酸碱平衡紊乱.ppt

　　酸碱平衡紊乱

　　酸、碱概念 酸碱平衡：机体不断地处理酸碱物质的含量和比例， 以维持体液pH 在恒定范围内的过程。 酸碱平衡紊乱：指酸碱平衡失调的状况。 一、酸碱平衡调节 (一) 体内酸碱的来源 挥发性酸: H2CO3(15mol/d) 酸 硫酸 含硫氨基酸(蛋、胱、半胱) 固定酸 磷酸 核蛋白，磷脂 (50-100mmol/d) 尿酸 嘌呤核苷酸 糖、脂肪的中间代谢产物 (丙酮酸、乳酸、酮体)

　　(2) 碱的来源 有机酸盐分解产生HCO3-, 脱氨产生NH3 (二) 酸碱平衡调节 1. 缓冲系统的作用 [HCO3-] /[H2CO3] 占总缓冲能力的53% 缓冲固定酸的主要系统 缓冲系统 Hb-/HHb 占总缓冲能力的35%, 缓冲挥发性酸的主要系统 Pr-/HPr 占总缓冲能力的 7% 磷酸盐缓冲系统 占总缓冲能力的 5% 体液pH 主要取决于[HCO3-] /[H2CO3]的比值。 H-H方程： [ A- ] pH = pKa + lg [ HA ]

　　H2CO3电离常数的负对数(pKa)为6.1 [HCO3-] pH = 6.1 + lg = 6.1+lg(24/1.2)=6.1+1.3=7.4 [H2CO3] CO2 挥发性酸的 缓冲机制: HCO3- CA：碳酸酐酶 Cl-

　　CO2+H2O CA H2CO3 CA H+ HCO3- Cl- (RBC)

　　2. 呼吸调节 通过改变通气量来调节二氧化碳排出量 PaCO2 PaO2 中枢或外周化学感受器 呼吸 [H+] PaCO2 (>80mmHg) 呼吸中枢抑制 3. 组织细胞的调节 主要通过细胞内外H+ - K+交换进行调节 4. 肾脏的调节 基本机制是“排酸保碱”, 即泌H+保HCO3- 。

　　(1) 近端肾小管的酸化 Na+ Cl- HCO3- C.A. H2CO3 H2O 泌H+ 与Cl-重吸收拮抗 与泌NH3协同

　　K+

　　Na+ H+ H2CO3 Na+ HCO3- H2O+CO2

　　NH3

　　(2) 远端肾小管的酸化 润细胞 H+泵 泌H+与泌K+拮抗、与泌NH3协同、与肾小管液流量正变

　　H+ NH3 H2CO3 HCO3- H2O+CO2 K+

　　NH3

　　二、反映酸碱平衡的指标 1. pH 为重要但不精确的指标。 2. PaCO2 溶于血浆中的二氧化碳所产生的张力。 反映呼吸因素的指标; 正常为33-46mmHg (4.4-6.3kPa) 3. SB与AB SB: 标准条件下，所测得的血浆HCO3-含量。 正常值 22-27mmol/L AB: 隔绝空气的动脉血标本，血浆HCO3-含量。 正常值 22-27mmol/L SB为除外呼吸因素影响后的血浆HCO3-含量。

　　4. BB 全血中具有缓冲作用的负离子的总和 正常值: 45 – 52mmol/L 5. BE 标准条件下，将1升血浆或全血滴定至pH为7.4时，所用酸或碱的毫摩尔数。 正常值：-3 ~ +3mmol/L 用酸滴定，BE为正;用碱滴定，BE为负。 6. AG 血浆中未测定阴离子与未测定阳离子的差值。 正常为 12 ± 2mmol/L

　　+ - AG = [Na+] – ( [Cl-] + [HCO3-] ) 三、单纯型酸碱平衡紊乱 (一) 代谢性酸中毒 概念: 由血浆[HCO3-] 原发性降低所致的酸中毒。 1. 原因、分类和发病机制 乳酸酸中毒: 缺氧, 肝疾患 酮症酸中毒: 糖尿病, 饥饿 (1) AG增高型代酸 严重肾衰 (正常血氯型) 固定酸摄入过多 (水杨酸中毒)

　　Cl-

　　Na+

　　HCO3-

　　AG

　　腹泻 胃肠道 消化道瘘 丢失 胰液、胆汁、肠液引流 轻、中度肾衰：泌NH3 (2) AG正常型代酸 肾小管酸中毒：泌H+ (高氯血型) 应用碳酸酐酶抑制剂 以直接丢失 (乙酰唑胺) HCO3-为特点 肾丢失 NH4Cl 摄入Cl-过多 NaCl 高钾血症

　　2. 机体的代偿 (1) 缓冲: 对AG增大型有效 (2) 呼吸: 呼吸 增加CO2(即H2CO3)排出 (3) 组织细胞: 细胞内外H+-K+交换 (4) 肾: [H+] 碳酸酐酶 泌H+ 经代偿, [HCO3-]/[H2CO3]=20/1 为代偿性代酸 泌H+ 泌NH3 [HCO3-]/[H2CO3]<20/1 为失代偿性代酸 酸碱指标: AB、SB、BB、BE ， AB

　　pH 7.4~7.2 心肌收缩力± (H+直接作用与交感作用相抵) 心脏 pH <7.2 心肌收缩力 (以H+直接作用为主) 高钾 心律失常 毛细血管前阻力 微循环血液灌入量 , 流 血管 出量 ，重者BP 毛细血管后阻力 (2) CNS 谷氨酸 谷氨酸脱羧酶 pH (最适pH 6.5) γ-氨基丁酸 γ-氨基丁酸 γ-氨基丁酸转氨酶 (最适pH 8.2) 琥珀醛酸 抑制氧化磷酸化 ATP 表现: 中枢抑制。嗜睡、昏睡，重者昏迷。

　　4. 处理 NaHCO3; 注意勿补碱过量。 (二) 呼吸性酸中毒 概念: PaCO2 原发性升高所致的酸中毒。 1. 原因 巴比妥、吗啡过量 中枢抑制 脑外伤 脑膜炎 (1) CO2排出不足 呼吸肌麻痹 呼吸道与肺疾患 胸壁与胸膜损伤 呼吸机使用不当 (2) CO2吸入过多 吸入气中CO2含量过高

　　2. 机体的代偿 组织细胞代偿: 同代酸 缓冲: Hb-/HHb 缓冲对起主要作用 肾: 泌H+泌NH3 ，对慢性呼酸起作用 血气指标：PaCO2 ，代偿后AB、SB、BB、BE , AB > SB 3. 对机体的影响 (1) CNS CO2 脑血管扩张 颅内压 CO2 二氧化碳麻醉 昏迷 (2) 心血管 似代酸 4. 处理 改善通气，不能有效改善通气时勿用小苏打。

　　(三) 代谢性碱中毒 概念: 由血浆[HCO3-] 原发性增多所致的碱中毒。 1. 原因和发病机制 消化道丢失 丢HCl (呕吐, 胃液引流) 丢体液 血量 醛固酮 远端肾小管液流量 利尿药 血量 ADS (1) H+丢失 (速尿) K+ 肾泌H + 肾丢失 醛固酮增多症 低钾血症 (反常性酸性尿)

　　输NaCO3过量 (2)输碱 过多输血 呼吸 , 代偿受限 2. 机体的代偿 细胞代偿, 致低血钾 肾 pH 碳酸酐酶 泌H+ (低钾血症所致代碱,泌H+增多) 血气指标：SB、AB、BB、BE ，代偿后，AB > SB，PaCO2 3. 对机体的影响 γ-氨基丁酸 兴奋 (烦躁、谵妄、神经错乱等) (1) CNS 氧离曲线左移 头晕 pH 脑缺氧 脑血管收缩 昏迷

　　(2) 神经肌肉 pH 血浆游离钙 抽风 pH 血浆游离钙 结合钙 pH (3) 低钾血症 心律失常 4. 处理 输入0.9%NaCl, 补KCl (四) 呼吸性碱中毒 概念: PaCO2 原发性降低所致的碱中毒。 1. 原因和机制 各种原因所导致的过度通气: 如: 低张性缺氧、发热、癔病、甲亢、呼吸机使用不当等

　　2. 机体的代偿 呼吸代偿有限; 细胞代偿似代碱; 肾代偿作用慢 酸碱指标: PaCO2 ，SB、AB、BE ，AB < SB 3. 对机体的影响 似代碱，但更易发生头晕和抽风。 4. 处理 吸5%的二氧化碳气。

　　四、混合性酸碱平衡紊乱 指两种或两种以上的单纯型酸碱平衡紊乱同时存在。 (一) 双重性酸碱失衡 1. 呼酸并代酸 如：呼吸、心跳骤停;特点是SB , PaCO2 , pH 2. 呼碱并代碱 如: 肝功能衰竭; 特点是SB , PaCO2 , pH 3. 呼酸并代碱 如: 肺心病并给利尿药; 特点是 pH ± 4. 呼碱并代酸 如: 感染发热伴休克; pH ±

　　5. 代酸并代碱 如: 糖尿病酮症、呕吐; (三) 三重性酸碱紊乱 1. 呼酸、代酸并代碱 如：肺心病并呕吐 2. 呼碱、代碱并代酸 如：食物中毒上吐下泻并发热。

　　五、酸碱平衡紊乱病例分析 1. 看pH 基本方法 2. 找原发因素, 结合酸碱指标予以确定 3. 看继发因素, 分析其是否符合代偿规律, 代偿预计值是否在代偿范围之内 示例: 例 1. 某病人, 男性, 45岁, 慢性支气管炎病史20年 血气指标: pH 7.26 PaCO2 60mmHg SB 22mmol/L BB 46.2mmol/L BE -7.5mmol/L 试分析酸碱紊乱的类型

　　酸碱失衡的代偿预计公式 ______________________________________________________ 原发失衡 预计代偿公式 代偿极限 --------------------------------------------------------------------------------- 急性呼酸: △[H2CO3-]=0.1×△PaCO2 ±1.5 30mmol/L 慢性呼酸: △[H2CO3-]=0.4×△ PaCO2 ±3.0 42-45mmol/L 急性呼碱: △[H2CO3-]=0.2×△ PaCO2 ±2.5 18mmol/L 慢性呼碱: △[H2CO3-]=0.5×△ PaCO2 ±2.5 12-15mmol/L 代酸: △ PaCO2 =1.2×△[H2CO3-] ±2.0? 10mmHg 代碱: △ PaCO2 =0.7×△[H2CO3-] ±5.0 55mmHg

　　例2. 某慢性肾盂炎病人, 血气指标: pH 7.32 PaCO2 28mmHg SB 13.6mmol/L BE -15.3mmol/L 例3. 某男, 47岁, 化脓性阑尾炎, 术后腹腔引流, 持续胃肠减压 血气指标: pH 7.56 PaCO2 50mmHg SB 34mmol/L BE 10mmol/L K+ 3.2mmol/L 例4. 患婴, 3个月, 入院前一天开始发热、呕吐。水样便，每天 20多次，伴烦躁、烦渴。 查体：T 39.8°C, 嗜睡, 醒后烦躁, 皮肤弹性差, 明显腹胀。 处理：输生理盐水1200ml，并应用庆大霉素治疗。 次日病情加重，极烦渴，呼吸深，惊厥，昏迷，并发肠麻痹死亡。