心房颤动的规范化治疗.ppt

　　心房颤动的规范化治疗

　　xx省人民医院心内一科 xxx

　　房颤的分类

　　新发现的房颤

　　阵发性房颤1 (能自行终止)

　　持续性房颤 (> 7天)

　　永久性房颤2

　　房颤的“3P”分类 Paroxysmal AF Persistent AF Permanent AF

　　1 持续时间≤ 7天，绝大多数<24小时 2 复律无效或无指征

　　房颤的分类

　　1 持续时间≤ 7天，绝大多数<24小时 2 持续时间>7天，或≤ 7天但需要复律

　　(Gp:) 新发现的房颤

　　(Gp:) 阵发性房颤1 (能自行终止)

　　(Gp:) 持续性房颤2

　　(Gp:) 永久性房颤3

　　(Gp:) 长期的持续性房颤4

　　3 在行导管消融的患者中不适用 4 持续时间> 1年

　　房颤治疗的目标

　　减少栓塞及卒中事件 控制心率，缓解症状 维持正常心律

　　策略的选择应个体化 老年人持续性房颤 —— 室率控制是合理的 年轻的症状性房颤 —— 心律控制更佳 导管消融维持窦律可有选择用于AAD无效的患者 卒中高危患者无论采用何种策略均需抗凝

　　治疗策略心律控制 VS 室率控制

　　AF室率控制 地高辛 Beta受体阻滞剂 胺碘酮 异搏定 /硫氮唑酮 房室结消融+ 起搏

　　控制目标 静息 60-80次/分 轻度活动 90-115次/分

　　静脉胺碘酮用于房颤合并心衰 (I,B) 静脉胺碘酮用于房颤合并急性心梗 (I,C) 其它药物无效静脉应用胺碘酮 (IIa,C) 血流动力学稳定的WPW静脉应用胺碘酮 (IIb,B) 其它药物无效口服应用胺碘酮 (IIb,C)

　　胺碘酮用于心室率控制的建议

　　栓塞率/年

　　心房颤动的抗栓治疗

　　60～70%

　　房颤抗栓：荟萃分析

　　Hart.Ann Intern Med,2007,857

　　房颤血栓栓塞的危险因素

　　低危

　　中危

　　高危

　　女性

　　年龄≥75

　　卒中，栓塞，TIA史

　　年龄65-74

　　高血压

　　二尖瓣狭窄

　　冠心病

　　甲亢

　　心衰

　　LVEF≤ 35%或FS<25%

　　换瓣术后

　　≥

　　糖尿病

　　房颤的抗栓治疗

　　危险分层

　　抗栓策略

　　无危险因素

　　阿司匹林 81-325mg/d

　　1个中危因素

　　任何高危因素或 ≥ 1个中危因素

　　华法林 (INR 2.0-3.0)

　　阿司匹林 81-325mg/d或 华法林(INR 2.0-3.0)

　　最适INR

　　推荐 INR为 2.0-3.0 (I,A) 机械瓣换瓣后 >2.5 (I,B) 年龄≥ 75或有血栓栓塞中危因素， 考虑出血风险INR 1.6-2.5亦可 (IIb,C) INR 2.0-3.0仍有血栓栓塞，INR 调整为 3.0-3.5 比合并应用抗血小板药更合理(IIb,C)

　　冠心病的抗凝

　　血管重建术后阿司匹林(<100mg/d)和/或氯吡格雷(75mg/d)可以合并应用华法林，但增加出血风险 PCI术前可暂停华法林，术后恢复，术后可与氯吡格雷合用，在抗凝达标之前可暂时合并应用阿司匹林，若无冠脉事件，9-12个月后可长期单用华法林 稳定性冠心病，单用华法林即可有效预防心脑事件

　　房颤复律的抗凝治疗

　　传统抗凝：至少需要前三后四，且INR 2.0-3.0 食管超声指导下复律 未发现栓子 ——复律开始前，静脉普通肝素 (APTT 1.5-2.0倍)，用至华法林达标(INR 2.0-3.0) 停止肝素，并继续应用华法林至少4周 发现栓子——推迟复律，抗凝，复查TEE

　　房颤持续时间>48小时，或未知

　　TEE指导下复律与传统复律同样有效

　　1222名>48小时的房颤，随机分组 栓塞：传统组3/603例，TEE组5/619例(P=0.50) 出血：传统组33 例，TEE组18例(P=0.03) 成功率： 71.1% VS 65.2% (P=0.03) 复律所需时间3.0天 VS 30.6天(P<0.001) 两组死亡率无差别

　　房颤复律前抗凝

　　房颤时易形成血栓，90%位于左心耳 复律时血栓容易脱落，形成栓塞 电复律前后未抗凝者栓塞发生率为5.3% 接受抗凝组降低至0.8% 复律前抗凝可以使心房内血栓消失 减少复律后的栓塞事件

　　9058名房颤患者 食管超声发现174例(1.9%)左房血栓患者 左心耳血栓151例，左房腔23例 华法林抗凝48±18天，80.1%经TEE检查血栓溶解 未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解

　　抗凝治疗使血栓溶解

　　Jaber.Am Heart J 2000; 150

　　复律前应用华法林≠ 有效抗凝

　　%

　　栓塞率

　　Gallagher.JACC.2002;926

　　房颤复律后抗凝的必要性

　　复律10天后仍有栓塞可能 大多数栓塞发生于72小时内 复律时TEE除外血栓，仍有栓塞可能 很小的栓子TEE不能发现 心房肌顿抑——新的血栓形成

　　房颤复律后心房顿抑

　　心房顿抑(atrial stunning) AF转化为窦性节律时心房的收缩功能未立刻恢复 复律后左房机械功能的恢复需要2 – 4周 心房顿抑可引起心房内血栓形成和栓子脱落 复律后抗凝四周

　　房颤复律的抗凝治疗

　　应明确房颤持续时间<48小时 <48小时不表示没有栓塞风险 根据栓塞危险评估是否需要抗凝及长期抗栓策略

　　Singer.Chest.2004;429S

　　房颤持续时间<48小时

　　房颤复律的抗凝治疗

　　房颤致心绞痛, 急性心梗, 肺水肿, 休克可紧急复律 房颤持续时间<48小时：立即复律 房颤持续时间>48小时或未知 静脉普通肝素(APTT 1.5-2倍) 复律后华法林抗凝≥ 4周 低分子肝素抗凝证据不足

　　Singer.Chest.2004;429S

　　紧急复律

　　有出血风险的手术、诊断操作前 机械瓣患者停华法林，应用低分子或普通肝素 其他患者停用抗凝<1周，可不应用肝素 有血栓栓塞高危因素(如既往卒中史)， 或停用抗凝>1周，可应用肝素 房扑的抗栓治疗参照房颤

　　房颤抗凝治疗的其它问题

　　阵发性房颤药物复律的选择

　　(Gp:) 建议类型

　　(Gp:) 疗效差或未被深入研究的药物

　　(Gp:) 药物

　　(Gp:) 给药途径

　　(Gp:) 证据类型

　　(Gp:) 已被证明有效的药物

　　(Gp:) 多菲利特 口服 I A 氟胺尼 口服或静脉 I A 伊布利特 静脉 I A 普罗帕酮 口服或静脉 I A 胺碘酮 口服或静脉 IIa A

　　(Gp:) 双异丙吡胺 静脉 IIb B 普鲁卡因酰胺 静脉 IIb B 奎尼丁 口服 IIb B

　　(Gp:) 不应使用

　　(Gp:) 地高辛 口服或静脉 III A 索他洛尔 口服或静脉 III A

　　持续性房颤药物复律的选择

　　(Gp:) 建议类型

　　(Gp:) 疗效差或未被深入研究的药物

　　(Gp:) 药物

　　(Gp:) 给药途径

　　(Gp:) 证据类型

　　(Gp:) 已被证明有效的药物

　　(Gp:) 多菲利特 口服 I A 伊布利特 静脉 IIa A 胺碘酮 口服或静脉 IIa A

　　(Gp:) 双异丙吡胺 静脉 IIb B 氟胺尼 口服 IIb B 普鲁卡因酰胺 静脉 IIb C 普罗帕酮 口服或静脉 IIb B 奎尼丁 口服 IIb B

　　(Gp:) 不应使用

　　(Gp:) 地高辛 口服或静脉 III B 索他洛尔 口服或静脉 III B

　　顿服(Pill-in-the-pocket)

　　新近发生的不伴器质性心脏病的房颤 无窦房结、房室结异常，无束支阻滞，无QT延长，无Brugada 院内曾复律成功 院外发作时可顿服普罗帕酮、氟卡尼(IIa,C) 顿服前先应用Beta B，CCB

　　抗心律失常药物的院外应用

　　索他洛尔：无器质性心脏病，QT<460ms，电解质正常的可以院外开始用药 胺碘酮可以院外应用，但因房颤引起心衰等血流动力学异常需尽早复律的，需住院予负荷剂量 I C类药物对某些患者可顿服(pill-in-the-pocket) 多菲利特，奎尼丁，普鲁卡因酰胺，双异丙吡胺 不能院外开始用药

　　房颤伴心肌缺血、心衰、症状性低血压，药物治疗无法控制快速心室率 (I,B) 预激伴快速心室率或血流动力学异常 (I,B) 不伴血流动力学异常，无法耐受房颤症状 (I,C) 洋地黄中毒，低钾血症为禁忌(III,C) 胺碘酮，氟卡尼，伊布利特，普罗帕酮，索他洛尔可提高电复律成功率(IIa,B)

　　房颤的直流电同步电复律

　　房室结消融+起搏器 药物无效，快速心室率症状明显或引起心动过速心肌病 不改善肥厚性心肌病，高血压心肌肥厚患者的症状 心衰患者应植入双心室起搏 植入式心房除颤装置 适合植入该装置的也适合进行导管消融 对需要植入心室ICD的患者，可以考虑应用

　　起搏与植入式心房除颤装置

　　维持窦性心律的选择

　　(Gp:) 氟卡尼 普罗帕酮 索他洛尔

　　(Gp:) 左室肥厚

　　(Gp:) 高血压

　　(Gp:) 胺碘酮

　　(Gp:) 胺碘酮 多菲利特

　　(Gp:) 是

　　(Gp:) 否

　　(Gp:) 器质性心脏病?

　　(Gp:) 无(或轻微)

　　(Gp:) 有

　　(Gp:) 胺碘酮 多菲利特

　　(Gp:) 导管消融

　　(Gp:) 心衰

　　(Gp:) 冠心病

　　(Gp:) 多菲利特 索他洛尔

　　(Gp:) 胺碘硐

　　(Gp:) 胺碘酮 多菲利特

　　(Gp:) 导管消融

　　(Gp:) 导管消融

　　(Gp:) 氟卡尼 普罗帕酮 索他洛尔

　　(Gp:) 导管消融

　　心房颤动的导管消融

　　左心房不大或轻度增大的症状性房颤可应用导管消融替代药物治疗预防复发(IIa,C) 反复发作的症状性阵发性房颤可替代胺碘酮作为二线治疗 采取心室率控制策略仍有症状或抗心律失常药无法耐受或无效的持续性房颤可采用导管消融

　　房颤导管消融的适应证

　　对I类或III类抗心律失常药物治疗无效或无法耐受的症状性房颤患者 在少数情况下导管消融可以作为一线治疗 经过选择的症状性房颤伴有心衰的患者 左房/左心耳血栓是禁忌症

　　新发房颤的处理

　　除非症状严重，否则不用抗心律失常药 血栓栓塞高危患者抗凝治疗

　　新发房颤

　　阵发性房颤

　　持续性房颤

　　无症状

　　有症状

　　抗凝+控制心室率

　　复律

　　长期预防性用药无必要

　　永久性房颤

　　抗栓治疗，必要时控制心室率

　　抗心律失常药物

　　新发房颤的处理

　　除非症状严重，否则不用抗心律失常药 血栓栓塞高危患者抗凝治疗

　　新发房颤

　　阵发性房颤

　　持续性房颤

　　无症状

　　有症状

　　抗凝+控制心室率

　　复律

　　长期预防性用药无必要

　　永久性房颤

　　抗栓治疗，必要时控制心室率

　　抗心律失常药物

　　反复发作的阵发性房颤的处理

　　反复发作的阵发性房颤

　　无症状/症状轻微

　　抗栓治疗，必要时控制心室率

　　症状严重

　　抗凝治疗+控制心室率

　　抗心律失常药物

　　导管消融(一线抗心律失常药物失败)

　　长期预防性用药无必要

　　反复发作的持续性/永久性房颤的处理

　　(Gp:) 反复发作的持续性房颤

　　(Gp:) 无症状/症状轻微

　　(Gp:) 抗栓治疗，必要时控制心室率

　　(Gp:) 症状严重

　　(Gp:) 抗凝治疗+控制心室率

　　(Gp:) 抗心律失常药物

　　(Gp:) 必要时电复律

　　(Gp:) 必要时抗栓 维持窦律

　　(Gp:) 永久性房颤

　　(Gp:) 抗栓，控制心室率

　　(Gp:) ≥1种AAD或心率控制失败，导管消融

　　特殊情况下房颤的处理

　　心脏术后房颤的处理

　　术前应用Beta B预防房颤发作(I,A) 术后房颤发作采取心率控制策略(I,B) 术后房颤发作高危患者，术前应用胺碘酮(IIa,A) 伊布利特，直流电转复，抗心律失常药物维持窦律及抗凝治疗按照非手术病人指南要求(IIa,B) 索他洛尔用于预防术后房颤(IIb,B)

　　急性心梗时房颤的处理

　　血流动力学障碍，难治性缺血，药物无法控制心室率采用直流电复律(I,C) 静脉应用胺碘酮控制心室率，改善心功能(I,C) Beta B,CCB用于无心衰，气管痉挛，房室阻滞患者控制心室率(I,C) 合并心衰的患者应用洋地黄控制心室率(IIa,C) 应用IC类抗心律失常药物(III,C)

　　预激合并房颤的处理

　　导管消融旁道(I,B) 房颤伴旁道快速前传血流动力学不稳定，立即直流电复律(I,B) 血流动力学稳定，QRS<120ms，无快速前传，应用普鲁卡因胺或伊布利特复律(I,C) 房颤伴房颤快速前传，静脉氟卡尼，直流电复律 (IIa,B) 房颤伴房颤快速前传血流动力学稳定，静脉奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙吡胺、伊布利特、胺碘酮 (IIb,B) 应用洋地黄，CCB(III,B)

　　甲亢合并房颤的处理

　　Beta B 控制心室率(I,B) 如果没有Beta B ，应用CCB控制心室率(I,B) 应用华法林抗凝(INR,2.0-3.0) (I,C) 甲亢纠正后，根据危险分层应用抗凝药 (I,C)

　　妊娠合并房颤的处理

　　Beta B，地高辛，CCB控制心室率(I,C) 因房颤所致血流动力学不稳定，电复律(I,C) 妊娠期应全程抗凝，孤立性房颤除外 (I,C) 前三个月和最后一个月应用普通肝素(IIb,B),低分子肝素(IIb,C) 妊娠中三个月应用华法林(IIb,C) 血流动力学稳定可应用奎尼丁，普鲁卡因胺转律

　　肥厚性心肌病合并房颤的处理

　　应用华法林抗凝(INR,2.0-3.0) (I,B) 双异丙吡胺联合Beta B或CCB (IIa,C) 胺碘酮(IIa,C)

　　肺病合并房颤的处理

　　纠正低氧和酸中毒(I,C) CCB (I,C) 房颤所致血流动力学不稳定电复律(I,C) 茶碱和Beta受体激动剂用于气道解痉(III,C) Beta B，索他洛尔，普罗帕酮，腺苷(III,C)

　　谢 谢 !