烧伤病人的护理概述.ppt

　　烧伤病人的护理

　　xx护理职业学院 外科教研室

　　教学目标

　　1958年，上海瑞金医院成功抢救了一例烧伤面积达89.3%、三度烧伤23%的炼钢工人邱财康，打破了国外文献宣称的“灼烧面积超过80%就无法治愈”的定论。 1977年，上海瑞金医院又成功抢救了一例烧伤面积达100%、三度烧伤94%的上海炼油厂女工杨光明，创造了医疗史上的奇迹。 我国的烧伤治疗水平已居于国际先进水平。

　　烧伤范畴

　　热力烧伤、化学烧伤、电烧伤 以热力烧伤最常见 —— 由热力引起的组织损伤，如火焰、热液、热蒸气、热金属等等

　　病理生理

　　烧伤的病理改变取决于热力的温度和热力作用时间;其次烧伤的严重程度与烧伤的部位、原因有关。 烧伤主要的致死原因是：窒息、烧伤败血症、多系统器官功能衰竭。

　　【护理评估】—— 身体状况

　　一、烧伤程度估计 (一)面积估计 1. 手掌法 2. 中国九分法

　　手掌法

　　头颈面333 (9%*1) 手臂肱567 (9%*2) 躯干会阴27 (9%*3) 臀为5足为7 小腿大腿13，21 (9%*5+1%)

　　(一)烧伤面积

　　口诀：头面颈333，手臂肱567，躯干会阴27，臀为5足为7，小腿13大腿21.或三三三五六七，五七十三二十一，十三十三会阴一。 注意：⑴临床总面积计算均为整数，小数点四舍五入;⑵临床诊断中一度烧伤不算在内。

　　举例：

　　2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积?

　　56%

　　【护理评估】—— 身体状况

　　一、烧伤程度估计 (二)深度估计(三度四分法) 浅度烧伤： I?及浅Ⅱ?烧伤 深度烧伤： 深Ⅱ?及Ⅲ?烧伤

　　(二)烧伤深度

　　按组织损伤的层次，按国际通用的三度四分法： Ⅰ°浅Ⅱ ° (浅度烧伤) 深Ⅱ ° Ⅲ ° (深度烧伤)

　　(二)烧伤深度

　　仅伤及表皮浅层，生发层健在 表面红斑状、干燥、烧灼感 3~7天脱屑痊愈 短期内有色素沉着

　　I?烧伤

　　I?烧伤-sunburn

　　浅Ⅱ?烧伤

　　伤及表皮的生发层、真皮的乳头层 局部红肿明显，有水泡形成 水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈 如无感染，1~2周内愈合 一般不留瘢痕，多数有色素沉着

　　表皮游离 大水泡形成

　　基底红润 痛觉敏感

　　浅Ⅱ?烧伤

　　色素沉着

　　深Ⅱ?烧伤

　　伤及皮肤的真皮层 可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝 有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复 需时3~4周，且常有瘢痕增生

　　表皮松动，积液少 基底红白相间或略苍白 痛觉迟钝(深Ⅱ度)

　　基底苍白 痛觉迟钝 (Ⅲ度)

　　瘢痕挛缩

　　皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳 创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞 痛觉消失 除小面积烧伤外，常需要植皮 瘢痕增生明显

　　Ⅲ?烧伤

　　Ⅲ度烧伤 创面焦黄炭化 部分呈皮革样 痛觉消失或 非常迟钝

　　Ⅲ °烧伤

　　表皮

　　真皮

　　皮下 脂肪

　　肌肉

　　骨胳

　　I?

　　Ⅱ? 浅 深

　　Ⅲ?

　　深Ⅱ和Ⅲ?的鉴别在于前者有残存的皮肤及附件

　　(三)烧伤程度判断

　　Ⅱ?以上烧伤面积 轻度：9%以下 中度：10-29%，或有III度烧伤但在10%以下 重度：30-49% 或III度10-19% 或虽小于30% 但伴有其它较重伤 特重度：总面积在50%以上或III度20%以上

　　1970年全国烧伤会议制订

　　思考题

　　一个体重为60kg男性病人，不慎被火烧伤，烧伤情况为：左上臂和面部呈红斑状，表面干燥无水肿，感觉过敏，左前臂和右小腿可见大量大小不等的水疱，基地潮红，水肿明显、剧痛，右上臂、右前臂和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多，肿胀明显，有拔毛痛，双手、双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞。 Q:烧伤总面积是多少?

　　思考题分析

　　左上臂和面部呈红斑状，表面干燥无水肿，感觉过敏—一度烧伤 左前臂和右小腿可见大量大小不等的水疱，基地潮红，水肿明显、剧痛—浅二度烧伤(3+6.5)% 右上臂、右前臂和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多，肿胀明显，有拔毛痛—深二度烧伤(3.5+3+6.5)% 双手、双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞—三度烧伤(5+7)% 故烧伤总面积为(9.5+13+12)%=35%

　　二、 病程分期估计

　　休克期 36-48小时

　　感染期 2--4周

　　修复期

　　1. 急性体液渗出期(休克期)

　　严重烧伤后，最早的反应是体液渗出 烧伤后大量渗出→低血容量性休克 伤后48小时是休克的危险期 液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施

　　2. 感染期

　　从水肿回收期开始，持续到创面愈合 感染时烧伤病人死亡的主要原因之一 早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生

　　3. 修复期

　　炎症反应的同时，组织修复也已开始 浅度烧伤多能自行修复 深Ⅱ?靠残存皮岛融合修复 Ⅲ?烧伤常需靠皮肤移植修复 修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生

　　头面部

　　手部

　　会阴部

　　三、特殊部位烧伤

　　组织疏松，肿胀明显; 毛发多，易感染; 易引起气道梗阻、 脑水肿

　　(一)头面部

　　深度烧伤引起功能障碍，甚至 丧失劳动力; 最好大张自体皮植皮; 注意功能锻炼

　　(二)手部烧伤

　　(三)吸入性损伤

　　吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，导致呼吸道烧伤

　　【临床表现】： 口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音嘶哑、呼吸困难，严重者伴有肺水肿表现

　　【护理诊断】：

　　疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关 皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关 体液不足：与体液渗出、血容量减少有关 躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关 有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关 营养失调(低于机体需要量)：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关 自我形象紊乱 ：与畸形、肢体功能改变有关 恐惧：烧伤场面刺激、特殊部位烧伤，害怕畸形、功能障碍有关

　　【护理措施】

　　(一)现场急救护理

　　1. 迅速消除致伤因素

　　一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或跳入水中灭火 113 化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间116 电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线117 如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道 热力致伤者，可用冷水，水温5-20?C，冷敷或浸泡创面

　　Always cover your face with your hands to avoid burns to the face 33

　　Just STOP

　　DROP to the ground

　　ROLL back and forth

　　Smoke rises, so get down, stay low and go.

　　Cool the burn 119

　　2. 抢救生命(参考创伤急救)

　　3. 保持呼吸道通畅

　　以下情况特别注意： 呼吸道烧伤 面颈部烧伤、喉头水肿 昏迷者 【方法】： —— 气管插管、切开， 给氧

　　4. 创面包扎

　　保护创面，避免再污染或损伤 脱去污染的衣服(必要时剪开) 用清洁的布料初期包扎或覆盖创面 避免用有色药物涂抹

　　5. 防治休克

　　口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液 避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿 烧伤饮料： —— 含食盐0.3克，小苏打0.15克，鲁米那0.005，糖适量，溶于100毫升水中即为 烧伤饮料

　　6. 转送病人

　　宜尽早转运 严重病人，待病情平稳后再转送 途中处理：---KTV K：keep air way 保持气道通畅 T: transfusion 输血, 输液 V: vital sign 生命体征

　　【护理措施】

　　(一)现场急救护理 (二)治疗配合 (三)心理护理 (四)健康指导

　　2. 创面的护理

　　【基本原则】：

　　I?烧伤：无需特殊处理 浅Ⅱ?烧伤：保留水泡、抽去水泡液 去除污染、卷曲的疱皮 深度烧伤：去痂植皮

　　2. 创面的护理

　　(1)初期创面清创的护理： —— 碘伏消毒，去除异物，剪除破损、撕脱的疱皮，清创术后应注射TAT，及早应用抗生素 (2)包扎疗法的护理 (3)暴露疗法的护理

　　(2)包扎疗法的护理

　　【适应症】： —— 四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无条件使用暴露疗法者 【方法】： 先盖上一层油纱 → 厚敷料

　　包扎疗法

　　包扎疗法

　　【优点】：保护创面，减轻疼痛，减少污染损伤，及时引流，对病室环境要求较低

　　【缺点】： —— 换药时痛苦;不利于散热;不利于观察伤口情况 【护理要点】： —— 注意感染征象(体温、伤区疼痛、分泌物)，及时更换敷料 —— 观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动

　　(3)暴露疗法的护理

　　【适应症】： —— 不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤， 大面积烧伤，污染重或感染创面 【优点】： 使创面保持干燥 便于观察，不易感染 节省敷料

　　创面可暴露于空气或施以药膏

　　暴露 疗法

　　【缺点】： 护理工作繁重 对环境条件要求高 【护理要点】： —— 控制室温于28℃～32℃，湿度70%左右;保持创面干燥，随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液;适当约束肢体，防止无意抓伤;翻身床

　　翻身床

　　创面护理 暴露疗法护理—环境清洁无菌，温度28-32℃，湿度70%;创面暴露，随时用无菌敷料吸附创面渗液;使用翻身床，交替暴露受压面;痂下感染积脓，定时去痂引流;三度环形焦痂注意呼吸和末梢循环;接触创面需无菌床单。

　　2. 创面的护理

　　(4)去痂和植皮的护理 (5)感染创面的护理 (6)特殊部位烧伤护理

　　(4)去痂和植皮的护理

　　—— 影响呼吸、血运的焦痂应立即纵行切开 【去痂方法】： 切痂 削痂 剥痂 植皮：消灭创面

　　去痂和植皮

　　下肢削痂

　　头皮取皮

　　小皮片密植法

　　下肢取皮

　　皮片密植

　　(5)感染创面的护理

　　用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织 加强换药 根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药

　　(6)特殊部位烧伤护理

　　—— 吸入性损伤： 床旁备气切包、吸痰器等; 及时清除呼吸道分泌物及异物，保持呼吸道通畅; 吸氧; 观察并积极预防肺部感染

　　(二)治疗配合

　　1. 补液的护理 补多少?(液体用量) 补什么?(液体种类) 如何补?(液体的安排) 补液原则 调节输液量和速度的指标

　　(1)补液量估计

　　第1个24h补液量(已丧失量) = 烧伤面积(%) ×体重(kg)× 1.5ml + 2000ml 烧伤面积指Ⅱ?及Ⅲ?烧伤 系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml 生理需要量：成人2000ml， 儿童60~90ml/kg，婴儿100ml/kg

　　(2) 液体种类

　　晶体液： 平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症 等渗盐水 胶体液： 血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症 全血：用于深度烧伤伴有贫血时 右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml

　　(3)液体的安排

　　胶体和晶体的比例为1:2(中度、重度烧伤) 伤情严重者为1:1(特重度烧伤) 第一个24小时： —— 前8小时：1/2已丧失量+1/3生理需要量 —— 后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量 第二个24小时： —— 1/2已丧失量+生理需要量

　　举例

　　烧伤面积60%、体重50kg、年龄30岁. 第一个24小时补液总量? 应补胶体和电解质液? 胶体 电解质液 水? 总量?

　　60*50*1.5=4500ml

　　4500/2=2250ml

　　2000ml

　　6500ml

　　(4)补液原则

　　—— 先快后慢 ，先盐后糖， 先晶后胶，液种交替，见尿补钾

　　(5)调节输液量和速度的指标

　　① 尿量：成人﹥ 30 ml/小时，小儿﹥ 1 ml/Kg*小时 (老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者， ﹥ 20 ml/小时即可) ② P<120次/分 ③ BP：SM>90mmHg，脉压>20mmHg ④ 病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常 —— 以上情况说明血容量已基本恢复

　　(二)治疗配合

　　补液的护理 创面的护理 防治感染的护理： —— 选用有效抗生素;做好消毒隔离工作 改善营养状况

　　(三)心理护理 (四)健康指导 —— 避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水;不能搔抓初愈的皮肤;在愈合创面涂擦润滑剂;穿棉质内衣;1年内烧伤部位避免太阳暴晒 —— 及时指导病人进行正确的功能锻炼

　　功能锻炼

　　对防治烧伤后关节僵直、肌肉萎缩、肌腱粘联、提高神经肌肉反应能力、增强免疫力有重要作用

　　谢 谢!