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伤口评估与记录
xx市人民医院 造口治疗师 xxx
前 言 在处理任何伤口前，必须对患者状况进行客观评估，以判断伤口的严重程度及预后，为实施有效地干预措施提供依据。准确、全面而又细致地伤口评估对正确处理伤口中至关重要。
主 要 内 容
伤口的定义及类型
1
伤 口 的 评 估
记 录
2
3
正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致的损害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一定正常组织的丢失;同时，皮肤的正常功能受损
一、伤口的定义
伤 口
(Gp:) 1、以伤口形成的原因分
(Gp:) 2、以愈合时间的长短分
(Gp:) 4、 以伤口的颜色分
(Gp:) 5、以愈合类型分
(Gp:) 6、 以愈合过程分
(Gp:) 3、以组织破坏的深度分
(Gp:) 7、以污染状况分
二、伤口的类型
以伤口形成的原因分 物理因素 温度 化学物质 放射线 血管病变 电击/触电性伤口
→
二、伤口的类型
以伤口愈合时间分 急性伤口 慢性伤口
二、伤口的类型
以组织破坏的深度分 由国际造口治疗协会及美国国家压疮学会制定 第一期伤口 第二期伤口 第三期伤口 第四期伤口 伤口有黄色腐肉、黑色坏死时，必须清创后才能看清楚伤口处在第几期
二、伤口的类型
以伤口颜色分类 红色伤口：表示伤口有健康血流的肉芽组织，干净或正在愈合当中的伤口
二、伤口的类型
黄色伤口：伤口内有坏死组织，可能存在感染，暂无愈合的准备
二、伤口的类型
二、伤口的类型
黑色伤口：伤口内缺乏血流供应的坏死组织、软或硬的结痂，无愈合倾向
混合伤口：伤口内有上述各颜色，表示伤口内混有部分健康组织和不健康的腐肉或结痂的组织 例如红黄、红黄黑、或黄黑等，可用“四分之几”或“八分之几”来说明某种伤口颜色大约占伤口表面积的百分之几 红色5/8，黄色3/8 红色1/4，黄色1/4，黑色2/4
二、伤口的类型
二、伤口的类型
修复以原来细胞为主 创缘整齐，对合良好 愈合功能良好
一期愈合(原发愈合)
以愈合类型分
二、伤口的类型
修复以纤维组织细胞为主 创缘不齐，对合不好 愈合功能不良，可引起狭窄、畸形
以愈合类型分
二期愈合(瘢痕愈合)
重塑期
伤口收缩与止血 清除坏死组织
以愈合过程分 .
增生期
炎症期
肉芽组织形成 上皮化
毛细血管逐渐减少 表皮层增厚 新生纤维组织转型
二、伤口的类型
1
2
3
4
清洁 伤口
清洁/污染 伤口
污染 伤口
感染伤口
二、伤口的类型
以污染状况分
三、伤 口 评 估
伤口评估是伤口处理的开始 应该贯穿整个治疗过程 是一个动态过程 关系到正确选择方法和敷料 要求客观、准确，符合病人状况 使用必要的工具
三、伤口的评估
目的
(Gp:) 判断伤情及预后
(Gp:) 1
(Gp:) 动态调整护理方法
(Gp:) 3
(Gp:) 2
(Gp:) 确定护理目标和方法
(Gp:) 4
(Gp:) 预知治疗时间及费用
三、伤口的评估
三、伤口的评估
整体性评估 局部性评估
三、伤口的评估—整体性评估
(一)皮肤受损的原因/类型 以便制定伤口护理策略
三、伤口的评估—整体性评估
(二)伤口时间：可以反映伤口愈合的趋势 急性伤口 慢性伤口
or
三、伤口的评估—整体性评估
(三)影响伤口愈合的因素(全身性) 1、年龄老化 细胞活性广泛降低 组织再生能力减退 伤口愈合速度减慢
三、伤口的评估—整体性评估
(三)影响伤口愈合的因素(全身性) 2、营养不良(了解患者饮食习惯及饮食结构) 是阻碍及延迟伤口愈合的主要因素之一
(Gp:) 静脉功能不全 瓣膜功能不全、回流受阻 静脉压力升高、组织水肿 如：下肢静脉曲张、深静脉血栓等
(Gp:) 动脉功能不全 血栓、血管硬化或狭窄等造成足部组织没有足够血供 如：糖尿病、动脉硬化、间隙性跛行
三、伤口的评估—整体性评估
(三)影响伤口愈合的因素(全身性)
3、血液循环 功能障碍
伤口中的氧和营养供给及废物排出发生障碍
三、伤口的评估—整体性评估
(三)影响伤口愈合的因素(全身性) 4、免疫系统受损 由于白细胞数目减少，阻碍巨噬细胞的功能，无法引导正常的炎症反应，容易感染 如艾滋病、癌症等
三、伤口的评估—整体性评估
(三)影响伤口愈合的因素(全身性) 5、神经系统障碍 中风 脊髓受伤 神志不清 大小便失禁
(Gp:) 伤口出血时间延长
(Gp:) 伤口愈合延迟
(Gp:) 感染机会增加
三、伤口的评估—整体性评估
(三)影响伤口愈合的因素(全身性) 6、凝血功能障碍
血友病、肝病、白血病、接受抗凝治疗的病人
(三)影响伤口愈合的因素(全身性) 7、某些药物的使用
类固醇药物
抗炎药物
(Gp:)
(Gp:) ①阻止蛋白水解酶及促炎症反应物质 ②抑制炎症反应 ③血液中锌含量减少
(Gp:) ①抑制伤口愈合过程中的炎症反应(阿司匹林、消炎痛等) ②通常剂量一般无影响
①抑制骨髓造血功能、生长因子不足 ②抑制代谢、创面胶原积累减少
化疗药物
化疗药物
(Gp:)
化疗药物
化疗药物
化疗药物
三、伤口的评估—整体性评估
三、伤口的评估—整体性评估
8、心理社会因素(了解病人及其家属对伤口的认识与反应、态度、期望值与价值观、经济承受能力) 精神压力大、忧郁症、失眠的病人：自身免疫力降低 影响食欲：营养摄入不足 积极、乐观、向上的心理：有利伤口愈合 消极、悲观、抑郁的心理：延迟伤口愈合
(三)影响伤口愈合的因素(全身性)
(Gp:) 3、伤口结痂、异物、坏死组织等 细菌的温床 痂皮影响伤口收缩的过程
(Gp:) 1、伤口的位置、大小和深度 如关节部位 伤口越大越深，则愈合越慢
(Gp:) 2、伤口感染 胶原代谢紊乱 抑制上皮增生
(Gp:) 4、伤口基底过于干燥 上皮细胞移行速度减慢
(三)影响伤口愈合的因素(局部性)
三、伤口的评估—整体性评估
(Gp:) 6、伤口基底及周围皮肤水肿 伤口及周围组织受压，血流受到阻碍，伤口组织缺氧及营养物供给，影响伤口废物排泄
(三)影响伤口愈合的因素(局部性)
三、伤口的评估—整体性评估
(Gp:) 5、伤口基底渗液过多 使伤口周边皮肤变软，整体组织遭到破坏从而使伤口扩大
7、伤口表面血纤维蛋白覆盖 阻碍氧气及营养物质供给，抑制废物排出
8、伤口周围及皮肤受摩擦、牵拉及压迫 造成皮肤或深部组织受损及坏死
9、局部放疗 破坏细胞、损伤小血管 抑制组织再生
(三)影响伤口愈合的因素(局部性)
三、伤口的评估—整体性评估
(一)伤口的解剖位置 准确的伤口位置的描述，能为确定伤口的病因提供线索 临床上各种不同类型的伤口好发于身体不同的部位
三、伤口的评估—局部性评估
有些部位的伤口由于皮下组织薄，会难以愈合，如胫前、关节部位等
有些部位要考虑可能出现的护理问题，如骶尾、臀部的敷料容易被污染，且不易固定
(一)伤口的解剖位置
三、伤口的评估—局部性评估
评估伤口在固定位置还是伸展部位，考虑敷料的弹性和裁剪
特殊部位的伤口在清创过程中要特别注意
(一)伤口的解剖位置
三、伤口的评估—局部性评估
三、伤口的评估—局部性评估
(二)组织受损程度 评估组织受损程度，有助于预测伤口愈合时间并采取有针对性的护理措施
三、伤口的评估—局部性评估
(三)伤口基底颜色 按照创面愈合的不同时期制定伤口治疗和护理计划
三、伤口的评估—局部性评估
(四)伤口的大小 伤口的测量常用的测量工具 棒状工具 线状测量工具 描绘伤口的工具 照相机 各色记号笔 伤口情况记录表
测量的方法 二维测量： 纵轴测出伤口最长处为伤口的长 横轴测出伤口最宽处为伤口的宽
三、伤口的评估—局部性评估
三维体积: 长?宽?深 工具： 探针、棉棒、换药钳/镊
头
脚
伤口的测量
窦道、瘘管、潜行描述 窦道:周围皮肤与伤口床之间形成的纵形腔隙，能探到腔隙的底部或盲端。 瘘管:两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间的通道称瘘管。 潜行:是伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴.
伤口的测量
时钟法
举例 记录为:六点至九点位置有1.5厘米的潜行; 四点位置有3厘米的窦道.
伤口的测量
45
伤口拍照说明
相机设定: 按出相机中近景模式(带花的图标). 对比光亮度,在室内开灯情况下不需开起闪光灯. (闪光灯会造成伤口渗液及敷料反光) 校对日期,并显示出来. 伤口准备: 保持拍摄区域无杂物 拆除敷料后,伤口清洁后,贴附敷料后各拍一次. 伤口测量尺在伤口下方,产品标签在伤口上方. 拍摄注意: 同一体位,角度,高度. 对准伤口半按快门定焦一秒后按快门. 拍摄后回顾检索如果相片模糊需重新拍照.
(五)伤口渗液 渗液是指由血管中渗透出来的液体及细胞留在组织或伤口床中。
三、伤口的评估—局部性评估
渗 液 气 味 异味： 感染; 大量细菌污染伤口; 泌尿系统瘘管; 肠瘘; 腐肉或坏死组织溶解 除去密闭型敷料时会有气味 严重程度可用+-++++表示
(六)伤口边缘：能提供受伤原因及伤口持续时间等重要信息 观察伤口边缘的颜色、厚度、内卷、潜行情况
三、伤口的评估—局部性评估
(七)伤口周围皮肤 观察伤口周围皮肤颜色，完整性、弹性，注意有无红斑、瘀斑、色素沉着、糜烂、浸渍、水肿、水疱、硬化、皮炎等
三、伤口的评估—局部性评估
(八) 伤 口 感 染
全身可有体温升高(>38℃)、实验室检查白细胞≥105/ml，创面分泌物细菌培养菌落数≥ 105/ ml
伤口内的肉芽容易破碎、出血、颜色灰暗等现象，伤口停止生长
局部症状有红、肿、热、痛，伤口渗出液增多，颜色与粘稠度发生变化，有恶臭
三、伤口的评估—局部性评估
(九)疼痛 是伤口发生感染或缺血等变化的一种信号 移除敷料、伤口清洁、清创等会使疼痛加剧
三、伤口的评估—局部性评估
(九)疼痛 疼痛作为一种主观感觉，要客观判定疼痛的轻重程度比较困难
三、伤口的评估—局部性评估
四、记 录
完整的伤口评估后，要进行认真、客观的记录
伤口评估记录表
姓名：----性别：----年龄：----病区/床号：----住院号：----评估日期---- 伤口评估： 伤口类型：外科伤口/压疮/糖尿病溃疡/静脉性溃疡/动脉性溃疡/癌性伤口/放射性损伤/瘘管/其他----- 程度/分期----------- 部位-----范围--------潜行----------- 伤口清洁程度：清洁伤口/污染伤口/感染伤口 伤口基底部颜色：红色组织%---黄色组织%---黑色组织%--------- 伤口渗液：量：少量;中量;大量 颜色：清澈;血水样;黄脓;绿黄脓;褐色; ---- 气味：无味;有异味;有臭味 伤口周围皮肤情况：红斑;苍白;浸渍;色素沉着;水肿;坏死----- 疼痛：局部/全身：长时间存在;偶尔;换药时;没有 伤口愈合阶段：肉芽生长阶段;上皮生长阶段 曾给予的处理---------------- 影响伤口愈合的因素： 全身性：年龄/营养不良/糖尿病/神经系统疾病/免疫抑制剂/凝血机制不全/药物/激素 局部因素：感染/结痂/异物/水肿/干燥/渗液过多
四、记 录
如果不用伤口记录表，在护理记录单上记录 内容应包括伤口的大小、基底部颜色、渗液、周围皮肤情况等，以及使用何种敷料等 最后操作者签名 体现动态过程
四、记 录
伤口就像人一样，没有两个是完全一样的 动态评估伤口的具体状况，选择合适的方案 真实、客观地记录
结 束 语