胸腔积液教学.ppt

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　　标题： 胸腔积液

　　呼吸二科

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　　主 要 内 容

　　1.胸腔积液相关知识介绍

　　3. 护理问题及措施

　　4. 问题讨论

　　2. 病历汇报

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　　标题： 定义

　　其他占位符： 胸腔积液是指胸膜腔(为脏层与壁层胸膜间的潜在腔隙)内液体积聚过多。 正常情况下，胸膜腔内含有微量润滑的液体(约0.3ml/kg，即1~20ml)，液体由胸腔尖顶区壁层胸膜产生，并在胸腔最基底区主要由横膈面和纵隔面上的淋巴管微孔来重吸收，其产生和吸收处于动态平衡状态。

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　　标题： 胸腔内液体循环机制

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　　标题： 病因及发病机制

　　其他占位符： 胸膜毛细血管内静水压增高：充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加等产生漏出液 胸膜毛细血管壁通透性增加：胸膜炎症、结缔组织病产生胸腔漏出液

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　　标题： 病因及发病机制

　　其他占位符： 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征等产生胸腔漏出液 壁层胸膜淋巴引流障碍?：淋巴导管阻塞、发育性淋巴引流异常等，产生胸腔渗出液 胸腔组织损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂等产生血胸、脓胸和乳糜胸

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　　标题： 症状

　　其他占位符： 症状：轻重取决于积液量和原发疾病 呼吸困难：最常见，与积液量有关(>500ml) 胸痛：多为单侧锐痛，随着胸水增多，疼痛可缓解。(壁层和脏层分开，牵拉变小，疼痛减轻) 伴随症状：病因不同，伴随症状不同。如结核性胸膜炎常有发热、干咳;恶性胸腔积液伴有消瘦及呼吸道或原发部位肿瘤的症状。

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　　标题： 体征

　　其他占位符： 少量积液：不明显或闻及胸膜摩擦音 中至大量积液： 视诊：患侧呼吸运动受限，肋间隙饱满 触诊：语颤减弱或消失，可伴有气管、 纵膈向健侧移位 叩诊：浊音 听诊：积液区呼吸音减弱或消失

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　　标题： 实验室及其他检查

　　其他占位符： X线检查：少量积液(患侧肋膈角变钝或消失) 中等量积液(患侧胸部呈致密阴影， 气管和纵膈推向健侧) B超检查：估计胸腔积液的量及深度 胸膜活检：确定胸腔积液的病因，但脓胸或有 出血倾向的不宜使用 纤维支气管镜检查：用于咯血或疑有气道阻塞 的病人

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　　标题： 实验室及其他检查

　　其他占位符： 胸水检查： 外观：漏出液透明清亮，静止不凝。 渗出液颜色不一，以草黄色多见，可有 凝块。 血性脓胸呈洗肉水样或静脉血样。乳糜胸 的胸水呈乳状。 细胞：淋巴细胞为主多为结核或恶性，中性粒细 胞增多，提示为急性炎症

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　　标题： 实验室及其他检查

　　其他占位符： PH：正常为7.6，降低见于脓胸、食管破裂、结 核性和恶性胸水 生化成分：渗出液蛋白含量>30g/L，漏出液蛋白含量<30g/L 病原体：胸液涂片查找细菌及培养 免疫学检查：结核性胸膜炎胸水干扰素水平增高;系统性红斑狼疮引起的胸水免疫复合物的含量增高

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　　标题： 诊断要点

　　其他占位符： 1.有无积液，区别漏出液和渗出液，寻找病因 2.X线、B超、临床表现，确定有无积液和量 3.胸水检查确定积液的性质及原因

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　　标题： 治疗

　　其他占位符： (一)结核性胸膜炎 1.一般治疗 休息、营养支持和对症治疗 2.抽液治疗:首次抽液<700ml,每周2~3次，每次 <1000ml 3.抗结核药物治疗 4.糖皮质激素:疗程4~6周，停药速度不宜过 快，避免反跳

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　　标题： 治疗

　　其他占位符： (二)类肺炎胸腔积液和脓胸 1.抗生素治疗：足量和联合用药，体温正常后还需用药2周以上 2.引流：反复抽脓或胸腔闭式引流 3.支持治疗：给予高能量、富含维生素的饮食

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　　标题： 治疗

　　其他占位符： (三)恶性胸腔积液 1.去除胸腔积液：产生速度快，需要反复抽液，必要时持续引流 2.减少胸水的产生：化学性胸膜固定术 3.外科治疗：胸-腹腔分流术或胸膜切除术

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　　其他占位符： 病例汇报

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　　标题： 病例资料

　　其他占位符： 病史：患者，男，徐某，84岁，主因于12个 月前体检发现右侧胸腔积液，遂就诊于我院门诊，查胸部CT提示：右侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全，双肺下叶局部性支气管扩张，左肺散在钙化灶，双侧心隔角旁多发肿大淋巴结，于2016-7-22第一次住院治疗，入院后查腹部+盆腔CT提示：下腹部正中偏左团块状软组织占位，与周围肠管、肠系膜上动脉分界不清，腹腔内多发小淋巴结，腹腔积液，

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　　标题： 病例资料

　　其他占位符： 病史：骶前少许渗液，给于抗炎、增强免疫力等治疗，患者及家属拒绝胸腔穿刺，拒绝任何进一步检查，自动出院。患者出院后逐渐出现气短，未予重视，予2017-03-09再次入院，给予抗感染，胸腔及腹腔引流等治疗，症状好转后出院，10天前再次出现气短伴纳差，于2017-06-27入院。

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　　其他占位符： 入院查体：T35.8C°、P78次/分、 R20次/分、BP127/71mmHg。神志清楚，心律不齐，可闻及早搏，腹彭隆，腹软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢轻度指凹性水肿。

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　　标题： 辅助检查

　　其他占位符： 1、血液分析 ： 白细胞(WBC):5.15×10^9/L, 中性粒细胞(NEUT):70.10%, 红细胞(RBC):4.48×10^12/L, 血红蛋白(HGB):118.00g/L, 血小板计数(PLT):206.00×10^9/L, 2、凝血五项：D-dimer2.15mg/L 余未见异常。

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　　标题： 入院诊断

　　其他占位符： 1、胸腔积液 2、腹部占位 3、腹腔积液 4、胃溃疡 5、支气管扩张 6、心律失常 室上性早搏 7、前列腺增生 8、低蛋白血症、贫血

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　　标题： 治疗措施

　　其他占位符： 1、给于内科Ⅰ级护理，双鼻导管吸氧。 2、祛痰：口服柠蒎肠溶软胶囊 3、抑酸：艾司奥美拉 4、辅助消化：复方阿米特肠溶片、枸橼酸莫沙必利片 5、完善相关检查，择期行胸膜腔、腹膜腔穿刺。

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　　标题： 治疗过程

　　其他占位符： 1、该患者胸腔积液量大，活动后气短明显，查凝血功能无明显异常，于2017-06-28行 右侧胸腔穿刺术，共引流出黄色浑浊乳糜样胸腔积液500毫升，夹闭引流管 ，胸水送检，给予 阿莫西林钠克拉维酸钾抗感染治疗。

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　　标题： 治疗过程

　　其他占位符： 2、超声提示胆囊炎，胆总管上段轻度 扩张，给予还原性谷胱甘肽保肝治疗。 3、患者恶性肿瘤不能除外，血液高凝状态，但患者两次消化道出血，暂缓抗凝治疗，给予大株红景天活血治疗。

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　　标题： 治疗过程

　　其他占位符： 于2017-06-29给予患者行腹腔穿刺置管术，共引流黄色浑浊腹腔积液600毫升，夹闭引流管 ，腹水送检 。

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　　标题： 治疗过程

　　其他占位符： 1、胸水常规：乳黄色浑浊，李凡他试验阳性，白细胞：391×10^6/L，单个核细胞数356×10^6/L、红细胞：1×10^9/L、比重：1.029 2、胸水生化：TP：38.0g/L、LDH:45.5U/L、ADA10.0U/L、TG:433mmol/L、GLU:6.01mmol/L。 3、胸水肿瘤四项未见异常。

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　　标题： 治疗过程

　　其他占位符： 1、腹水常规：乳红色浑浊，李凡他试验阳性，有核细胞数：1745×10^6/L、白细胞：1710×10^6/L、红细胞：10×10^9/L、比重：1.031 2、腹水生化：TP：38.5g/L、LDH:178.6U/L、ADA1.8U/L、TG12.63mmol/L、GLU:6.29mmol/L。 3、腹水肿瘤四项：铁蛋白：518.7ng/mL。

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　　标题： 治疗过程

　　其他占位符： 2017-07-02患者生命体征平稳，精神可，食欲稍差，胸腔引流量600毫升，腹腔引流夹闭。 2017-07-05胸腔引流量750毫升，腹腔引流量20毫升 。

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　　标题： 治疗过程

　　其他占位符： 2017-07-05复查血常规：白细胞4.86×10^9/L、中性粒细胞68.9%、血红蛋白118.0g/L,血小板计数214.0×10^9/L。 生化全项：总蛋白51.8g/L,白蛋白31.88g/L, 球蛋白19.92g/L。 腹部彩超：腹腔积液。 胸腔彩超：双侧胸腔积液。 1次细菌培养结果;屎肠球菌

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　　标题： 治疗过程

　　其他占位符： 1、2017-07-05患者胸腹水呈乳糜样，目前不排除肿瘤及淋巴管漏，建议进一步完善淋巴管造影，家属拒绝。 2、调整用药:应用盐酸去加万古霉素，大株红景天足够疗程，调整为红花黄色素氯化钠，加用醋酸奥曲肽注射液抑制乳糜分泌，加用氨基酸注射液及维生素补充营养。 3、腹腔引流量极少，给予拔除。

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　　标题： 治疗过程

　　其他占位符： 2017-07-07患者生命体征平稳，未诉不适，胸腔引流量450毫升，颜色较前变浅，胸水送检，化验回报：胸水常规：乳黄色、浑浊、李凡他试验阳性。液体生化：总蛋白23.7g/L，嘱高蛋白饮食 ，必要时输人血白蛋白。

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　　标题： 治疗过程

　　其他占位符： 2017-07-08患者及家属诉夜间间断腹泻，为不成形稀便，灰白色 ，无脓血，查粪便革兰氏染色，患者家属要求停用去甲万古霉素，故临时停用，并给予葡萄糖氯化钠注射液500毫升静点补液治疗，余治疗不变。

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　　标题： 治疗过程

　　其他占位符： 2017-07-09患者一般情况尚可，食欲稍差，胸腔引流量250毫升 ，大便5次，呈灰白色。患者大便灰白色，不排除乳糜泻，停用醋酸奥曲肽注射液，临时给予蒙脱石口服，双歧杆菌三联活菌肠溶软胶囊改善肠道菌群，胸腔引流量较前明显减少，继续引流，定期复查胸腔彩超，继续去甲万古霉素静点治疗。

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　　标题： 治疗过程

　　其他占位符： 2017-07-11患者未诉特殊不适，胸腔引流量700毫升，颜色较前变浅，呈淡黄色，肝功能：总蛋白49.2g/L,白蛋白28.9g/L，患者进食量少，给予患者高糖补充能量。胸腔引流量增多，颜色较前不同，不除外低蛋白引起，给予患者人血白蛋白静点对症治疗，余治疗不变。

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　　标题： 治疗过程

　　其他占位符： 2017-07-14患者未诉特殊不适，胸腔引流量330毫升，继续目前治疗。

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　　标题： 治疗过程

　　其他占位符： 2017-07-18患者一般情况良好，未诉特殊不适 ，胸腔引流量410毫升，呈淡黄色，大小便正常。患者及家属要求出院，考虑患者病情平稳，且要求不再行进一步检查 ，于07-19拔除胸腔引流管，出院。

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　　标题： 护理问题及措施

　　其他占位符： 气体交换功能受损:与大量胸水压迫，使肺不能完全扩张，气体交换面积减少有关。 2、清理呼吸道无效：与炎症使分泌物增多、粘稠不易排出有关。 3、营养失调：低于机体需要量 与胸膜炎、胸腔积液引起高热、消耗状态有关。 4、疼痛：与胸膜摩擦及胸腔穿刺术有关。 5、焦虑：与疾病时间长 、病情反复有关。

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　　标题： 气体交换功能受损:与大量胸水压迫，使肺不能完全扩张，气体交换面积减少有关

　　其他占位符： 改善呼吸功能: 1、保持室内空气新鲜，温湿度适宜。 2、保持患者安静，避免剧烈吵闹，以减少氧的 消耗。 3、体位：半卧位，利于呼吸，平卧时垫高肩颈部。 4、给氧：根据患者缺氧程度选择不同的给氧方式。

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　　标题： 清理呼吸道无效：与炎症使分泌物增多、粘稠不易排出有关。

　　其他占位符： 保持呼吸道通畅： 1、鼓励患者进行有效咳嗽。 2、遵医嘱进行雾化吸入。 3、保证液体的摄入量，多喝温开水 ，利于排痰。

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　　标题：  营养失调：低于机体需要量 与胸膜炎、胸腔积液引起高热、消耗状态有关。

　　其他占位符： 营养失调的护理： 1、给予高热量、高蛋白、富含维生素的易消化饮食。 2、避免饮用咖啡(会降低食欲)和碳酸盐饮料(导致饱胀感)。 3、鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制作食品。

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　　标题： 疼痛：与胸膜摩擦及胸腔穿刺术有关。

　　其他占位符： 胸痛的护理: 1、协助病人取患侧卧位 。 2、必要时用宽胶布固定胸壁，以减少胸廓 活动幅度，减轻疼痛。

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　　标题： 焦虑：与疾病时间长 、病情反复有关。

　　其他占位符： 心理护理： 在与患者建立良好的信赖关系的基础上，给于患者诚挚的安慰和鼓励，向患者讲解药物的作用、不良反应，以及抽液的一系列注意事项，机理和优点，消除顾虑，坚定信心，使其愉悦的接受配合治疗 ，耐心的解释病人突出的各种问题，消除不安情绪，以取得最佳的配合，并做好家属工作，共同配合给予心理支持。

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　　标题： 健康教育

　　其他占位符： 1、向病人及家属讲解加强营养是胸腔积液治疗的重要组成部分，需要合理的调配饮食，进高热量、高蛋白、富含维生素的饮食，增强机体抵抗力。 2、合理安排休息与活动，逐渐增加活动量，避免过度劳累。 3、遵医嘱用药，不可自行停药，定期复查。

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　　标题： 讨论

　　正文： 护士对于胸腔积液患者的观察要点有哪些?

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　　谢谢!