例不能肯定,未行术中皮层监测,只作双侧杏仁核毁损术。 病理学检查：灰质异位5例(其中1例伴海马硬化,1例合并室管膜瘤) ,胶质增生5例,结节性硬化1例,神经节细胞胶质瘤1例,脑膜血管瘤病1例,皮层内局部毛细血管扩张症1例,神经纤维变性伴轴索球形成和胶质增生1例,软脑膜增厚伴炎细胞浸润1例。

　　术后恢复

　　17例患者均于术后2周、3月复查Video-EEG。其中15例明显改善,未见或很少出现异常放电;2例(例6、8)部分改善(其中例6左侧半球脑电图改善明显,异常放电主要集中于右侧半球,考虑多发致痫灶未能同时切除所致)。术后随访1年以上,按照Engel术后效果分级:Ⅰ级15例(88. 2%) , Ⅲ级1例, Ⅳ级1例。 Ⅰ级：发作完全消失或仅有先兆 Ⅱ级：发作极少(≤3次每年) Ⅲ级：发作≥3次每年，但发作减少≥75% Ⅳ：发作减少<75%

　　借鉴之处

　　侵入性治疗直接、有效的确定癫痫灶的位置。 术前行video-EEG监测，检测多次癫痫自然发作 术中行EcoG监测 病理学检查 成功率高

　　评价

　　长程颅内电极技术作为一种侵袭性检查，颅内电极临床应用的费用较高，其植入和监测过程中也存在出现颅内感染颅内出血颅内压增高以及脑脊液漏等并发症的风险。值得注意的是，头皮脑电图能够提供大脑总体的电活动分布，而颅内电极仅可能对有限区域进行记录，因此仅在存在经过非侵袭性手段提供初步假定目标区域的前提下，才可以进行植入颅内电极进行记录 如果电极未能覆盖或者部分覆盖癫痫源区，则易于导致记录失败或者误导结果。

　　发展方向

　　1、理想的癫痫手术——破坏少量的神经组织来减少甚至永绝癫痫发作， 2、通过临床的实践，总结出针对不同区域癫痫病灶的治疗方案 3、技术交流