脊髓神经鞘瘤误诊3例分析.ppt

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　　脊髓神经鞘瘤误诊3例分析

　　神经鞘瘤多发于腰段脊髓，其临床表现与腰椎间盘突出症十分相似，当罹患腰椎间盘突出症患者接受规范的针刀治疗后疼痛症状不缓解，或疼痛更剧烈，或出现肢体瘫痪时，应警惕神经鞘瘤，宜及时作MRI检查，以免误诊。

　　例1

　　杨仁昆，男，50岁，四川广安县前峰镇平桥路65号。因“腰部隐痛伴右臀部及右下肢酸胀痛5月”于2002年9月16日入住四川康骨医院。入院前曾先后在6家医院就诊，3家医院CT检查，均诊断为“腰椎间盘突出症”，经给予腰椎牵引、推拿、骶管阻滞等治疗，症状无缓解。

　　入院检查：T36.5℃，P 82次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，步入病房。心肺检查无异常发现，L3-4、L4-5棘间及棘旁压痛，叩击痛且放射至右下肢。右侧直腿抬高试验40度阳性，加强试验阳性，右下肢股四头肌力Ⅳ级，其余肌力Ⅴ级，右膝腱反射减弱。

　　化验：WBC 18.5×109/L，N 96%， SR 6mm/h，CT：L3-4间盘膨出，L4-5间盘突出。诊断：腰椎间盘突出症。治疗：针刀松解L3-4、L4-5侧隐窝2次，右侧直腿抬高呈60度阴性，WBC 8.2×109/L，N 76%，L 24%。

　　但右下肢疼痛不缓解，呈电灼样、刀割样疼痛，翻身时加重、剧烈难忍，不能下床或站立，轻轻叩击腰部，剧痛向右下肢触电样放射。相继给予骶管阻滞、20%甘露醇200ml+地塞米松15mg静滴、右侧腰大肌间沟置管持续注射1.5%利多卡因20ml，每日一次，连续7天仍不缓解。

　　于2002年10月4日行MRI检查发现：L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘于T2WI信号强度降低，并膨出于椎体后缘，脊膜囊见浅压迹。L3-4椎管内见异常信号病灶，大小：26×9.3×10.7mm，T1WI呈高信号，增强后明显强化，中央见不规则无强化区。

　　马尾神经向周围推挤，骨性椎管形态正常，椎旁软组织分界清楚。MRI诊断：1、L3-4椎管内(脊膜囊内髓外)占位病变。考虑脊膜瘤或神经鞘瘤可能。2、L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘退变、膨出。

　　于2002年10月16日在持硬麻下行肿瘤摘除术，标本送检，病理诊断：神经鞘瘤。随访9月无复发。

　　例2

　　唐静，女，33岁，四川都江堰市交通稽查局干部。因左肋部疼痛2年，加重3月于2002年11月13日住入四川康骨医院。2年前行路时不慎跌倒，至左肋部撞击在硬土上，无骨折及肿胀。

　　半月后逐渐出现左侧肋部疼痛，呈持续性，先后在多家三级医院就诊，曾被诊断为“神经官能症”、“肋软骨炎”，服中西药治疗疗效不佳。入院前3月疼痛加重，夜间不能卧床睡觉，只能间断坐姿入睡。

　　查体：T 36℃、P 73次/分、R 17次/分、BP 120/76mmHg，脊柱无畸形。腰背部左侧竖脊肌紧张，并扪及条索物，压痛，左侧11肋下缘压痛，考虑诊断：左腰肋部陈旧性软组织损伤。

　　行针刀痛点松解加阻滞治疗，症状缓解3天后又复加重。2002年11月26日考虑诊断肋软骨炎，行左12肋软骨切除并行该肋间神经切断术，术后疼痛消失出院。2002年12月15日，因腰部放射至左下肢3天再次入院，

　　当日行MRI检查发现：胸11-12椎体平面椎管内偏左侧见大小约22×15×16mm等T1、长T2信号，增强后见不均匀强化，脊髓因推受压、右移。其余段椎管内信号均匀。考虑：神经源性肿瘤可能性大。

　　于2002年12月16日在持硬麻下行肿瘤摘除术，标本送病检，病理诊断：神经鞘瘤。术后随访8月无复发。

　　例3：

　　杨俊芳，女，63岁，因双下肢酸软无力，CT报告L3/4、L4/5椎间盘膨隆，L5/S1椎间盘突出于2002年10月14日以：“腰椎间盘突出症”收入四川康骨医院治疗，住院12天,经针刀松解神经根孔2次，症状明显缓解后出院。

　　出院后半月又复出现双下肢无力进行性加重，行走困难，于2003年2月19日来院检查，颈、胸、腰段脊柱无畸形，无叩、压痛，双上肢肌力Ⅴ级，肱二头肌腱反射正常，霍夫曼氏征阳性，双下肢肌力Ⅳ级，

　　膝腱反射活跃、踝阵挛，颈段MRI检查发现C6-7椎间盘突出，颈椎退变，以“颈椎病脊髓型”再次住院，经颈部针刀松解、针灸理疗，中西药物治疗症状加重，双下肢肌力Ⅰ级，

　　行胸、腰椎MRI检查发现：T9-12椎体平面右侧椎旁及椎管内见大小约86×74×100mm不规则形异常信号区，边缘清楚，增强后见明显不均匀强化，

　　其内见低信号区强化区，T11-12右侧椎间孔明显扩大，该平面硬膜囊，脊髓受压向左侧移位，腰椎4-5，腰5-骶1椎间盘信号降低并向后膨突。

　　MRI诊断：1.胸9-12椎平面椎管内、外沟通巨大占位，神经源肿瘤可能性大。2.腰4-5、腰5-骶1椎间盘突出。转上级医院开刀手术治疗。术后病理报告：神经鞘瘤。

　　讨 论

　　一、神经鞘瘤又称schwann瘤，神经瘤，起源于鞘膜的schwann细胞，为良性肿瘤。好发于中年人，男女发病无差别。为最常见的一种脊髓肿瘤，占椎管内肿瘤的23%-43%，好发于髓外硬膜内。

　　常偏于前外侧及后外侧，沿蛛网膜下腔生长，逐渐将脊髓压向一侧旁，甚至压成扁平。有时肿瘤沿神经根生长，穿过硬膜达到硬膜外，

　　甚至穿过椎间孔到达椎管外，形成葫芦型或哑铃状，造成神经孔扩大。神经鞘瘤通常为2-3cm直径，包膜完整，分布尚无一定规律性，多好发于腰部。

　　神经根痛和放射痛是最常见的症状，活动后加重，呈放射性剧烈疼痛，似刀割火烧、针刺样痛，休息时不缓解是其特点;感觉异常，腰背腿下肢及鞍区的麻木感，蚁走感，亦可表现为感觉过敏，衣物磨擦时亦引起疼痛;

　　运动障碍，早期为节段性肌无力，继之出现肌萎缩。由于肿瘤压迫脊髓，可出现脊髓半切综合征，或脊髓完全横贯性损害出现单肢瘫或截瘫;其它如马尾神经受压而出现括约肌功能障碍，表现为尿潴留或尿失禁。

　　脑脊液检查可发现蛋白明显增高，脊髓造影可显示髓外硬膜内肿块特征。鉴别诊断除腰突症外，应排除脊柱TB及蛛网膜下腔炎。

　　二、腰椎是椎间盘突出症和神经鞘瘤的好发部位，且两种疾病可合并存在，二者在临床上均可表现为坐骨神经痛的症状。前者通过针刀松解脊神经根、侧隐窝阻滞等方法可获满意疗效，后者疼痛异常剧烈而持久，常使病人无法忍受。

　　非手术治疗不能凑效，当腰椎间盘突出症患者经过通常有效的方法不能奏效或CT影响不能解释病情时，应考虑到作MRI检查，排除神经鞘瘤及其它椎管内病变。

　　三、腰椎间盘突出症患者接受针刀治疗后出现下肢肌萎缩加重或瘫痪时、患者及家属常会向医生提出质疑，甚或酿成医疗纠纷，此时应冷静分析病历，及时提出做MRI检查，寻找椎管内占位病变的证据。

　　四、MRI可精确显示肿瘤的大小、部位与脊髓及周围的关系，是诊断神经鞘瘤的最佳方法。

　　CT检查可见骨质压迫吸收、破坏、椎间孔扩大，但效果不如MRI，易遗漏隐藏在椎体后的肿瘤，且不能显示肿瘤的上下界，不宜作神经鞘瘤检查的选项。神经鞘瘤的最后确诊有赖于术后病理检查。

　　参考文献

　　高绪文.李绪连.脊髓与周围神经瘤.北京.人民卫生出版社:2002,9.第一版,543-548

　　谢谢大家