儿童肘关节损伤X线表现.ppt

　　儿童肘关节损伤X线表现

　　儿童肘关节损伤发生率非常高，主要是骨骺损伤、骨折，而脱位少见，为什么?由于损伤较复杂，临床实际工作中易误诊、漏诊。

　　诊断?

　　肘关节投照

　　要求： 1 、 摄正位片时肩部和肘部处于同一水平。如果肩高于肘，肱骨小头和桡骨将会与尺骨重叠。 2 、摄侧位片时肘关节屈曲90度，腕部应高于肘，拇指应竖起。目的是纠正生理外翻角造成的肱骨内旋。

　　解剖

　　儿童肘关节继发(二次)骨化中心

　　1、出现：肘关节有6 个 骨化中心，出现的时间顺序： 1 - 3-5 - 7 - 9 - 11 C -R -I - T -O -E 肱骨小头-桡骨小头- 内上髁-滑车-尺骨鹰嘴-外上髁

　　2、闭合时间 肱骨远端骨骺16-18岁，尺桡骨17-20岁

　　一、儿童骨骺损伤

　　定义：是指涉及骨骼纵向生长机制损伤的总称，包括骨骺、骺生长板、骺生长板周围环(Ranvier区)、以及与骨骼生长相关的关节软骨及干骺端区的损伤。骨骺板是指儿童时期骨骺与干骺端之间的软骨组织有生长骨骼的功能，机械强度远小于关节囊和韧带。

　　(Gp:) 生发细胞层 增殖细胞层 肥大细胞层 退化细胞层

　　骨骺损伤的分型

　　Salter-Harris分型(I-V型)+Rang(VI型)+Ogden(VII型) Ⅰ型：骨骺分离 Ⅱ型：骨骺分离伴干骺端骨折 Ⅲ型：部分骨骺骨折 Ⅳ型：骨骺和干骺端骨折 V型：骺板挤压性损伤

　　Ⅵ型：骨骺边缘软骨环缺失 骺板边缘切削伤导致的软骨环(Ranvier)缺失;由Rang补充的一种类型，多合并皮肤软组织损伤，可形成骨桥和成角畸形

　　Ogden补充分型( Ⅶ型)

　　即骺内的骨折，这种损伤常因撕脱的软骨不显影而误诊为软组织损伤，诊断较困难。

　　Ⅰ型(骨骺分离)：

　　骨骺和骺板的细胞与干骺端分离，断面经过骺板成熟层的肥大区和钙化区，骺板生长层的原始芽胚细胞和骨骺相连，没有受到损伤。这种损伤多由剪切暴力所致，骺板的成熟层较薄弱，容易在这发生分离，占5%

　　Ⅱ型：骨骺分离骨折(I型+干骺端骨折片)

　　最常见的类型，特点是断裂的平面先沿着骺板分离，然后带上三角形部分干骺端，骺板分离的部分与Ⅰ型相同，在肥大区和钙化区，然后转向干骺端，三角形骨片可大可小，该侧骨膜完整，而对侧骨膜撕裂，损伤机制由剪切力加上弯矩造成，占75%

　　Ⅲ型：亦称骨骺骨折

　　属关节内骨折，从关节面经过骨骺，先后通过骺板的静止、分裂、柱状到肥大和钙化区，在该区骨骺分离即关节内骨折加骨骺分离。这种损伤不常见，占8%，由关节内切剪力引起，常出现在胫骨远端

　　Ⅳ型：骨骺+干骺端骨折

　　也属关节内骨折，骨折线涉及到关节面、骨骺、全层骺板和部分干骺端，即关节内骨折加骺板和干骺端骨折，占12%。

　　Ⅴ型：亦称骨骺板压缩骨折

　　由于强大的挤压暴力，使骺板全层的软骨细胞压缩而严重破坏。这种损伤少见，但后果非常严重，常导致骨生长畸形及骺早闭。由于损伤没有什么移位，X线很难诊断，常误为“扭伤”，1% 以下。

　　Ⅵ型：骺板边缘切削伤导致的软骨环(Ranvier)缺失;由Rang补充的一种类型，多合并皮肤软组织损伤，可形成骨桥和成角畸形

　　二、儿童肘部骨折

　　常见 肱骨髁上骨折 60% 肱骨外上髁骨折 15% 肱骨内上髁骨折 10% 桡骨颈或桡骨头骨折 8% 较少见 肱骨髁间骨折 鹰嘴骨折 Monteggia 骨折(孟氏骨折)

　　重要的肘部损伤

　　肱骨髁上骨折 肱骨前线 泪滴征 脂肪垫征(八字征) 肱骨外上髁骨折 桡骨肱骨小头线 肱骨内上髁撕脱骨折 骨化中心

　　肱骨前线、泪滴征、八字征

　　肱骨前线是侧位观定位线，沿肱骨干皮质前划线与肱骨小头中心相交。 正常的泪滴见于鹰嘴窝和冠突窝皮质聚合处。泪滴破裂或不连续即为泪滴征阳性

　　肱骨前线意义：

　　沿肱骨前缘划线 ， 此线将肱骨小头一分为二。该线异常提示 髁上突区域 骨折， 肱骨小头移位 (通常向后) 或 S-H I 骨折( 肱骨远端和肱骨小头之间)。

　　脂肪垫征的形成

　　箭头所指透亮区即为脂肪垫影像，由于关节囊内出血，使关节滑膜，脂肪垫被推移，在侧位片上出现象“船帆”状，或是说“八”字状影像。

　　脂肪垫征

　　脂肪垫征(fat pad sign)，又称为帆船征(Sailing sign)，八字征，肘关节的间接骨折征(dilmann)。 正常肘关节侧位像上，肱骨前脂肪垫与肱骨紧密相邻，后方脂肪垫被肱三头肌压入鹰嘴窝内，故不能显影于肘关节侧位片上。 肘部发生损伤，于关节内积液或出血，关节囊肿胀，前或/和后脂肪垫显影，称脂肪垫征阳性。 脂肪垫征最常见于肱骨髁上和外上髁骨折，也见于桡骨头、尺骨鹰嘴骨折，少见于肘关节脱位。出现脂肪垫征阳性时，即使未见明确骨折线，亦应夹板固定、随访。

　　肱骨髁上骨折

　　肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨骼损伤之一，占骨折的50%~60%，全身骨折的27%。发病高峰在5~8岁，男孩多见。按骨折类型而言，伸直型多见，约占95%，屈曲型少见。

　　肱骨髁上骨折

　　泪滴破裂 ，髁上骨折常使该泪滴变形。 肱骨髁上骨折大部分病例中，骨折后移，肱骨小头位于肱骨前线后方，未见骨折线时，这是骨折存在的重要线索。

　　髁上骨折–正位片

　　肱骨髁上骨折，骨折实际上横贯肱骨髁，不在髁上。因此，更合适的术语应是经肱骨髁骨折，即属于关节内骨折，而非关节外骨折。

　　注意

　　在肘关节损伤的x线征象中，出现以下征象时，均应考虑有髁上轻微骨折的可能： 肘关节肿胀明显 脂肪垫征阳性 正位像骨皮质成角、皱折或呈小波浪状改变 侧位像髁部“x”形皮质(泪滴)断裂成角 局部骨小梁结构紊乱模糊

　　肱骨外(上)髁骨折

　　肱骨外髁骨折是儿童肘部常见损伤，发病高峰年龄6-10岁。此种骨折属于Salter-HarrisⅣ型骨骺损伤，是累及骨骺的关节内骨折。骨折远端往往包括整个肱骨外上髁、肱骨小头骨骺、临近的肱骨滑车一部分和属于肱骨小头之上的一部分干骺端骨质。

　　肱骨小头前线：沿桡骨干轴线画线应与桡骨小头中央相交，正恻位均存在该线，如果不对应，提示脱位/分离。

　　肱骨外上髁骨折

　　内上髁骨折

　　肱骨内上髁骨折是一种常见的小儿肘部损伤，约占小儿肘部骨折的10%，发病年龄多在7-15岁。 根据撕脱骨块移位及肘关节变化，可分为四度： Ⅰ度 肱骨内上髁骨折，轻度分离或旋转移位。 Ⅱ度 内上髁骨折块牵拉移位明显，可达肘关节水平，并可能有旋转移位。 Ⅲ度 撕脱骨折块嵌入肘关节间隙内，此骨折块与关节囊粘连在一起，如纽扣进入关节。 Ⅳ度 肱骨内上髁撕脱骨折并发肘关节脱位，为内上髁骨折最严重的损伤，少数有合并尺神经损伤。

　　关节陷入：屈肌腱牵拉引起内上髁撕脱骨折，当关节囊撕裂时，内上髁陷入关节

　　大部分患者损伤在关节外不存在脂肪垫征，一些患者关节囊撕裂，内上髁可陷入关节腔 ，并迅速成为关节内异常骨块 。

　　肱骨远端全骨骺分离

　　肱骨远端全骨骺分离在儿童经常发生。如果对这种损伤不能正确认识其x线片的特征，经常发生误诊。因为肱骨远端软骨骨骺不显影，或肱骨小头，滑车骨骺尚未出现，而被误诊为肘关节脱位。 绝大多数累及肱骨远端全骨骺的骨折发生在六七岁之前，这其中又有绝大多数在二岁以前。

　　第I类：小于12个月，外髁尚未骨化，S—H I型

　　分三类

　　第Ⅱ类： 1～3岁，外髁开始骨化，S—H I型或合并一薄干骺端骨块的S-H II型

　　第Ⅲ类： 3～7岁，外髁骨化，带有干骺端大骨块的S—H II型

　　鉴别诊断

　　三、肘关节脱位

　　小儿肘关节脱位很少见，该损伤大多数合并有肘部骨折，多为内上髁撕脱骨折。 多发生在大龄儿童。肘关节脱位中，后脱位占绝大多数，有时也能见到侧方脱位，而前方脱位极为罕见。 肘关节脱位中，后脱位占绝大多数，有时也能见到侧方脱位，而前方脱位极为罕见。

　　肱骨远端全骨骺分离与肘关节脱位的鉴别

　　鉴别要点：明确桡骨与肱骨小头骨骺相互位置关系及尺桡骨的移位方向。 1、肱骨远端骨骺全骨骺分离表现为桡骨与肱骨小头仍保持正常的位置关系，尺骨和桡骨则向内侧移位 2、肘关节脱位则桡骨与肱骨小头失去的正常位置关系，同时尺桡骨向外侧移位。

　　肘关节损伤分析思路

　　前脂肪垫： 后脂肪垫 ： 肱骨前线： 桡骨头轮廓 ： 桡骨肱骨小头线: 骨化中心： 泪滴： 肱骨远端： 尺骨鹰嘴：