第六节 肛裂.ppt

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　　标题： 第六节：肛裂

　　副标题：

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　　正文： 定义：肛管皮肤全层纵行裂开，并形成感染性溃疡者，称为肛裂。 特点：周期性疼痛、便血、便秘。 多发于肛管前后正中，常见于20-40岁的青壮年。女性多于男性。

　　标题： 概述

　　12点

　　6点

　　齿线

　　肛缘

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　　标题： 病因病机

　　正文： 中医：热结肠燥或阴虚津乏→大便秘结→粪便粗硬，排便努责→肛管皮肤裂伤→湿热蕴阻染毒→肛裂 中医经典《外科大成》：“钩肛痔，肛门内外有痔，折缝破烂，便如羊粪，粪后出血秽臭大痛者……”

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　　标题： 病因病机

　　正文： 现代医学： 1. 解剖 2. 感染：肛窦感染、慢性炎症刺激使肛管皮肤弹性减弱，脆性增加，易破裂损伤。 3. 外伤：粪便内的异物、妇女分娩用力、粗暴肛检等。 4. 内括约肌痉挛：肛裂患者有不正常的内括约肌反射性过度收缩现象。这是被大多数国内外学者认为肛裂不容易愈合的重要原因。 5. 肛门狭窄：由于先天畸形、外伤或手术可造成。干硬的大便容易使肛管皮肤撕裂损伤，细菌感染而致溃疡。

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　　标题： 诊断：临床表现

　　正文： 1、周期性疼痛：主要症状为排便时疼痛，呈阵发性刀割样疼痛或灼痛，排便后数分钟到十余分钟内疼痛减轻或消失，称为疼痛间歇期。随后又因括约肌持续性痉挛而剧烈疼痛，往往持续数小时方能逐渐缓解。病情严重时，咳嗽、喷嚏都可引起疼痛，并向骨盆及下肢放射。

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　　标题： 临床表现

　　正文： 2、便血色鲜红：大便时出血，一般为滴血，但量少或仅附着于粪便表面。 3、便秘：患者常有习惯性便秘，干燥粪便常使肛皮肤撕裂而引起肛裂，又因恐惧大便时的肛裂疼痛而不愿定时排便，加重便秘，形成恶性循环。

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　　标题： 2.查体：

　　正文： 肛门视诊皮肤裂口沿皮肤皱折呈放射状，创面呈狭长形。多位于截石位6点和12点，由于肛门括约肌的痉挛，指检时可引起剧烈疼痛，故禁止指检。 陈旧性肛裂可见赘皮外痔和肛乳头肥大等并发症。

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　　标题：

　　正文： 解剖因素： 肛门外括约肌从尾骨起始，分左右两部分呈‘Y’形包围肛管，在肛管前又会合一处，与会阴部肌肉联结。由于肌群在前后正中留有一定的空隙，相对来说，不如两侧坚强，因此，在肛管的前后方形成一个相对薄弱的区域。另外，提肛肌绝大部分附着于肛管的两侧起支持作用，而前后正中较为薄弱，再加上肛管后方多为纤维韧带组织，血供差，弹性弱，容易破裂，一旦损伤，不容易修复，继而逐渐形成溃疡，成为肛裂。

　　会阴部

　　尾骨

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　　标题： 周期性疼痛

　　正文： 排便时肛门刀割样疼痛或灼痛，排便后数分钟到十余分钟，疼痛减轻或消失，随后产生剧烈疼痛。

　　神经受到刺激

　　间歇期疼痛

　　内括约肌痉挛

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　　标题： 临床表现

　　正文： 3、分类： 早期肛裂——发病时期较短，创面底浅色鲜红，边缘整齐，呈梭形柔软且有弹性。 陈旧性肛裂——病程长，反复发作加重，溃疡色淡白，底深，边缘呈“缸口”增厚，底部形成平整较硬的灰白组织(栉膜带)。

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　　标题： 六大病理特征：

　　正文： 裂口，栉膜带，结缔组织性外痔(哨兵痔)，肛乳头肥大，单口内瘘，肛窦炎、肛乳头炎。

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　　标题： 形成机理

　　正文： 裂口周围的组织在炎症的刺激下引起水肿及结缔组织增生，形成赘皮性外痔(哨兵痔、前哨痔);在裂口上端的齿线附近并发肛窦炎、肛乳头炎、及肛乳头肥大;形成单口内瘘;溃疡基底炎症刺激结缔组织增生，组织增厚形成栉膜带，防碍括约肌松弛，致使裂口表面不平整，缺乏弹性，形成较大的溃疡不易愈合。又因栉膜带及神经末梢暴露在裂口表面，受刺激后会引起括约肌痉挛，发生剧痛，故肛裂手术必须切断栉膜带。

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　　标题： 鉴别诊断

　　正文： 结核性溃疡：多为多发性裂口，不一定在前后中线，疼痛不严重。 肛门皮肤皲裂：多为肛门湿疹、肛门瘙痒等继发，裂口多发位置不定，较表浅，疼痛轻，出血少。 梅毒性溃疡：有性病史，溃疡不痛，位于肛门侧面，溃疡呈圆形或梭形，质硬，有分泌物。双侧腹股沟淋巴结肿大。

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　　标题： 治疗：辨证施治：

　　正文： 内治法 血热肠躁 --清热润肠通便-凉血地黄汤合脾约麻仁丸。 阴虚津亏 --养阴清热润肠-润肠汤。 气滞血瘀 --理气活血、润肠通便-六磨汤加桃仁、红花等。

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　　标题： 外治法

　　正文： 坐浴：淡盐开水、1：5000高锰酸钾溶液、五倍子汤、苦参汤。 敷药：九华膏、生肌膏。 烧灼：0.1%硝酸银。 局部封闭：于长强穴用0.5～1%普鲁卡因5～10m1作扇形注射，隔天1次，5次为1个疗程;亦可于裂口基底部注入长效止痛液(亚甲蓝0.2g，盐酸普鲁卡因2g，加水至100m1，过滤消毒)3～5ml，每周1次。

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　　标题： 手术疗法

　　正文： ⑴扩肛法 适应证 适用于早期肛裂，无结缔组织外痔，肛乳头肥大等合并症者。 操作方法 取截石位或侧卧位，在腰俞麻醉下，术者戴橡皮手套，并将双手食指和中指涂上润滑剂，先用右手食指插入肛内再插入左手食指，两手腕部交叉，两手食指掌侧向外侧扩张肛管，以后逐渐伸人两中指，持续扩张肛管3～4分钟，便肛管内外括约肌松弛，术后即可止痛。肛裂创面经扩大并开放、引流通畅，创面很快愈合。手术中注意勿用暴力快速扩张肛管，以免撕裂粘膜和皮肤。术后每天便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴。

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　　标题： 手术疗法

　　正文： ⑵切开疗法： 适应证 适用于陈旧性肛裂，伴有结缔组织外痔、肛乳头肥大等。 操作方法 取侧卧位或截石位，局部消毒麻醉，在肛裂正中纵行切口，上至齿线，切断栉膜带及部分内括约肌环形纤维，下端向下适当延长，切断部分外括约肌皮下组肌纤维，使引流通畅，同时将赘皮外痔、肥大乳头等一并切除，修剪溃疡边缘发硬的疤痕组织，成一顶小底大的"V"字形开放创口，用红油膏纱条嵌压创面，再用纱布覆盖固定。术后，每天便后坐浴，换药至痊愈。

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　　标题： 手术疗法

　　正文： ⑶肛裂侧切术： 适应证 适用于不伴有结缔组织外痔、皮下瘘等的陈旧性肛裂。 操作方法 侧卧位或截石位，局部消毒麻醉，在肛门一侧距肛缘1.5cm处作一纵形切口，深达皮下，以止血钳暴露内括约肌及栉膜带，在直视下用血管钳夹住内括约肌下缘后剪断之，切口一般不缝合，以红油膏纱条嵌压引流。术后每天便后坐浴，换药至痊愈。

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　　标题： 手术疗法

　　正文： ⑷纵切横缝法： 适应证 适用于陈旧性肛裂伴有肛管狭窄者。 操作方法 在腰俞穴麻醉下，取侧卧位或截石位，局部消毒后，沿肛裂正中作一纵切口，上至齿线上0.5cm，下至肛缘外0.5cm，切断栉膜带及部分内括约肌纤维，如有潜行性皮下接管、赘皮痔、肛乳头肥大、肛窦炎也一并切除，修剪裂口创缘，再游离切口下端的皮肤，以减少张力，彻底止血，然后用细丝线从切口上端进针，稍带基底组织，再从切口下端皮肤穿出，拉拢切口两端丝线结扎，使纵切口变成横缝合，一般缝合3～4针，外盖红油膏纱布，纱布压迫，胶布固定。

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　　标题： 手术疗法

　　正文： 术后处理： 进流质饮食或软食2天，控制大便1-2天。便后用1:5000高锰酸钾液或苦参汤坐浴，肛内注入九华膏、生肌膏换药，5-7天拆线。

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　　标题： 预防与调摄

　　正文： 1.养成良好的排便习惯，及时治疗便秘。 2.饮食中应多含蔬菜水果，防止大便干燥，避免粗硬粪便擦伤肛门。 3.注意肛门清洁，避免感染。肛裂后宜及早治疗，防止继发其他肛门疾病。

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