第6章细菌的感染与免疫.ppt

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　　标题：第6章细菌的感染与免疫

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　　其他占位符：细菌的感染：指细菌侵入宿主体内生长繁殖并与机体相互作用，引起的一系列病理变化过程。病原菌/致病菌非病原菌/非致病菌传染：病原菌从一个宿主到另一宿主体内并引起感染的过程。机会致病菌或条件致病菌：有些细菌在正常情况下并不致病，只有在某些特定情况下才可引起致病。体免疫功能低下寄居部位改变菌群失调

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　　标题：第一节??正常菌群与条件致病菌

　　其他占位符：一、正常菌群正常菌群：正常寄居在宿主体内，对宿主无害而有利的微生物群总称。人体的表面和与外界相通的腔道(眼结膜、口腔、鼻咽、肠道、泌尿生殖道)粘膜中的寄居着不同种类和数量的细菌。

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　　人体各部位的微生态系微生态系：由正常微生物群与宿主(环境)组成，是宿主常驻微生物群与宿主生态区在长期进化过程中形成的。 (一) 口腔微生态系 1.已发现细菌500多种; 2.口腔链球菌为优势菌群，约占培养菌总数的60%; 3.口腔不同部位菌群分布不同; 4.口腔菌群失调可引起多种口腔疾病。

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　　(二)食管与胃 1.食管上部微生物群组与口腔接近，下部与胃接近，食管中尚未发现原籍菌。 2.胃内原籍菌为乳杆菌、幽门螺杆菌和酵母菌。幽门螺杆菌与胃炎、胃溃疡及胃癌有关。 (三)肠道 1.量大：肠道微生物约占人体微生物总量的80%. 2.细菌为主：占粪便重量的30-40%。 3.厌氧菌居多：为需氧菌的100-1000倍。 4.小肠生态系与大肠生态系：菌量至上而下逐渐增多;

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　　5.肠道正常微生物群的类型： ①致病性类型: 主要包括韦荣球菌、葡萄球菌、变形杆菌及假单胞菌。菌量少，病理情况下，可大量繁殖致病; ②互生类型：主要包括双歧杆菌、类杆菌等，数量多，对人体有益; ③中间类型：主要包括乳杆菌、大肠杆菌、链球菌等，既有生理作用，也有病理作用。

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　　6.肠道内正常菌群的调节机制： ① 胃酸的作用，多数细菌被杀灭; ② 肠蠕动使大量细菌被排出; ③ 肠道分泌物如胆酸、溶菌酶等可抑制细菌生长; ④ 微生物群相互作用保持平衡稳定状态。

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　　(四)阴道常驻菌主要为乳杆菌、肠杆菌、丙酸杆菌等，乳杆菌为优势菌群。 (五)呼吸道 ①有21个菌属，200多种细菌，细菌类型相对稳定; ②鼻腔液中以厌氧菌为最多，气管和支气管仅有少量细菌，细小支气管以下部位无菌;

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　　③呼吸道的正常菌群可刺激机体产生全身或局部特异性抗体，是机体重要的生物屏障。 (六)皮肤常驻菌：表皮葡萄球菌、丙酸杆菌、类白喉棒状杆菌、铜绿假单胞菌等。非常驻菌：金黄色葡萄球菌、链球菌。

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　　(Gp:) 鼻咽腔葡萄球菌、甲，丙型链球菌肺炎球菌、奈氏菌、类杆菌等

　　(Gp:) 外耳道葡萄球菌、类白喉杆菌绿脓杆菌、非致病性分枝杆菌

　　(Gp:) 表皮葡萄球菌口腔甲，丙型链球菌类白喉杆菌、肺炎球菌奈氏菌、乳杆菌、梭杆菌螺旋体、放线菌、白念珠菌

　　(Gp:) 肠道大肠杆菌、产气杆菌、变形杆菌绿脓杆菌、葡萄球菌、厌氧性细菌真菌、乳杆菌，双歧杆菌等

　　(Gp:) 阴道大肠杆菌、乳杆菌白念珠菌、类白喉杆菌非致病性分枝等

　　(Gp:) 皮肽葡萄球菌、绿脓杆菌、白念珠菌丙酸杆菌、类白喉杆菌、非致病性分枝杆菌

　　(Gp:) 人体各部位的微生态系

　　(Gp:) 眼结膜白色葡萄球菌、干燥杆菌

　　(Gp:) 尿道白色葡萄球菌、类白喉杆菌、非致病性分枝杆菌

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　　(Gp:) 肠道的正常菌群

　　(Gp:) 健康青年粪便涂片

　　(Gp:) 健康壮年粪便涂片

　　(Gp:) 健康中年粪便涂片

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　　二、分类： 1.按生境分： (1)原籍菌，常住菌：相对固定，伴随终生;密度高，免疫原性低。 (2)外籍菌，暂住菌：匆匆过客，流动性大，有潜在致病性。 2.按关系分： (1)共生菌与原籍菌有共生关系的细菌。 (2)寄生菌与宿主有寄生关系的细菌。

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　　三、分布与组成 (一)分布不同宿主、不同部位分布不同。人体携带的微生物总重量约为1271g，其中肠道占1000g。(P64 表6-1) (二)组成原籍菌：优势菌群共生菌微生态系统外籍菌

　　一般菌群

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　　三. 生理作用 1.生物拮抗：抵抗外来致病菌，维持正常菌群内部的平衡，保护机体免受感染; ①生物屏障作用：竞争黏附，形成微菌落生物膜定植抗力; ②化学屏障作用：产生有害代谢产物，抑制其他细菌; ③营养竞争作用。

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　　2.营养作用：参与机体代谢，产生维生素等供人吸收; 3.免疫作用：促进免疫器官发育，刺激免疫系统应答; 4.抗衰老作用：产生过氧化物歧化酶(SOD),清除自由基(O2-); 5.抗肿瘤作用： ①产生自身抑癌产物; ②激活巨噬细胞等发挥免疫功能抑制肿瘤。

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　　其他占位符：四、微生态平衡与失调微生态学：细胞水平或分子水平的生态学。研究微生物在细胞或分子水平上与宿主(环境)相互关系的科学。医学微生态学：研究寄居在人体表和与外界相通的腔道的微生物与微生物、微生物与人体以及微生物和人体与外界环境相互依存、相互制约的学科。研究的内容：微观生态平衡，生态调整。

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　　微生态平衡:是正常微生物群与其宿主生态环境在长期进化过程中形成的生理性组合的动态平衡。微生态失调 :是正常微生物群与其宿主之间的平衡在外界环境因素的影响下被破坏，由生理性组合转变为病理性组合状态。互生→抗生→偏生

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　　其他占位符：微生态平衡的标准 (一) 正常微生物群： 1.定位：指生态环境。原籍菌外籍菌致病菌 2.定性:指正常微生物群的种类。 3.定量:指某生态环境中正常菌群的总数和各菌群的活菌数。优势菌是关键。 (二) 宿主：正常微生物群随着人体不同发育阶段及其生理功能的变化而有所变化。 (三)环境：感染、辐射、手术、慢性病等

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　　微生态失调的分类 (一) 菌群失调: 1. 一度失调：潜伏型失调，数量改变 2. 二度失调：局限型失调，病理波动 3. 三度失调：菌群失调症

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　　(二) 定位转移：正常微生物群寄生部位发生改变而发生的微生态失调。异位寄生 1. 横向转移：原定位→周围环境 2. 纵向转移：原定位表层→深层。 3. 血行转移：菌血症 4. 异位病灶：脓毒血症

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　　微生态失调的诱发原因 (一) 抗生素：长期使用广谱抗生素, 导致菌群失调; (二) 同位素：放疗、化疗; (三) 手术： (四) 其他因素：激素疗法、免疫抑制疗法、细胞毒性药物及营养失调等造成的免疫功能低下。

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　　五、细菌种类及感染条件 (一) 常见的机会致病菌： 1. 大肠埃希菌属; 2. 克雷伯菌属; 3. 绿铜假单孢菌属; 4. 变形杆菌属; 5. 肠杆菌属; 6. 沙雷菌属; 7. 葡萄球菌(CNS)

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　　(二) 感染条件： 1. 定位转移：大肠杆菌→肠道外感染 2. 菌群失调：长期使用激素、免疫抑制剂、抗生素等引起。 3. 免疫功能下降：处于营养不良状态，易发生机会性感染。

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　　标题：第二节细菌的致病作用

　　其他占位符：毒力(Virulence)：指细菌致病性的强弱程度。毒力因子：与毒力相关的物质。半数致死量(LD50)：在一定条件下能引起50%的实验动物死亡的微生物数量或毒素剂量。半数感染量(ID50)：指能引起50%实验动物或组织培养细胞发生感染的微生物数量。致病岛(PAI)或毒力岛：簇集存在的与细菌致病性相关的DNA序列。

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　　其他占位符：一、细菌的毒力 (一)侵袭力 1.粘附素菌毛粘附素;非菌毛粘附素定植：粘附素能与宿主细胞表面的粘附素受体发生特异性的结合，介导细菌进入宿主组织细胞间生长繁殖，形成细菌群体。 2.荚膜 3.侵袭性物质侵袭素侵袭性酶类:血浆凝固酶,透明质酸酶,IgA蛋白酶

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　　图为定植于静脉导管表面的表皮葡萄球菌生物膜扫描电镜照片(×6000)。

　　4.细菌生物被膜：由细菌及其所分泌的胞外多聚物附着在有生命或无生命材料表面后形成的膜状结构，是细菌的群体结构。

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　　其他占位符： (二)毒素 1.外毒素(exotoxin) 主要由G+和少数G-菌合成及分泌主要特点：蛋白质毒性强绝大多数不耐热抗原性强，可脱毒为类毒素分类：神经毒素细胞毒素肠毒素

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　　其他占位符： 2.内毒素(endotoxin) G-菌细胞壁脂多糖(LPS) 组成：O特异多糖非特异核心多糖脂质A 特点：毒性弱耐热不能脱毒为类毒素致发热反应

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　　内毒素引起的主要病理生理反应：致发热反应：细胞因子，是内源性致热源下丘脑体温调节中枢产热增加、微血管扩张、炎症反应引起白细胞数量变化内毒素血症与内毒素休克

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　　外毒素与内毒素的主要区别

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　　其他占位符：二、体内诱生抗原：体内诱导基因：只有在细菌侵入宿主菌内才能诱导表达的基因三、超抗原：一类具有超强能力刺激淋巴细胞增殖和刺激产生过量T细胞及细胞因子的特殊抗原。四、免疫病理损伤

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　　标题：第三节宿主的抗感染免疫

　　其他占位符：两大类： 1. 非特异性免疫/天然免疫/固有免疫 2. 特异性免疫/获得性免疫/适应性免疫

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　　其他占位符：一、固有免疫 (一)屏障结构皮肤与黏膜：① 机械阻挡与排除作用;② 分泌杀菌物质;③ 正常菌群拮抗作用血脑屏障：胎盘屏障： (二)吞噬细胞 ①中性粒细胞为主，分为表面吞噬和调理吞噬。 ②单核-巨噬细胞：产生细胞因子，递呈抗原

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　　吞噬和杀菌过程：分四个阶段 (1) 趋化：趋化因子→吞噬细胞定向凝集 (2) 识别与粘附：细胞表面受体与病原体接触。 (3) 吞入：形成“吞噬体”或“吞饮体”。 (4) 杀灭与消化：溶酶体与吞噬体形成“吞噬溶酶体” 杀死和降解细菌。

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　　杀伤机制：依氧和非依氧两大类依氧杀菌机制：呼吸爆发活性氧中介物(ROI)、活性氮中介物(RNI)依赖机制：活性氧、活性氮中介物髓过氧化物酶(MPO)介导的杀伤机制：由MPO、H2O2和氯化物等卤族元素共同组成非依氧杀菌机制：酸性作用溶酶体和杀菌蛋白的作用

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　　吞噬作用的后果： (1) 完全吞噬：又吞又杀，如对化脓性球菌 (2) 不完全吞噬: 只吞不杀, 如结核分枝杆菌 (3) 组织损伤：释放溶酶体酶，造成免疫病理损伤

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　　其他占位符： (三)体液因素：体液中有多种杀菌抑菌物质补体：经典途径和旁路激活溶菌酶：碱性蛋白来源：吞噬细胞分布：血清、唾液、泪液、鼻涕等功能：破坏β-1.4糖苷键，破坏G+菌抗微生物肽：一类富含碱性氨酸的小分子多肽，破坏细菌细胞膜的完整性，使细菌细胞溶解死亡。杀胞外菌及某些分枝杆菌。

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　　其他占位符：二、适应性免疫 (一)体液免疫：抗体 (1) 阻止细菌粘附：SIgA起重要作用。 (2) 调理吞噬作用: IgG Fc+C3b →吞噬作用↑ (3) 激活补体溶菌: 抗体+补体→攻膜(G-)。 (4) 中和细菌外毒素: 人工主动免疫、被动免疫 (5) 抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用(ADCC)

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　　Th1、Th2依赖性免疫反应

　　(二)细胞免疫：CD8+ CTL、CD4+ Th1

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　　(三)粘膜免疫粘膜免疫系统(MIS):具有非特异性免疫和特异性免疫的局部粘膜防御系统。组成：由分布在呼吸道、消化道、泌尿生殖道及外分泌腺粘膜组织内的淋巴组织、免疫细胞和免疫分子构成。功能：1.抗原递呈：通过M细胞和树突细胞将抗原递呈给T、B淋巴细胞; 2.产生大量SIgA：IL-5→IgA→SIgA 公共粘膜免疫系统: 局部粘膜刺激, 全身粘膜反应

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　　三、抗胞内菌感染的免疫：胞外菌指寄居在宿主细胞外的血液、淋巴液和组织液中的细菌。人类的多数致病菌(如葡萄球菌、链球菌等) 属胞外菌, 主要引起局部化脓性炎症。抗感染免疫以体液免疫为主。

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　　其他占位符：胞内菌指寄生于宿主细胞内的细菌，分兼性胞内菌如结核杆菌、伤寒杆菌等;专性胞内菌如立克次体和衣原体。毒性低，常导致慢性感染。病变主要由病理性免疫损伤引起。伴迟发型超敏反应。抗感染免疫以细胞免疫为主。参与免疫反应的主要物质包括：

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　　1. CD4+T细胞：体内最主要的T细胞，占总量的90-95%; 能识别MHCII类抗原; Th1细胞：辅助细胞免疫应答; Th2细胞：辅助B细胞合成抗体。 2. CD8+T细胞：受MHCI类分子制约; CTL是细胞免疫的重要效应细胞; 分泌IL2、IL4、IL8等细胞因子调节免疫功能，介导炎症反应。

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　　3. gdT细胞：调节并启动抗感染免疫应答的亚群; 配体多为病原体的细胞膜成分。 4. 细胞因子：早期浸润：TNF、IL1、IL6、趋化因子; 肉芽肿形成：TNF、IL4; 巨噬细胞活化：IFN-g。

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　　标题：第四节感染的发生与发展

　　其他占位符：一、感染的来源病人带菌者传播途径病畜及带菌动物内源性感染：体内正常菌群

　　外源性感染

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　　标题：二、感染途径

　　其他占位符：呼吸道消化道皮肤黏膜损伤经节肢动物媒介性传播多途径传播

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　　标题：三、感染的发生

　　其他占位符：毒力细菌因素侵入的数量侵入的门户与部位社会和环境

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　　其他占位符：四、感染的类型 (一)隐性感染 (二)显性感染 (三)带菌状态带菌者按病情缓急：按感染部位不同：急性感染局部感染慢性感染全身感染

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　　其他占位符：毒血症：致病菌侵入宿主体内后，只在机体局部生长繁殖，病菌不进入血液循环，但其产生的外毒素入血。内毒素血症：G-侵入血流，并在其中大量繁殖、崩解后释放出大量内毒素;也可由病灶内大量G-死亡、释放的内毒素入血所致。菌血症：致病菌由局部侵入血流，并未在血流中繁殖，一过性通过血液循环到达体内适宜部位后进行繁殖而致病。

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　　其他占位符：败血症：致病菌侵入血流后，在其中大量繁殖并产生毒性产物，引起全身中毒症状。脓毒血症：化脓性病菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并通过血流扩散至宿主体内的其他组织或器官，产生新的化脓性病灶。

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　　标题：第五节医院感染

　　其他占位符：一、基本概念医院感染:患者或医务人员在医院环境内发生的感染。医院内获得性感染:指包括医院内各类人群所获得的感染，主要指病人在住院期间又发生的其他感染。

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　　特点： 1.感染的对象包括一切在医院活动的人群,但易感对象为免疫功能低下的患者; 2.感染的地点、时间必须发生在医院内,包括出院不久发生的感染; 3.病原体主要是机会致病性微生物; 4.感染来源以内源性感染为主; 5.传播方式以接触为主; 6.病原体常为耐药菌。

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　　二. 分类 (一)内源性医院感染: 自身感染，指患者在医院被由于某种原因使自身寄居的正常菌群转变成机会性致病菌或潜伏的致病微生物大量繁殖而导致的感染。

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　　(二) 外源性医院感染: 指患者遭受医院内非自身存在的微生物侵袭而发生的感染。 1. 交叉感染：病原微生物主要来自其他患者或带菌者; 2. 环境感染: 通过污染医护用品、诊疗设备等获得的感染。 (三) 母婴感染：分娩过程中感染。 (四) 医源性感染：预防、诊疗过程中感染。

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　　三、医院感染中的微生态特征 (一) 微生物特点 1.主要是机会致病菌致病，90%以上毒力较弱获无毒，多为内源性感染，与传统的传染病不同。 2.常具有耐药菌或多重耐药菌，如MRSA不仅对甲西林耐药，而且对多种广谱抗生素耐药; 3.常发生种类的变迁，新的病原体不断出现，随年代不同而发生变化。 4.适应性强

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　　(二) 主要微生物主要是细菌，其次是病毒、真菌;既有致病性微生物，也有机会性致病微生物。表6-5 四、流行病学特征 (一)感染源： 1. 已感染的病人：最重要的感染源; 2. 病原携带者：危害大; 3. 环境感染贮源： 4. 动物感染源：鼠类最重要。

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　　(二).传播途径: 1. 接触传播：最常见的传播方式之一; 2. 空气传播：微生物气溶胶; 3. 媒介传播：水、食物;血及血制品; 4. 昆虫传播：鼠类、蚊、蝇、跳蚤等。 (三)易感者： 1. 取决于病原体的毒力和宿主的易感性; 2. 以非特异性免疫为主。

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　　五、危险因素 (一)易感对象 1.年龄因素：老人及婴幼儿易受感染; 2.基础疾病：免疫缺陷、免疫功能紊乱或有原发病的病人易感。 (二)诊疗技术及侵入性检查与治疗 1.诊疗技术： (1)器官移植：基础疾病;手术创伤;术后免疫抑制剂的应用。 (2)血液透析或腹膜透析。

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　　2.侵入性检查或治疗 (1)侵入性检查：支气管镜、膀胱镜、胃镜等检查; (2)侵入性治疗：气管插管、导管及人工心脏瓣膜等。 3.损害免疫系统: 放疗、化疗、激素治疗等 4.其他因素：抗菌素使用不当;手术;住院时间过长等。

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　　五. 预防和控制 (一) 消毒灭菌严格遵守卫生部有关“消毒灭菌的原则”。 (二) 隔离预防不同疾病需采取不同的隔离措施。 (三) 合理使用抗菌药物 1. 遵守抗生素的使用原则 2. 加强抗生素的管理

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　　标题：思考题