正常分娩.ppt

　　正常分娩

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　　妊娠后要经过的3个时期：妊娠期、分娩期、产褥期 分娩：妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程。

　　妊娠28周～37周-早产：premature labor 37周～42周-足月产： term labor 42周或42周以上-过期产：postterm labor

　　分娩动因

　　分娩发动原因复杂，是多因素综合作用的结果 炎症反应学说 子宫下段形成及宫颈成熟 神经介质理论 免疫学说 机械性理论 内分泌控制理论

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　　分娩启动是由炎症细胞因子、机械性刺激等多因素综合作用 子宫功能性改变和胎儿成熟是分娩发动的必备条件 缩宫素、前列腺素：促进宫缩重要物质

　　决定分娩的四因素

　　产力 产道 胎儿 精神心理因素

　　胎儿是分娩的主体，包括胎儿大小、胎儿位置 产道：包括骨产道(骨盆)及软产道 产力：胎儿要通过产道要有一定的动力 产力：子宫收缩力+腹肌和膈肌收缩力(腹压)+肛提肌收缩力

　　产力是分娩的动力，骨盆、盆底组织是胎儿通过的阻力 动力若能胜过阻力? 顺产 动力不能胜过阻力? 难产 精神因素可以影响子宫的收缩力。 4因素必须相互协调，才能使分娩顺利进行，如4因素不协调则后果是难产。

　　产 力

　　产力

　　将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量 包括： 子宫收缩力:(宫缩)-为主要产力 腹肌及膈肌收缩力(统称腹压)—辅助产力 肛提肌收缩力—辅助产力

　　子宫收缩力

　　分娩的主要力量，作用于分娩的全过程中 宫缩的作用： 1. 子宫颈管变短消失及扩张(第一产程) 2. 胎儿的下降娩出(第二产程) 3. 胎盘、胎膜娩出(第三产程)

　　临产后子宫正常收缩的特点

　　1.节律性 每次阵缩由弱渐强(进行期)， 维持一定时期(极期),随后由强渐弱(退行期)，直至消失进入间歇期。间歇期子宫肌肉松弛。阵缩反复出现，直至分娩全过程结束。 宫缩的节律性是临产的重要标志

　　宫缩的表示法： 临产开始 随产程进展 宫口开全 30秒/5-6分 宫缩持续时间延长/ 60秒/1-2分 间歇时间缩短 宫缩强度 临产开始 第一产程末 第二产程 25~30mmHg 40~60mmHg 100~150mmHg

　　2.对称性及极性

　　对称性：每次宫缩有起博点，起自两侧宫角部，迅速向子宫底中线集中，左右对称再迅速向子宫下部扩散，遍及整个子宫。 极性：宫缩以宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱

　　3.缩复作用

　　宫缩时，宫体部肌纤维缩短变宽，收缩后肌纤维虽松弛，但不能完全恢复到原来长度，经反复收缩，肌纤维越来越短。 (1) 使子宫上段越来越短而厚，当上段主动收缩时，下段被牵引被拉长，至使宫颈逐渐缩短直至消失。 (2)随产程进展使肌壁越来越厚，宫腔体积越来越小，迫使胎儿下降。

　　腹壁肌及膈肌收缩力(第二产程)

　　腹肌和膈肌的收缩产生的腹压, 是一种辅助力。 出现在宫口开全，胎头下降，压迫盆底组织及直肠，产妇自主屏气，使腹肌、膈肌收缩，产生腹压，协同子宫收缩力娩出胎儿。 肛提肌收缩力 协助胎先露内旋转、仰伸及娩出、胎盘娩出

　　产 道

　　产道是胎儿分娩的通道 产道分骨产道、软产道

　　骨产道

　　骨盆入口平面：横椭圆形 界线：前为耻骨联合上缘，后为骶岬上缘，两侧为髂耻缘。 前后径：11cm，骶岬上缘中点至耻联上缘的中点。 横径：13cm，两侧髂耻缘间的最大距离。 斜径(左右各1)：12.75cm，左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离-左斜径

　　骨盆入口、出口、中骨盆平面

　　中骨盆平面

　　骨盆腔内最狭窄的平面，呈纵椭圆形。 界线：自耻联下缘起，经两侧坐骨棘达骶骨下端。 前后径：11.5cm，耻联下缘，通过两侧坐骨棘连线中 点至骶骨下端间的距离。 横径：10cm，坐骨棘间径。

　　出口平面

　　由二个不同平面的三角形组成。 界线：前三角形的顶端为耻联下缘，后三角形顶端是 骶尾关节，共同底边是坐骨结节间径。 前后径：11.5cm， 耻联下缘至骶尾关节的距离。 横径： 9 cm， 坐骨结节间径 前矢状径：6 cm，耻联下缘至坐骨结节间径中点距离。 后矢状径：8.5 cm，骶尾关节至坐骨结节间径中点距离。

　　后矢状径长短代表后三角的大小，可弥补出口横径过短。若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两者之和大于15cm，一般大小的胎儿可通过后三角区经阴道娩出。

　　骨盆轴：

　　定义：连线骨盆各平面中心点的曲线-以代表骨盆腔的方向。 方向：上段向下向后，中段向下，下段向下向前。 意义：分娩时，胎儿沿此假象的轴(曲线)娩出，与助产方向有关。

　　骨盆倾斜度：

　　妇女站立时骨盆入口平面与地平面形成的角度。一般为60度。若倾斜度过大，可影响胎头入盆。

　　软产道

　　由子宫下段、子宫颈、阴道及骨盆软组织构成的通道。

　　子宫下段的形成：

　　由子宫峡部形成，非孕时峡部长1cm。 至妊娠末期逐拉长形成子宫下段。临产后的规律宫缩进一步拉长子宫下段达7~10cm。 生理缩复环：子宫上下段厚薄不均，环状隆起

　　子宫颈的变化

　　(1)宫颈软化成熟：前列腺素、缩宫素、E作用，胶原蛋白降解。 (2)宫颈管消失：临产前子宫颈管长2-3cm，分娩开始后规则的宫缩，将宫颈内口向外向上牵拉或前羊水囊扩张，至使颈管变短，直至消失。 (3)宫口扩张：宫缩?宫口逐渐扩张，至10cm时开全。

　　宫口扩张的原因： 主要子宫收缩及缩复作用，将宫颈向上牵拉的结果。 前羊水囊扩张。 胎头直接压迫宫颈。 初产妇宫颈管先消失，后宫口扩张，而经产妇是消失扩张同时进行

　　胎 儿

　　胎儿大小 胎位

　　胎儿大小

　　胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎头是胎体最大部分，也是胎儿通过产道最困难部分。 1.胎头构成与囟门： 胎头由二顶骨、二额骨、二颞骨、一枕骨构成。 矢状缝(顶骨之间)，冠状缝(顶骨与额骨)，人字缝(顶骨与枕骨之间) 前囟(大囟)，后囟(小囟)，

　　2.胎头径线 双顶径： 平均值 9.3cm， 两侧顶骨隆突间距。 枕下前囟径：平均值9.5cm，前囟中央到枕骨隆突下方的 距离。 枕额径： 平均值11.3cm，鼻根至枕骨隆突 枕颏径： 平均值13 .3 cm，颏骨下方中央至后囟顶部。 B超可测量双顶径，以判断胎儿大小。

　　胎 位

　　胎儿在子宫内的位置不同，可有不同的胎产式，胎先露及胎方位。 1.胎产式：胎体长轴与母体长轴的关系： 纵产式 横产式

　　2.胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分

　　头先露

　　臀先露

　　肩先露

　　3.胎方位：胎儿先露部指示点与母体骨盆关系

　　根据指示点与母体骨盆左、右、前、后、横的关系有不同的胎位。

　　如：枕先露时以枕骨为指示点，则胎儿枕骨位于母体骨盆左侧前方称枕左前位。

　　精神心理因素

　　精神鼓励，心理安慰，体力支持 Doula(陪伴)分娩

　　四因素中，产道(骨盆大小)和胎儿大小一般是固定不变的，而产力、精神心理因素是可以调整的。

　　先兆临产及临产的诊断

　　先兆临产

　　1.不规律宫缩(假临产)： 2.胎儿下降感 3.见红：胎膜与子宫壁分离，毛细血管破裂，与宫颈粘液混合

　　①宫缩频率不一致，持续时间短(<30秒)且无规律;②宫缩强度不增加;③常在夜间出现，清晨消失;④不伴有宫颈管缩短，宫口扩张;⑤给予强镇静药物能抑制。

　　临产的诊断

　　有规律的且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟 伴进行性宫颈管消失，宫口扩张 伴胎先露部下降

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　　Bishop宫颈成熟度评分法：判断引产成功率

　　满分为13分，对评分低于6分者，应先促宫颈成熟治疗

　　枕先露的分娩机制

　　胎儿先露部根据骨盆各个平面的不同形态，进行适应性的旋转，以最小径线通过产道。

　　分娩机制

　　衔接：半俯屈(枕额径)：骨盆入口斜径 下降：贯穿分娩的全过程。 俯屈：遇到肛提肌阻力，枕额径 ? 枕下前囟径 内旋转：矢状缝与中骨盆及出口前后径一致，适应纵椭圆形的特点。

　　分娩机制

　　仰伸：枕骨达耻骨联合下缘，以耻骨弓为支点。 复位及外旋转： 复位：恢复胎头与胎肩的正常关系 外旋转：双肩径转为与骨盆出口前后径 一致，胎头继续旋转45。 胎肩与胎儿娩出

　　枕先露分娩机制

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　　内旋转 (internal rotation)

　　下降 (descent)

　　仰伸 (extention)

　　(expulsion)

　　俯屈 (flexion)

　　衔接 (engagement)

　　复位及外旋转 (restitution and external rotation)

　　胎肩与胎儿娩出

　　正常产程

　　总产程：即分娩全过程，是指从开始出现规律宫缩直到胎儿娩出。分3个阶段。

　　第一产程(又称宫颈扩张期)： 从有规律宫缩起至宫口开全10cm。 初产妇：11-22小时;经产妇：6-16小时 分为：潜伏期和活跃期 第二产程(又称胎儿娩出期)： 从宫口开全到胎儿娩出。 初产妇3小时以内;经产妇2小时以内 第三产程(又称胎盘娩出期)：从胎儿娩出到胎盘娩出。 约5-15分钟，<30分钟。

　　初产妇与经产妇第一产程宫口扩张及第二产程平均时间和第95百分位时间

　　各产程临床经过及处理

　　第一产程

　　(一)临床表现 1. 宫缩规律且逐渐增强 20秒/5-6分?30-40秒/3-4分?40-50秒/1-2分 2. 宫口扩张：逐渐扩张至开全10cm。 3. 胎头下降： 4. 破膜破裂：宫口近开全时。

　　第一产程

　　(二)观察产程及处理 1. 宫缩：了解子宫收缩的频率与强度。 方法：(1) 手感; (2) 用监护仪 2. 胎心： (1) 用Doppler仪或胎心听筒 (2) 用胎心监护仪

　　(1)潜伏期：临产 宫口开大6cm 初产妇<20h; 经产妇<14h (2) 活跃期：宫口开大6cm ~10cm(开全) 1.5~2小时

　　3. 宫口扩张及胎头下降：

　　宫口扩张(第一产程分期)

　　胎头下降 潜伏期胎头下降不明显 活跃期胎头下降速度增快 第一产程末，第二产程：胎头迅速下降，胎头下降

　　3. 宫口扩张及胎头下降： 阴道检查了解： 宫口开张多大 胎先露是什么 胎头高位 脐带先露 胎方位 骨产道情况 肛查 ：较少使用

　　4 . 母体情况观察 (1)生命体征 (2) 饮食 (3)活动与休息 (4)排尿与排便

　　第二产程

　　(一)临床表现： 1. 宫缩更勤更强：50秒/1-2分 胎先露降压骨盆底时，产妇有排便感，产生腹压。 2. 胎头拨露及着冠

　　(二)产程处理： 密切监测胎心 每5～10分钟听一次胎心，发现胎心减慢，立即行阴道检查，尽快结束分娩 指导产妇屏气 产妇正确反复的屏气动作，能加速产程进展 接产准备 初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张6cm且宫缩规律有力时，作好接产准备

　　接 产

　　接产要领 保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线(枕下前囟径)在宫缩间歇时缓慢通过阴道口 会阴撕裂诱因 会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快

　　接产步骤

　　会阴切开

　　会阴切开指征 会阴过紧 胎儿过大 产钳助产或胎头吸引器助产 母儿有病理情况急需结束分娩者 会阴切开术 会阴后-侧切开术 会阴正中切开术

　　第三产程

　　(一)临床表现：胎盘剥离 剥离征象有： 1. 子宫底变硬且上升达脐上1-2指。 2. 少量阴道流血。 3. 外露于阴道口的脐带自行下降。 4. 用手在耻联上上推子宫，外露脐带不随子宫上升。

　　(二)处理 1. 新生儿处理： 清理呼吸道; 阿普加评分;处理脐带。 阿普加评分(Apgar score) 1分钟评分反映在宫内的情况; 5分钟及以后评分是反映复苏效果，与预后关系密切

　　以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0～2分 。8～10分属正常新生儿;4～7分为轻度窒息(青紫窒息);0～3分为重度窒息(苍白窒息)，缺氧严重需紧急抢救。对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均≥8分。

　　新生儿阿普加评分

　　2. 协助胎盘娩出 3. 检查胎盘胎膜 4. 检查软产道损伤否及缝合会阴 5. 运用子宫收缩剂预防产后出血 6. 观察产后情况：密切观察子宫收缩及流血情况，并测 BP。如一切正常，产后2小时将产妇送出产房