颌骨良性病变的诊断与治疗.ppt

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　　1张

　　颌骨良性病变的诊断与治疗

　　xxx xx大学第一附属医院

　　2张

　　颌骨骨髓炎

　　颌骨囊肿

　　牙源性良性肿瘤

　　(Gp:) 01

　　(Gp:) 03

　　(Gp:) 02

　　颌骨良性病变的分类

　　3张

　　颌骨骨髓炎

　　定义

　　分类

　　诊断

　　治疗

　　4张

　　定义：细菌感染，物理及化学因素，使颌骨产生炎性病变。

　　放射治疗

　　细菌感染

　　化学治疗

　　5张

　　颌骨骨髓炎按病程分

　　急性、亚急性、慢性

　　非化脓性

　　化脓性

　　颌骨化学性坏死

　　颌骨骨髓炎按病原分

　　急性化脓性骨髓炎

　　慢性化脓性骨髓炎

　　婴幼儿颌骨骨髓炎

　　慢性弥漫性硬化性骨髓炎

　　Gaare骨髓炎

　　放射性骨坏死

　　特异性骨髓炎

　　磷毒，砷毒

　　结核

　　放线菌

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　　颌骨骨髓炎按感染途径分类

　　牙源性

　　损伤性

　　血源性

　　致病菌

　　金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌

　　溶血性链球菌、大肠杆菌、肺炎双球菌

　　厌氧性致病菌

　　化脓性颌骨骨髓炎

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　　标题： (一)中央性颌骨骨髓炎

　　正文：多在急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基础上发生炎症先在骨髓腔内发展，再由颌骨中央向外扩散，可累及骨密质及骨膜绝大多数发生在下颌骨，易形成弥散型骨髓炎上颌骨多形成局限型骨髓炎

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　　标题：急性期临床表现

　　正文：起病急骤，全身中毒症状明显，寒战，高热39～40℃，WBC↑，可出现核左移，食欲减退，嗜睡炎症局限骨髓腔内时，可出现局部剧烈疼痛，受累区牙松动，有伸长感，不能咀嚼

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　　标题：急性期临床表现

　　正文：炎症向周围组织扩散时，可出现颌面部肿胀、牙周溢脓、下唇麻木、张口受限并发菌血症、上颌窦炎、眶周脓肿甚至颅内感染等

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　　标题：慢性期临床表现

　　正文：在急性期未及时拔除病灶牙，脓肿未切开引流或引流不畅，一般在发病2周以后由急性期转为慢性期体温正常或低热，局部有硬的炎性浸润块，不同程度的开口受限，睡眠饮食基本正常

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　　标题：慢性期临床表现

　　正文：形成黏膜皮肤瘘管，长期排脓，通过瘘管可探到粗糙骨面或游离死骨块,大量死骨排出后，可出现骨质缺损，发生病理性骨折、咬合紊乱与面部畸形病情经久不愈，可造成机体慢性消耗等症状

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　　典型病例左侧下颌骨中央性骨髓炎

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　　下颌骨曲面断层片

　　典型病例左侧下颌骨中央性骨髓炎

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　　标题： (二)边缘性颌骨骨髓炎

　　正文：常在颌周间隙感染基础上发生，由下颌智牙冠周炎为主的牙原性感染引起多见继发于骨膜炎或骨膜下脓肿，向内引起骨密质营养障碍甚至坏死，脓性肉芽增生，并进一步向颌骨深层髓腔侵犯下颌骨为好发部位，其中下颌支及下颌角居多

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　　标题：急性期临床表现

　　正文：与颌周间隙感染表现相似，局部软组织肿胀、充血、压痛，侵犯咀嚼肌群可发生张口受限冠周盲袋可有溢脓，但深部脓肿形成后不易触及波动感，须靠穿刺确诊，骨面有粗糙感全身症状较重，如寒战、高热等

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　　标题：慢性期临床表现

　　正文：腮腺咬肌区呈弥漫型肿胀，局部组织坚硬，轻微压痛，无波动感病程延续较长，或缓解后反复发作，多有不同程度的张口受限，进食困难，全身症状一般不严重根据骨质损害的病理特点，可分为骨质增生型与骨质溶解破坏型

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　　标题：增生型

　　正文：

　　好发于抵抗力较强的青年人，致病菌毒力相对较弱;患侧下颌角区及下颌升支区肿胀膨隆，皮肤表面无急性炎症局部触诊较硬，轻微压痛，凹陷性水肿不明显，一般无瘘管形成下颌骨X线示，骨质疏松，脱钙，骨质破坏不明显，骨膜反应活跃，皮质骨外新骨增生显著

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　　标题：溶解破坏型

　　多发生在急性颌周间隙蜂窝织炎之后骨膜、骨密质已被溶解破坏，常在骨膜或黏膜下形成脓肿，瘘管形成，长期反复溢脓局部骨质软化呈蜡样，与周围正常骨质有时不易分离 X线示，病变区骨密质破坏，骨质疏松脱钙，形成不均匀的骨粗糙面

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　　CT冠状扫描

　　CT横断面扫描

　　典型病例右下颌骨边缘性骨髓炎

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　　标题： (三)诊断

　　正文：急性颌骨骨髓炎主要诊断依据是全身及局部症状明显，与间隙感染急性期表现相似，X线片常看不到明显骨质破坏慢性颌骨骨髓炎的主要诊断依据是瘘管形成和溢脓，可从瘘孔中排出死骨，或通过瘘管触知骨粗糙面，全身症状不明显，X线片常表现为骨质破坏与骨质增生

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　　标题： (四)治疗

　　正文：急性颌骨骨髓炎的治疗与颌面部间隙感染相同，全身支持及药物治疗后，配合必要的外科手术治疗

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　　正文：药物治疗：根据临床表现及药敏试验，给予足量、有效的抗生素，同时注意全身必要的支持疗法物理理疗：炎症初期，能缓解疼痛，促使炎症局限引流排脓及去除病灶，及早拔出病灶牙及相邻的松动牙，甚至凿去部分骨外板

　　标题：治疗

　　23张

　　正文：慢性颌骨骨髓炎治疗必须在感染控制后，用手术去除已形成的死骨和病灶后方能痊愈

　　标题：治疗

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　　慢性中央性骨髓炎常常病变范围广泛并形成较大死骨块，病灶清除以摘除死骨为主，局限型在发病后3～4周进行，弥散型则需5～6周或更长时间后慢性边缘性骨髓炎仅有浅表死骨形成，常用刮除方式清除，一般在病程2～4周后进行

　　标题：治疗

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　　标题：二、新生儿颌骨骨髓炎

　　定义：发生在出生后3个月以内的化脓性中央性颌骨骨髓炎，主要发生在上颌骨病原菌：多为金黄色葡萄球菌、链球菌

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　　标题：感染途径

　　正文：血源性感染：最多见，一般可由脐带感染损伤性感染：牙龈损伤其他感染源：母亲患化脓性乳腺炎、泪囊炎或鼻泪管炎

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　　正文：小儿科：先有全身毒血症或败血症体征眼科：眶周红肿，结膜充血，眼球突出，内眦或眶下区皮肤破溃流脓耳鼻喉科：鼻腔内脓性分泌物流出口腔科：口内前庭沟或硬腭红肿，穿破流脓，多数病人早已度过新生儿期，故亦可称婴幼儿骨髓炎

　　标题：早期首诊并非在口腔科

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　　标题：临床表现

　　正文：发病突然，全身中毒症状明显，皮肤出现皮疹，WBC↑ 患侧面部、眶下区及内眦部皮肤红肿，波及上牙槽突可出现相应部位龈颊沟及硬腭红肿，向眼睑周围扩散可发展为眶周脓肿

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　　正文：脓肿破溃后形成瘘管，可有颗粒状死骨及牙胚排出可发生严重并发症如肺炎、败血症及休克死骨排出后的骨质缺损，可造成牙颌面畸形

　　标题：临床表现

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　　标题：治疗

　　正文：急性期大量有效抗生素控制感染，对症支持治疗及早切开引流，抗生素溶液冲洗

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　　正文：慢性期死骨摘除术：一般治疗偏向保守，不要过分搔刮，以免破坏正常的骨质和损伤牙胚，影响上颌骨生长发育，造成术后畸形若有眶下区骨质缺损，下睑外翻，上颌骨发育不良等后遗症，待年龄稍长后进行整复手术

　　标题：治疗

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　　标题：三、放射性颌骨坏死

　　定义：由放射线损伤引起的渐进性颌骨坏死，可继发放射性颌骨骨髓炎，临床上多发生于头颈部恶性肿瘤放射治疗后

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　　标题：病因

　　正文：头颈部恶性肿瘤进行大剂量(>60Gy)放射治疗后，可导致颌骨血管密度降低、骨细胞活性减低以及骨组织氧含量降低(“三低学说”)，颌骨发生无菌性坏死，在此基础上，口腔卫生不佳、牙源性感染以及损伤或施行拔牙手术，均可导致继发感染，形成骨髓炎

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　　标题：临床表现

　　正文：病程发展缓慢，放射治疗后数月乃至十余年才出现症状持续针刺样剧痛，黏膜或皮肤破溃后致颌骨外露，呈黑褐色，继发感染后长期溢脓，经久不愈

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　　正文：明显的牙关紧闭拔牙或损伤后伤口长期不愈病人呈慢性消耗性衰竭 X线示，骨质吸收稀疏，死骨形成常为大块，但无明显界限，可见病理性骨折

　　标题：临床表现

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　　张口受限及颊部皮肤瘘管形成

　　典型病例下颌骨放射性骨坏死

　　37张

　　上颌骨洞穿性缺损皮肤瘘管形成

　　典型病例上颌骨放射性骨坏死

　　38张

　　下颌骨曲面断层扫描片

　　典型病例双侧下颌骨放射性骨坏死

　　39张

　　典型病例左侧上下颌骨放射性骨坏死

　　下颌骨病理性骨折(下颌骨曲面断层扫描片)

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　　标题：治疗

　　正文：术前术后全身抗感染、营养支持及镇痛治疗必要时给予输血、高压氧治疗局部引流冲洗手术治疗：必须在健康骨质范围内施行死骨扩大切除术，黏膜及皮肤受累部分可同时切除，遗留组织缺损可采用带蒂或吻合血管的复合组织瓣行同期修复

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　　标题：预防

　　正文：放疗前常规牙周洁治，处理病灶牙，注意口腔卫生放疗过程中治疗早期溃疡感染，预防继发龋放疗后发生牙源性炎症，必须进行手术或拔牙时，应尽量减少创伤，术前、术后使用有效抗生素肿瘤“精确”放疗，避开或减少对正常组织的损伤

　　42张

　　颌骨囊肿

　　定义

　　分类

　　诊断

　　治疗

　　43张

　　定义：颌骨内出现一含有液体的囊性肿物，逐步增大、颌骨膨胀破坏

　　44张

　　牙源性颌骨囊肿

　　非牙源性囊肿

　　根尖周囊肿和残余囊肿

　　始基囊肿

　　鼻唇囊肿

　　正中囊肿

　　鼻腭囊肿

　　球上颌囊肿

　　牙源性角化囊肿

　　含牙囊肿

　　分类：

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　　其他占位符：牙源性颌骨囊肿多发生于青少年。角化囊肿有两个高峰期：20~30岁和50岁年龄组。多发生于颌骨任何部位。牙源性颌骨囊肿生长缓慢，初期无自觉症状。如继续生长，骨质逐渐向周围膨胀，则形成面部畸形。

　　临床表现

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　　如果囊肿发展到更大时，表面骨质变为极薄之骨板，扪扣时有乒乓球样感觉，并发出羊皮纸样脆裂声，最后，此层极薄的纸也被吸收时，则可发生波动感。

　　临床表现

　　47张

　　常有牙的病变(根端囊肿)或缺牙。穿刺抽出草黄色液体，镜下可见胆固醇结晶。角化囊肿(颌骨囊肿的一种类型)的囊液为乳白色角化物或皮脂样物。

　　临床表现

　　48张

　　典型病例牙源性颌骨囊肿

　　49张

　　典型病例牙源性颌骨囊肿

　　50张

　　典型病例牙源性颌骨囊肿

　　下颌骨曲面断层片

　　51张

　　典型病例牙源性颌骨囊肿

　　下颌骨曲面断层片

　　52张

　　诊断：

　　X线平片颌骨囊肿在X线平片上表现为圆形或卵圆形密度减低区，边界清楚，边缘光滑锐利，其内可以是单房或多房。随着囊液积聚，囊肿具有一定的膨胀性，可引起临近牙移位，少数可见牙吸收。周围骨质吸收，囊腔壁为致密白线(骨皮质线)。

　　穿刺检查穿刺目的在于判明囊肿的性质和排除其他病变的可能性。

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　　诊断：

　　活体组织检查诊断至于活检，只有在少数情况下才需要进行。即经过X线片、穿刺检查，仍不能确定其性质，不能排除炎性肉芽肿、中央性血管瘤或其他病变可能的，需藉助活体组织检查手段作最后定性。活检可以确定囊肿性质及其他病变的存在。但如穿刺为多量鲜红血液，活检应十分慎重，以免引起难以控制的出血。

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　　治疗：

　　颌骨囊肿的治疗，除年龄因素外，囊肿发生的部位也决定手术方法的选择。囊肿位于上颌骨或下颌骨，前部或后部，中线或两侧，都应分别采取不同的方法予以处理。囊肿大小不一样也应采取不同方法。 1.小型囊肿的治疗 2、中性囊肿的治疗 3、大型囊肿的治疗

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　　正文：如为死髓牙引起，可将病源牙作根管治疗，充填后作囊肿摘除，或在术中充填，同时作根尖切除。创口可予以缝合，一般均可获得一期愈合。如为残根引起，可拔除残根，扩大拔牙创齿槽窝，将囊肿摘除或刮净，拔牙创予以缝合，也可获得一期愈合。腭前部或中线的裂隙囊肿，如切牙管囊肿，鼻腭囊肿或正中囊肿的治疗，对于这种情况，最好不作囊肿摘除，而作半切除开放手术。即将囊肿突出或未突出口腔的囊肿壁，连同表面的腭黏膜切除，其鼻腔面不予切除。术后于进食后冲洗囊腔即可，一般术后3～6个月，即可长平，囊膜色泽与腭黏膜相似，毋需再次切除。这种方法创伤很小，也相对安全，绝无穿通鼻腔的并发症发生，非常适宜于老年人。

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　　2.中型囊肿的治疗老年人颌骨的中型囊肿，治疗比较复杂。因老年人大部分缺牙或合并牙槽骨萎缩。中型囊肿如位于上颌前部者，可能压迫梨状孔突入鼻底;后部者可能侵入上颌窦。如位于下颌，老年人下颌骨因缺牙变窄，体部或升枝的囊肿可能压迫或推移下齿槽神经管，并将邻近牙推移异位或根尖位于囊腔内，这种情况下，以开窗减压术最为安全，且创伤小，痛苦少，同样可以达到治疗的目的。

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　　3.大型颌骨囊肿的治疗大型颌骨囊肿患者，尤其是老年人。因截骨范围较大，手术比较复杂，术后易导致面部畸形，老年人难以承受大型手术等特点，所以多主张先采用囊肿开窗减压术，缩小病变范围，恢复颌骨外形，根据开窗术后的具体情况选择合适治疗方案。

　　58张

　　其他占位符： (一)术前护理 1、执行口腔科术前一般护理常规。 2、拍X线片，以正确估计囊肿范围，囊肿与周围组织的关系，以及囊肿累计牙齿的情况，从而选择正确的手术方案。 3、在囊肿并非感染时，应先控制感染，待炎症消除后再进行手术。 4、对于可以保留的牙齿，在手术前做根管治疗。 5、术前全口洁治，清洁口腔，以免术后伤口感染。

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　　1、执行口腔科术后一般护理常规。 2、术后给予口外四角带加压包扎3天，以减少术后刀口出血及局部肿胀。 3、术后24小时内面部局部冷敷，减轻局部水肿出血，促进刀口愈合。进温凉流食或半流食，切忌咬硬物，以免继发骨折。 4、注意休息，10天拆线。

　　(二)术后护理

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　　牙源性肿瘤

　　定义

　　分类

　　诊断

　　治疗

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　　定义：

　　由成牙组织，即牙源性上皮及牙源性间叶组织发生而来的一类肿瘤