房颤抗凝治疗中几个问题.ppt
1615251280解决。
1张
正文： 房颤抗凝治疗中几个问题
2张
标题： 房颤治疗
其他占位符： 1. 抗凝治疗 抗凝容易被忽视 没有特异症状体征 患者不抱怨 医生对其危害的了解参差不齐 但往往首发症状就是脑卒中 2. 转复病维持窦律 3. 控制心室率
3张
标题： 房颤是心源性卒中最常见高危因素
正文： 1. CHEST, 2001, 119(1_suppl): 300S-320S. 2. Stroke 1991;22:983-988. 3. Stroke 2009;40:2607–10 4. 2012心房颤动：目前的认识和治疗建议
(Gp:) 50%
(Gp:) 房颤
(Gp:) 其他心脏损害： 二尖瓣狭窄 机械性人工瓣膜 近期心梗 左室附壁血栓 心房粘液瘤 扩张型心肌病 感染性心内膜炎 消耗性心内膜炎 etc
卒中是AF的主要并发症 AF患者卒中总体发生风险增高5倍2 AF患者每年卒中发生率约为3～4%3
心源性栓子一半源于房颤1
房颤显著增加卒中风险
每6个卒中患者有1个房颤患者4
4张
标题： AF increases Stroke Risk
正文： AF is associated with a pro-thrombotic state, 5 fold increase in stroke risk Risk of stroke is the same in AF patients regardless of whether they have paroxysmal or sustained AF Thrombi in AF are predominantly fibrin-rich, 'red' clots, in contrast to thrombi in coronary artery disease (platelet-rich, 'white' clots) This feature explains the rationale for using oral anticoagulation therapy in AF, and antiplatelet therapy in atherothrombotic vascular disease.4
Brasch et al. Lancet 2001
NEJM 2009
5张
标题： 房颤相关缺血性卒中的特点
正文： Stroke. 2010; 41: 2705-2713 Expert Rev Cardiovasc Ther. 2010; 8(10): 1405-1415 Lancet Neurol. 2012; 11: 1066-1081
致死率高
致残率高
复发率高
致死率高
致残率高
复发率高
合并疾病更多
栓塞面积更大
突然栓塞无法 形成侧枝循环
6张
标题： 房颤相关卒中的复发风险显著增高达3.7倍
正文： 已控制是指国际标准化比值(INR)维持在2.0-3.0范围内。 Xu G, et al. Cerebrovasc Dis 2007;23:117–120
(Gp:) 1.0
(Gp:) 0.8
(Gp:) 0.6
(Gp:) 0.4
(Gp:) 0.2
(Gp:) 0
(Gp:) 0
(Gp:) 100
(Gp:) 200
(Gp:) 300
(Gp:) 400
(Gp:) 卒中发生后时间(天)
(Gp:) 累积的卒中复发率
(Gp:) 未控制的房颤
(Gp:) 已控制的房颤
(Gp:) 无房颤
(Gp:) HR=4.70 (2.96–7.46)
(Gp:) HR=2.38 (1.39–4.08)
(Gp:) HR=1.00
(Gp:) n=1432例缺血性卒中患者 组间比较：P=0.000
3.7倍
1.4倍
南京卒中登记项目
7张
标题： 房颤相关卒中的致残风险显著增高达74%
正文： McGrath ER, et al. Neurology. 2013;81(9):825-32.
*严重残疾：mRankin评分为4–5分
74%
(n=7774)
(n=2754)
OR:1.74 95% CI 1.57–1.93
8张
标题： 房颤相关卒中的致死率升高近1倍
正文： Saposnik G, et al. Stroke. 2013; 44(1): 99-104
P < 0.0001
P < 0.0001
(n=2,185) (n=10,501)
119%
90%
9张
(Gp:) Annual risk of 1-1.3%
(Gp:) Warfarin +0.3%-0.6% ICH
(Gp:) Annual risk of 0.7%
(Gp:) Warfarin ?64% Stroke
(Gp:) Annual risk of 2.2%
CHADS2-VASc的另一层意义
(Gp:) Annual risk of 1%
(Gp:) NOAC +0.2%-0.3% ICH
(Gp:) Annual risk of 0.7%
(Gp:) NOAC ?64% Stroke
(Gp:) Annual risk of 2.2%
10张
Siu CW Heart Rhythm?2014
中国人比西方人不容易患脑卒中?
CHA2DS2-VASC
Annual risk of ischemic stroke (%)
Chinese
Swedish
Fribergy L. EHJ 2012
11张
标题： 对于大多数房颤患者，您常给予：
?
12张
标题： 抗血小板无法取代最有效的SPAF治疗——抗凝治疗
正文： 1.2012心房颤动：目前的认识和治疗建议 2.Ann Intern Med. 2007;146:857-867. 3.Thromb Haemost. 2011; 106(1): 34-44 4.中华心血管病杂志.2003;(12):913-916
(Gp:) 血液淤集，内源性凝血系统激活，心房壁受损，外源性凝血系统，vWf升高等
(Gp:) 血栓栓塞并发症 卒中 全身性栓塞
(Gp:) 抗凝治疗
(Gp:) 房颤
(Gp:) 机制1
(Gp:) 循证
(Gp:) 实践
(Gp:) 中国住院房颤患者中57.9%使用阿司匹林4
(Gp:) 住院患者
(Gp:) 房颤卒中发生率仍然较高1
(Gp:) ≥80岁住院患者
(Gp:) 阿司匹林用于SPAF疗效有限
(Gp:) 荟萃分析2显示ASA仅可降低NVAF卒中风险19%(95%CI -1%~35%) 真实世界数据3 :阿司匹林不能降低房颤患者的缺血性卒中风险(阿司匹林每治疗100例患者观察1年有4.5例发生卒中，与未治疗者一样)
(Gp:) 24.8%
(Gp:) 32.8%
13张
标题： 血栓形成与抗栓治疗
(Gp:) 高流速 白血栓“动脉血栓”
(Gp:) 低流速 红血栓“静脉血栓”
(Gp:) ACS 冠脉血栓
(Gp:) AF 心房血栓
(Gp:) 抗血小板+抗凝
(Gp:) 抗凝
14张
标题： 抗凝与抗血小板治疗的靶点
正文： AT:抗凝血酶;ADP:二磷酸腺苷;GP Ⅱb/Ⅲa：血小板膜糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa
抗凝治疗
抗血小板治疗
氯吡咯雷 替格瑞洛 普拉格雷
GP Ⅱb/Ⅲa 抑制剂
间接Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠
普通肝素 低分子肝素
AT
直接凝血酶抑制剂 达比加群
组织因子
血浆凝血级联反应
促凝血酶原
促凝血酶Xa
凝血酶Ⅱa
纤维蛋白原
纤维蛋白
胶原
阿司匹林
血栓素A2
ADP
GP Ⅱb/Ⅲa 构象激活
血小板聚集
血栓
直接Xa因子抑制剂 利伐沙班 阿哌沙班 依度沙班
AT
华法林 II, VII, IX, X
15张
16张
(Gp:) 100% 50% 0% -50% -100%
(Gp:) AFASAK-1
(Gp:) SPAF
(Gp:) BAATAF
(Gp:) CAFA
(Gp:) SPINAF
(Gp:) ALL Trials
(Gp:) Warfarin better
(Gp:) Placebo better
? 64% Stroke
Major bleeding: 1.3%/pt-yr ICH:0.3- 0.6%/pt-yr
标题： Optimizing benefit vs. risk of anticoagulation Rx for AF
Hart RG. Ann Int Med 2007
(Gp:) Major Bleeding %/patient/year
17张
标题： 华法林可有效预防房颤相关的卒中和缺血性卒中
正文： Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146: 857-867
颅内出血作为卒中的一部分削弱了华法林预防缺血性卒中的效应
(Gp:) 华法林较安慰剂降低卒中事件的比例(%)
(Gp:) 全部卒中
(Gp:) 缺血性卒中
一项汇总29项试验，28,044名患者的荟萃分析显示调整剂量的华法林能减少卒中达64%，降低缺血性卒中达67%
18张
标题： 华法林预防房颤相关性脑卒中的获益主要来自 降低缺血性卒中
正文： 缺血性卒中的发生率从1992年的48/1000患者年降低到2007年的17/1000患者年，降幅达到65%。 而在此时间段内，出血性卒中的发生率则持续维持在2/1000患者年左右。 与此同时，华法林的使用率从1992年的26.7%升高到2007年的63.1%。
正文： JAMA Intern Med. 2013; 173:159
使用华法林的患者比例(%)
卒中发生率/1000患者年
缺血性卒中 出血性卒中 华法林使用
19张
标题： Time in Therapeutic Range (TTR) analysis: mean TTR by country
TTR = time in therapeutic range
Wallentin L .Lancet 2010
Mean TTR (%)
10
30
50
60
70
80
0
Country
20
40
Taiwan
Mexico
Peru
Romania
India
Colombia
Russia
Brazil
China
Korea
Greece
Thailand
Malaysia
Poland
South Africa
Japan
France
Slovakia
Portugal
Czech Republic
Israel
Philippines
Bulgaria
Hungary
Hong Kong
Turkey
Belgium
United States
Austria
Spain
Germany
Switzerland
Singapore
Argentina
Netherlands
Norway
Canada
United Kingdom
Italy
Ukraine
Denmark
Australia
Finland
Sweden
44
47
48
49
49
53
53
54
55
55
56
56
56
57
58
58
60
60
61
62
64
64
64
64
64
65
65
66
66
66
67
68
68
70
70
70
71
71
72
72
72
74
74
77
Hong Kong
Taiwan
China
20张
(Gp:) 药物-食物相互作用
(Gp:) 药物-药物相互作用
(Gp:) 缓慢起效/失效
(Gp:) 华法林抵抗/禁忌
(Gp:) 抗凝疗效不可预测
(Gp:) 狭窄的治疗窗 (INR 范围2.0–3.0)
(Gp:) 需要常规抗凝监测
(Gp:) 频繁的剂量调整
华法林局限性
标题： 传统口服抗凝药物华法林的局限性影响其临床应用
21张
Impact of TTR on ischemic stroke in Chinese AF patients
N=1,428 CHA2DS2-VASC>2 Median TTR: 38.8% 1st quartile: <17.9% 2nd quartile: 17.9%-38.8% 3rd quartile: 38.8% to 56.2% 4th quartile: >56.2% Mean FU: 3.0 years
Siu CW. Stroke 2015
22张
标题： 新型口服抗凝药在凝血级联反应中的治疗靶点
23张
标题： 新型口服抗凝药克服了华法林的局限性
正文： Sinnaeve PR, et al. J Intern Med. 2012 Jan;271(1):15-24.
在老年房颤患者中，维生素K拮抗剂(VKA)可能遇到的问题以及新型口服抗凝药物的潜在优势
24张
标题： 新型口服抗凝药具有更佳的风险/获益比
正文： Ruff CT, et al. Lancet. 2013 Dec 3. pii S0140-6736(13)62343-0.
(Gp:) NOAC(事件数) 华法林(事件数)
(Gp:) NOAC占优 华法林占优
(Gp:) 卒中和全身性栓塞
(Gp:) 大出血
(Gp:) NOAC占优 华法林占优
(Gp:) NOAC(事件数) 华法林(事件数)
25张
标题： 2012年ESC指南更新：抗凝选择
正文： Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253
实线 ：最佳选择 虚线 ：替代选择
是
房颤
瓣膜性房颤*
年龄<65 岁、孤立性房颤 (包括女性)
评估卒中风险 (CHA2DS2-VASc评分)
无抗栓治疗
新型口服抗凝药
VKA
0
1
否 (如：非瓣膜性)
是
否
口服抗凝治疗
评估出血风险 (HAS-BLED 评分) 结合患者的特征
≥2
ASA+氯吡格雷双联抗血小板治疗或单用ASA抗血小板治疗有效性有限，故应只考虑用于拒绝接受OAC治疗或者由于非出血原因而不耐受OAC治疗的患者。如果患者有OAC或抗血小板治疗的禁忌征，可以考虑左心耳封堵或切除
鉴于达比加群 150mg BID可同时显著降低缺血性和出血性卒中风险，因此正接受利伐沙班和阿哌沙班治疗的患者发生急性缺血性卒中，临床医生可考虑使用达比加群150 mg BID代替。
26张
标题： NOAC循证证据促进权威指南更新
2014年AAN非瓣膜性房颤卒中预防指南 2014年AHA/ACC/HRS房颤指南 2013 ACCF/AHA房颤患者管理指南更新
2014ESC/EHRA/EAPCI/EAACCA/HRS/APHRS ACS合并AF拟行PCI或瓣膜介入术患者的抗栓治疗管理 2013年EHRA非瓣膜病房颤患者应用新型口服抗凝药的实践指南 2012年ESC房颤管理指南
美国
欧洲
2014年达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议 2015 心房颤动：目前的认识和治疗建议
中国
NOAC获I类推荐
27张
标题： RE-LY?研究设计
正文： 1. Ezekowitz MD, et al. Am Heart J. 2009;157:805–10. 2. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:1139–51.
达比加群 110 mg bid n=6015
华法林 1 mg, 3 mg, 5 mg (INR 2.0–3.0) n=6022
达比加群 150 mg bid n=6076
(Gp:) R
非瓣膜性房颤患者 伴有至少一项额外的危险因素*
研究方法：PROBE设计(前瞻性、随机、开放标记、盲法终点评估) 主要终点：卒中或全身性栓塞
危险因素: 1. 有卒中, TIA或全身性栓塞病史 2.左心室射血分数<40% 3. 伴有症状的心力衰竭NYHA II级或以上 4. ≥75岁 5. ≥65岁且伴有以下附加高危因素中的一种: 糖尿病, 冠心病或高血压
(Gp:) CHADS2 评分2 35%
(Gp:) CHADS2 评分0-1 32%
(Gp:) CHADS2 评分3-6 33%
(Gp:) 平均TTR 64% 平均CHADS2评分 2.1
28张
标题： 与控制良好的华法林相比， 泰毕全?显著降低卒中或全身性栓塞风险35% *
正文： *数据来源：RE-LY研究，达比加群150mg BID Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009; 361: 1139–1151. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2010; 363: 1875–6.
BID= 每日两次; NI = 非劣效性; RR = 相对危险度; RRR =相对危险降幅; Sup = 优效性
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
年
0.01
0.02
0.03
0.05
0.04
累积危险比
0.00
华法林
达比加群 110 mg BID
达比加群 150 mg BID
RR 0.90 (95% CI: 0.74–1.10) P<0.001 (NI) P=0.29 (Sup)
RR 0.65 (95% CI: 0.52–0.81) P<0.001 (NI) P<0.001 (Sup)
(Gp:) RRR 35%
29张
标题： 与控制良好的华法林相比， 泰毕全?显著降低各种出血风险
正文： 1. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009; 361: 1139–1151. 2. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2010; 363: 1875–6. 3. Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2014; 371(15): 1464-1465
P<0.001
P<0.001
P<0.001
P<0.001
P<0.001
P=0.41
P=0.002
P=0.04
30张
卒中/全身性栓塞的年发生率(%)
HR 0.45,95% CI 0.28-0.72
.
标题： 亚洲房颤患者，泰毕全?显著降低卒中和全身性栓塞风险高达55%，且不增加心梗风险*
正文： *数据来源：RE-LY研究，亚洲亚组人群，达比加群150mg BID Hori M, et al. Stroke. 2013 Jul;44(7):1891-6.
55%
(n=926)
(n=933)
心肌梗死的年发生率(%)
HR 0.87, 95% CI 0.35-2.13
(n=926)
(n=933)
未增加
31张
标题： 亚洲房颤患者，泰毕全?显著降低颅内出血风险高达60%,大出血风险43%*，且不增加胃肠道出血风险
正文： *数据来源：RE-LY研究，亚洲亚组人群，达比加群150mg BID Hori M, et al. Stroke. 2013 Jul;44(7):1891-6.
HR:0.60, 95%CI: 0.51-0.70
HR:0.40， 95%CI: 0.18-0.92
HR 0.57, 95% CI 0.38-0.84
达比加群 150mg BID vs. 华法林
胃肠道出血的年发生率(%)
HR 0.69, 95% CI 0.37-1.27
(n=926)
(n=933)
未增加
32张
标题： 真实世界数据全面印证了RE-LY?研究结果 证实了泰毕全?在房颤卒中预防中的有效和安全性
正文： Graham DJ, et al. Circulation. 2015 Jan 13;131(2):157-64.
(Gp:) FDA：通过最大的真实世界数据分析证实了泰毕全?是安全和有效的 超过134,000 新用药房颤患者(年龄≥65岁) 超过37,000房颤患者-年的随访 平均随访时间超过2年
>3 年上市 >100个国家地区上市 >3百万房颤患者-年临床经验
33张
标题： 多个国际权威指南推荐泰毕全?(达比加群) 作为预防房颤相关缺血性脑卒中的重要手段
正文： January CT, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 2;64(21):e1-76. Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47. You JY, et al. Chest. 2012; 141: e531S–e575S
*目标范围是国际标准化比：2.0~3.0
(Gp:) 2014年ACCF/AHA/HRS房颤指南1： 对于具有卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)或CHA2DSA-VASc评分≥2的非瓣膜性房颤患者，推荐口服抗凝药物治疗(如达比加群)
(Gp:) 2012年ESC房颤管理指南2： 口服抗凝要适用时，基于大多数非瓣膜性房颤患者的临床净获益，推荐给予新型口服抗凝药物(如达比加群) 鉴于达比加群 150mg BID可同时显著降低缺血性和出血性卒中风险，因此正接受利伐沙班和阿哌沙班治疗的患者发生急性缺血性卒中，临床医生可考虑使用达比加群150 mg BID代替。
(Gp:) 2012年ACCP-9抗栓治疗指南：缺血性卒中的抗栓和溶栓治疗3 口服抗凝药适用时，推荐达比加群(150mg BID)优于维生素K拮抗剂
34张
标题： 对于大多数房颤患者， 预防缺血性卒中时您常处方泰毕全?的剂量：
?
35张
标题： 150mg与110mg剂型选择
其他占位符： 基于RE-LY研究结果，达比加群酯150mg和110mg两个剂量都兼具疗效和安全性的证据 150mg剂量较华法林更显著地预防卒中和血管性死亡，同时颅内出血、总体出血和威胁生命的出血风险显著更低，临床净获益显著优于华法林，适用于大部分房颤患者 110mg剂量提供与华法林同等的卒中预防，而且大出血和致命性出血的发生率更低，更适用于出血风险较高的患者，如： 老年患者，年龄≥80岁 合并使用具有相互作用的药物 出血风险高(HAS-BLED 评分≥3) 中度肾功能不全(CrCl 30–49 mL/min)
35
Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2012; 33(21): 2719-2747.
36张
标题： 与控制良好的华法林相比 泰毕全?150 mg同时显著降低缺血性卒中和出血性卒中的风险
正文： BID = 一日两次; RR = 相对危险; RRR =相对危险减低; Sup =优效性 Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009; 361: 1139–51. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2010; 363: 1875–6 Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2014; 371(15): 1464-1465
卒中的年发生率(%)
HR 0.76, 95% CI 0.59-0.97 P=0.03 (Sup)
HR 0.26, 95% CI 0.14-0.49 P<0.001 (Sup)
24%
74%
(n=6022)
(n=6076)
37张
标题： 药代动力学
其他占位符： 患者体内起效时间为0.5～2小时, 2h内达最大血药浓度(Cmax) 半衰期12-14h 以原形经尿液排泄(85%) 不经肝脏P450代谢，较少药物相互作用，但它是外流转运体P-gP的底物，与强效P-gP抑制剂的联合应用会致达比加群血药浓度升高, 随着药物浓度增加，活化部分凝血活酶时间(aPTT)延长
38张
标题： 禁忌症
其他占位符： 本药成分或赋形剂过敏者 重度肾功能不全(CrCl <30ml/min)患者 临床上显著的活动性出血有大出血显著风险的病变或状况 联合应用任何其他抗凝药物 有预期会影响存活时间的肝功能不全或肝病 联合使用全身性酮康唑、环孢菌素、伊曲康唑、他克莫司和决奈达隆 机械人工瓣膜
以下与本品联合使用时可能会增加出血风险的治疗缺乏经验或经验有限：抗凝药物如普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、和肝素衍生物(磺达肝癸钠、地西卢定)、溶栓药物、维生素K拮抗剂、利伐沙班或其他口服抗凝药
39张
标题： 机械人工心脏瓣膜患者的血栓栓塞和出血事件
其他占位符： 采用双叶式机械人工心脏瓣膜患者被随机分配到经剂量调整的华法林组或达比加群酯150、220或300毫克每日两次组 达比加群酯组比华法林组发生了更多的血栓栓塞事件和更多的大出血事件，RE-ALIGN试验提前中止
39
尚未对有其它瓣膜性心脏病(包括存在的生物心脏瓣膜)的房颤患者使用达比加群酯预防血栓事件进行研究
40张
标题： 瓣膜病房颤定义
正文： 与以下三种情况相关的房颤： 风湿性二尖瓣狭窄、 机械性或生物性心脏瓣膜、 二尖瓣修补 ----2014 年AHA/ACC/HRS 房颤患者管理指南： 任何未经手术或介入治疗的二尖瓣反流(非风湿性心脏病所致)、全部主动脉瓣、肺动脉瓣和三尖瓣的病变及其他疾病所致的房颤均属于非瓣膜病房颤的范畴。造成这一改变的原因主要是由于之前开展的多个新型口服抗凝药物的临床试验研究中(RE-LY、ROCKET-AF 等)，也包含了一部分瓣膜病变较严重的房颤患者，而这部分患者也在新型口服抗凝药物的临床试验中获益]。
41张
标题： 房颤遭遇急性冠脉综合症
42张
标题： 复杂抗栓问题 ：口服抗凝药物患者遭遇ACS
43张
44张
45张
谢谢