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　　甲状旁腺疾病 (Diseases of Parathyroid)

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　　甲状旁腺(Parathyroid)

　　甲状旁腺(Parathyroid)：自婴儿起逐渐增大，30岁以后其体积基本稳定。正常成人甲状旁腺平均30(5×3×2)mm3，重量50-60mg。甲状旁腺的胚胎起源与甲状腺和胸腺的关系密切，甲状旁腺疾病不但可以源于甲状旁腺本身，还可异位于甲状腺或胸腺内。

　　甲状旁腺激素(Parathyroid hormone，PTH)

　　甲状旁腺激素(PTH)—— 调节体内钙磷代谢，维持钙磷平衡 主要靶器官：骨、肾 间接作用：肠道

　　甲状旁腺激素(PTH)

　　甲状旁腺激素(PTH)—— 调节体内钙磷代谢，维持钙磷平衡 ◆促进破骨细胞的作用，使骨钙(磷酸钙) 溶解释放入血，血钙↑、血磷↑。 ◆激活肾1α-羟化酶，催化25(OH)D3 →1,25(OH)2D3(活性更高)，促进肠钙吸收，血钙↑。 ◆血钙、磷浓度超过肾阈时，经尿排出， 尿钙↑、尿磷↑。 促进肾小管重吸收钙，血钙↑， 抑制肾小管重吸收磷，血磷↓。

　　分类

　　甲状旁腺功能亢进症 (Hyperparathyroidism)

　　甲状旁腺功能减退症 (Hypoparathyroidism)

　　甲状旁腺功能亢进症(Hyperparathyroidism)

　　分类： 原发性甲旁亢 (Primary hyperparathyroidism) 继发性甲旁亢 (Secondary hyperparathyroidism) 三发性甲旁亢 (Tertiary hyperparathyroidism)

　　原发性甲状旁腺功能亢进症(Primary Hyperparathyroidism, PHPT)

　　定义：由于甲状旁腺组织原发病变导致PTH合成、分泌过多而导致的钙、磷和骨代谢紊乱的一组临床症候群，表现为高钙血症、低磷血症、肾结石和骨吸收增加的骨骼病变等。

　　继发性甲状旁腺功能亢进症(Secondary Hyperparathyroidism, SHPT)

　　定义：是由于各种原因所致的低钙血症，刺激甲状旁腺增生肥大，分泌过多PTH所致，见于慢性肾病、骨软化症、肠吸收不良综合征、维生素D缺乏症。

　　三发性甲状旁腺功能亢进症(Tertiary Hyperparathyroidism)

　　定义：在继发性甲旁亢的基础上，由于甲状旁腺受到持久和强烈的刺激，部分增生组织转变为腺瘤，自主分泌过多的PTH，常见于慢性肾病、肾移植后

　　原发性甲状旁腺功能亢进症(Primary Hyperparathyroidism, PHPT)

　　原发性甲状旁腺功能亢进症(Primary Hyperparathyroidism, PHPT)

　　流行病学： 原发性甲旁亢发病率：1/1000-1/500; 发病高峰60岁左右; 性别比例：女>男，约为3：1; 多为散发性; 也可以是家族性疾病的一部分，遗传性甲旁亢是多发性内分泌腺瘤(MEN)的主要特征。

　　原发性甲状旁腺功能亢进症(Primary Hyperparathyroidism, PHPT)

　　病理：

　　腺瘤：

　　腺癌：

　　增生：

　　占总数的80-85%, 多为单个腺瘤，多位于下极甲状旁腺。

　　占总数的15%，常累及所有腺体，外形不规则，无包膜。

　　占总数的约0.5%。典型表现为严重高钙血症及易复发。

　　病理生理机制：

　　原发性甲状旁腺功能亢进症(Primary Hyperparathyroidism, PHPT)

　　原发性甲状旁腺功能亢进症(Primary Hyperparathyroidism, PHPT)

　　临床表现： 1.高钙血症 2.骨骼系统 3.泌尿系统 4.多发性内分泌腺瘤合并表现 5.高钙危象

　　原发性甲状旁腺功能亢进症(Primary Hyperparathyroidism, PHPT)

　　中枢神经系统： 记忆力下降、情绪不稳、淡漠

　　神经肌肉系统： 倦怠、肌无力、肌萎缩

　　消化系统： 食欲减退、腹胀、消化不良、恶心、呕吐、慢性胰腺炎、消化性溃疡

　　软组织：肌腱、软骨钙化、非特异性关节痛

　　皮肤：瘙痒

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　　(Gp:) 1.高钙血症的表现

　　原发性甲状旁腺功能亢进症(Primary Hyperparathyroidism, PHPT)

　　2.在骨骼系统的临床表现

　　全身弥漫性、逐渐加重的骨关节疼痛： ◆ 下肢和腰椎部位→全身 ◆ 严重者：活动受限、翻身困难、卧床不起，病理性骨折和骨骼畸形，如胸廓塌陷、脊柱侧弯、骨盆变形、四肢弯曲、身高变矮等。

　　骨骼病变的程度： ◆ 骨膜下吸收：为甲旁亢出现最早和特异性最高的X线征象 ◆ 全身性骨质疏松 ： ◆ 骨囊肿：可为原发性甲旁亢的唯一表现 ◆ 棕色瘤或破骨细胞瘤： ◆ 病理性骨折：

　　原发性甲状旁腺功能亢进症(Primary Hyperparathyroidism, PHPT)

　　◆ 影响肾小管浓缩功能→尿钙、尿磷排泄增多→多尿、多饮 ◆ 多发性肾脏或输尿管结石：除高钙血症外，甲旁亢最常见并发症为肾结石。 ◆ 肾钙化：钙在肾小管上皮的沉积，多为双侧广泛性，腹部X线平片上为微小的钙化。 ◆ 肾功能减退：肾钙质沉着症可导致肾功能逐渐减退。

　　3.在泌尿系统的临床表现

　　原发性甲状旁腺功能亢进症(Primary Hyperparathyroidism, PHPT)

　　(Gp:) 血清钙↑： 正常人血清钙 2.2-2.7mmol/L 高钙血症 >2.75mmol/L 注意：判断血钙水平应使用血清白蛋白水平校正。 白蛋白浓度<40g/L时，每降低10g/L，血钙降低0.20mmol/L。

　　实验室检查

　　(Gp:) 高血钙

　　(Gp:) 低血磷

　　(Gp:) 高尿钙

　　(Gp:) 高尿磷

　　(Gp:) 血清磷↓： 正常成人血磷 0.97-1.45mmol/L 血磷一般降低，但在肾功能不全时血磷可不低。 血氯常升高，血HCO3常降低，可出现代谢性酸中毒。

　　(Gp:) 血游离钙↑： 正常人血游离钙 1.18±0.05mmol/L 更敏感，且不受白蛋白水平影响;不作为确诊高钙血症常规检查项目。 有助于多次检查血总钙正常、而临床上疑诊PHPT者高钙血症的判断。 血清钙多次>2.75mmol/L或游离钙>1.28mmol/L应视为疑似病例。

　　原发性甲状旁腺功能亢进症(Primary Hyperparathyroidism, PHPT)

　　实验室检查

　　(Gp:) 尿钙、尿磷↑： 尿钙排泄增加：女性>250mg/24h，男性>300mg/24h，或>4mg/kg/24h。 家族性低尿钙性高钙血症除外。甲旁亢合并骨软化症和严重维生素D缺乏时尿钙排泄可能不增加。

　　PTH (iPTH)↑： 正常人iPTH 1-10 pmol/L 全分子PTH1-84(iPTH)水平升高是原发性甲旁亢的主要诊断依据。

　　(Gp:) 肾功能测定： Cr、BUN等肾功能检查有助于原发性与继发性和三发性甲旁亢的鉴别。

　　原发性甲状旁腺功能亢进症(Primary Hyperparathyroidism, PHPT)

　　影像学检查： ◆X线： 典型表现为普遍性骨质稀疏，弥漫性脱钙。 头颅相显示毛玻璃样或颗粒状，少见局限性透亮区;指(趾)骨有骨膜下吸收，皮质外缘呈花边样改变;牙周膜下牙槽骨硬板消失;其他还有纤维囊性骨炎、棕色瘤、多发病理性骨折、骨软化等表现。 腹平片示肾或输尿管结石、肾钙化。 ◆骨密度：显示骨量丢失和骨强度减低。

　　原发性甲状旁腺功能亢进症(Primary Hyperparathyroidism, PHPT)

　　定位诊断 颈部超声 放射性核素MIBI (99mTc甲氧基异丁基晴) 颈部/纵隔CT

　　99mTc-MIBI双时相甲状旁腺扫描显像

　　1. 锝-99m异丁基异腈的正常生物分布: 唾液腺、甲状腺、心脏和肝脏. 2. 静脉注射20-30mCi的锝-99m异丁基异腈的10-30分钟和1.5-2.5小时分别在甲状腺部位采集早期和延迟显像。功能亢进的甲状旁腺肿瘤组织对锝-99m的摄取明显高于正常甲状腺组织，而洗脱速度慢于周围的甲状腺组织，因此，采取延迟显像并与早期相对比能够诊断功能亢进的甲状旁腺病灶。(异常放射性浓聚区)

　　早期相

　　延时相

　　原发性甲状旁腺功能亢进症(Primary Hyperparathyroidism, PHPT)

　　鉴别诊断： 1、与其他类型甲旁亢的鉴别 ◆继发性甲旁亢： 血钙水平低于正常或正常。 PTH过度分泌呈非自主性、代偿性，血钙不会矫枉过正超出正常范围。 常见原因：慢性肾病、骨软化症、肠吸收不良综合征、维生素D缺乏与羟化障碍等疾病。 ◆三发性甲旁亢： 血钙水平超出正常。 已发展为功能自主的增生或腺瘤，常需手术治疗。 常见原因：慢性肾功能衰竭、低磷骨软化症长期接受磷制剂治疗的患者。 ◆异位甲旁亢： 某些非甲状旁腺肿瘤自主分泌过多PTH。 导致异位甲旁亢的肿瘤：肺癌、卵巢癌、胰腺癌、肝癌、甲状腺乳头状癌等。

　　原发性甲状旁腺功能亢进症(Primary Hyperparathyroidism, PHPT)

　　鉴别诊断： 2 、临床表现的鉴别 ◆高钙血症的鉴别诊断： 若PTH降低：恶性肿瘤、结节病、甲状腺功能亢进症、维生素D中毒等 若PTH正常或升高：噻嗪类利尿剂或锂剂使用相关高钙血症 家族性低尿钙高钙血症：钙清除率/肌酐清除率<0.01 ◆骨骼病变的鉴别诊断：原发性骨质疏松、佝偻病/骨软化症、肾性骨营养不良、骨纤维异常增殖症 ◆泌尿系结石的鉴别诊断：其他致泌尿系结石的疾病

　　原发性甲状旁腺功能亢进症(Primary Hyperparathyroidism, PHPT)

　　治疗 1、手术治疗 2、药物治疗 3、高钙危象的处理

　　原发性甲状旁腺功能亢进症(Primary Hyperparathyroidism, PHPT)

　　◆ 手术治疗：为PHPT首选的治疗方法 腺瘤 腺瘤摘除 增生 切除3.5个腺体 腺癌 根治术

　　原发性甲状旁腺功能亢进症(Primary Hyperparathyroidism, PHPT)

　　手术指证： 1. 有症状的PHPT患者 2. 无症状的PHPT患者合并以下任一情况： ①有骨吸收病变的X线表现或骨密度降低 ②活动性尿路结石或肾功能减退 ③高钙血症，血清钙≥ 3mmol/L ④PTH较正常增高2倍以上 ⑤严重的精神病、溃疡病、胰腺炎等。

　　原发性甲状旁腺功能亢进症(Primary Hyperparathyroidism, PHPT)

　　药物治疗 血清钙<3mmol/L,肾功能正常，可定期随访。 保持足够水化，避免使用利尿剂及长期制动。 降钙素、双膦酸盐 钙变构激活剂：西那卡塞 (cinacalcet) 西咪替丁

　　原发性甲状旁腺功能亢进症(Primary Hyperparathyroidism, PHPT)

　　◆高钙危象的治疗： 甲旁亢患者血清钙>3.75mmol/L时，可严重威胁生命，应紧急处理。 ①大量滴注生理盐水：根据失水情况4-6L/d ②二膦酸盐 ③降钙素 ④呋塞米：40-60mg iv ⑤血液透析/腹膜透析 ⑥糖皮质激素

　　甲状旁腺功能减退症(Hypoparathyroidism)

　　甲状旁腺功能减退症(Hypoparathyroidism)

　　定义：因甲状旁腺激素分泌过少或效应不足而引起的钙磷代谢异常。特点手足搐搦、癫痫样发作、低钙血症和高磷血症。

　　甲状旁腺功能减退症(Hypoparathyroidism)

　　①继发性甲旁减 ②特发性甲旁减 ③新生儿甲旁减 ④自身免疫性甲旁减 ⑤低血镁性甲旁减 ⑥假性甲旁减 ⑦假-假性甲旁减 ⑧假性特发性甲旁减

　　PTH作用障碍

　　PTH生成减少

　　PTH分泌受到抑制

　　PTH结构异常无活性

　　病因和分类：

　　病理生理：

　　破骨作用减弱，骨吸收降低

　　1，25-(OH)2D3↓

　　肠道钙吸收↓

　　肾小管磷重吸收↑尿磷排出↓

　　肾小管钙重吸收↓尿钙排出↑

　　高血磷

　　低血钙

　　PTH缺乏

　　神经肌肉兴奋性↑

　　白内障

　　手足搐搦 惊 厥

　　神经肌肉兴奋性↑

　　影响儿童智力体格发育

　　皮肤毛发指甲等外胚层改变

　　基底神经节钙化

　　低血钙 高血磷

　　病理生理：

　　甲状旁腺功能减退症(Hypoparathyroidism)

　　临床表现

　　甲旁减的症状取决于血钙降低的程度、持续时间以及下降速度 一、神经肌肉应激性增加 指端或口唇麻木刺痛→手足面部肌肉痉挛→手足搐搦→手足搐搦伴喉痉挛与喘鸣 面神经叩击征(Chvostek征)(+) 束臂加压试验(Trousseau征)(+)

　　甲状旁腺功能减退症(Hypoparathyroidism)

　　二、神经、精神症状 惊厥或癫痫样抽搐——易被误为癫痫大发作 长期慢性低血钙→椎体外系症状(不自主运动、手足徐动、舞蹈病、震颤麻痹、走路不稳等) 少数患者可出现颅内压增高和视乳头水肿 自主神经功能紊乱——多汗、声门痉挛、气管呼吸肌痉挛、肠道、胆道、膀胱平滑肌痉挛 精神症状——烦躁、易激动、抑郁或精神病

　　临床表现

　　甲状旁腺功能减退症(Hypoparathyroidism)

　　三、外胚层组织营养变性 白内障(50%) 牙齿钙化不全、牙釉发育障碍，呈黄点、横纹、小孔等病变 皮肤干燥脱屑、指甲出现纵嵴、眉毛稀少、毛发粗干易脱落，偶见斑秃或全秃，白色念珠菌感染可见于特发性甲旁减(白色念珠菌感染、甲旁减、Addison病)

　　临床表现

　　甲状旁腺功能减退症(Hypoparathyroidism)

　　四、其他 转移性钙化多见于脑基底节(苍白球、壳核和尾状核)，也可见于顶叶、额叶等处——头颅X线或脑CT检查，其他软组织、肌腱、脊柱旁韧带均可发现钙化。 慢性低血钙病人常感无力、头痛，全身发紧、举步困难等 。 智力可减退。

　　临床表现

　　甲状旁腺功能减退症(Hypoparathyroidism)

　　一、PTH生成减少或分泌受抑制 血清总钙<2.2mmol/L——低血钙 有症状——血清总钙≤1.88mmol/L，游离钙≤0.95mmol/L. 血磷↑或正常 血PTH↓或正常 血镁↓(一般<0.5mmol/L) 碱性磷酸酶正常 二、PTH作用障碍或结构异常 血PTH ↑

　　实验室检查

　　甲状旁腺功能减退症(Hypoparathyroidism)

　　有手足搐搦反复发作史 面神经叩击征和束臂加压试验阳性 血钙↓(常<2mmol/L) 血磷↑ (常>2mmol/L) 血PTH ↓或正常 滴注外源性PTH后，尿磷和尿cAMP明显增加 ——PTH生成减少所致甲旁减(继发性甲旁减或特发性甲旁减)

　　诊断

　　甲状旁腺功能减退症(Hypoparathyroidism)

　　1、假性甲状旁腺功能减退症 2、严重低镁血症(血镁<0.5mmol/L) 3、其他：如代谢性或呼吸性碱中毒，维生素D缺乏，肾功能不全，慢性腹泻，钙吸收不良等。

　　鉴别诊断

　　甲状旁腺功能减退症(Hypoparathyroidism)

　　①控制症状(终止搐搦发作,使血钙接近正常) ②减少甲旁减并发症的发生 ③避免维生素D中毒

　　治疗目标

　　甲状旁腺功能减退症(Hypoparathyroidism)

　　治疗

　　一、急性低钙血症的治疗 发生手足搐搦、喉痉挛、哮喘、惊厥或癫痫大发作时——立即缓慢静注 10%葡萄糖酸钙10-20ml，1-2小时后可重复注射，每日可1-3次，定期检测血清钙水平!可辅以地西泮或苯妥英钠肌注，迅速控制搐搦和痉挛。 二、间歇期处理 甲旁减时，血钙在2.35mmol/L时，即可出现明显高尿钙。 治疗目标：减轻、控制临床症状，而不是将血钙提到正常范围，将血清钙保持在2.13~2.25mmol/L之间，既可防止手足搐搦发作，又可使尿钙不至于过高，避免尿路结石、肾钙质沉积、肾功能减退，并可防止维生素D中毒。

　　甲状旁腺功能减退症(Hypoparathyroidism)

　　1.钙剂 1--1.5g元素钙/天 2.维生素D制剂 VD3 3--10万IU/天 1α-(OH)D3 0.5--4μg/天 1,25(OH)2D3 0.25--2μg/天 3.补镁 4.甲状旁腺移植

　　治疗

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