腹膜与腹膜腔.ppt

　　腹膜与腹膜腔

　　腹膜peritoneum为全身面积最大、配布最复杂的浆膜，由间皮及少量结缔组织构成，薄而光滑，呈半透明状。衬于腹、盆腔壁内表面的腹膜称为壁腹膜 parietal peritoneum或腹膜壁层;覆盖腹、盆脏器表面的部分称为脏腹膜visceral peritoneum或腹膜脏层。脏腹膜与壁腹膜互相延续、移行，共同围成不规则的潜在性腔隙，称为腹膜腔 peritoneal cavity。

　　一、概 述

　　男性腹膜腔为一封闭的腔隙; 女性腹膜腔则通过输卵管腹腔口，经输卵管、子宫、阴道与外界相通。 壁腹膜较厚，与腹、盆壁之间还存有一层脂肪组织，称腹膜下筋膜。 脏腹膜紧贴覆于脏器表面，从组织结构和功能方面都可视为器官的一部分，如胃、肠壁最外层的浆膜即为脏腹膜。

　　腹腔和腹膜腔在解剖学上是两个不同而又相关的概念。 腹腔是指小骨盆上口以上由腹壁围成的腔 腹膜腔是脏、壁腹膜之间的潜在性腔隙，其中含少量的浆液。 腹腔内的脏器均位于腹膜腔之外。

　　腹膜的功能

　　吸收和分泌：正常、异常 愈合 防御

　　腹上部腹膜的吸收力较下部强，所以腹部炎症或手术后的病人多取半卧位，使有害液体流至下腹部，以减缓腹膜对有害物质的吸收。

　　二、腹膜与腹盆腔脏器的关系

　　内位器官: 器官周围几乎被腹膜包绕。 间位器官：三面被腹膜覆盖。 外位器官：仅一面被腹膜覆盖。

　　腹膜矢状面示意图(男)

　　是指器官全部突向腹膜腔，各面均被腹膜所覆盖的器官，如胃、十二指肠上部、空肠、回肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢、输卵管等。

　　腹膜内位器官

　　是指大部分被腹膜覆盖，仅少 部分未被腹膜覆盖的器官，如肝、 胆囊、升结肠、降结肠、直肠上段 、子宫、膀胱等。

　　腹膜间位器官

　　是指仅一面被腹膜覆盖，其余面均不覆盖腹膜的器官，如肾、肾上腺、输尿管、胰、十二指肠降部和下部、直肠中下部等。

　　腹膜外位器官

　　三、腹膜形成的网膜、系膜和韧带 腹膜由腹盆壁内面移行于脏器表面或由一个脏器移行至另一个脏器表面的过程中，形成网膜、系膜和韧带。这些结构不仅对器官起着连接和固定的作用，也是血管、神经出入脏器的途径。

　　(-) 网 膜 由双层腹膜构成，薄而透明， 两层腹膜间夹有血管、神经、淋 巴管及结缔组织等。

　　自肝门向下移行至胃小弯和十二指肠上部的双层腹膜结构。 肝胃韧带 hepatogastric ligament 自其左侧部从肝门至胃小弯，含有胃左和胃右血管、胃左和胃右淋巴结及至胃的神经等。 肝十二指肠韧带hepatoduodenal ligament 自小网膜的右侧部连接肝门与十二指肠上部，其内有出入肝的重要管道系统，即右前方的胆总管、左前方的肝固有动脉和两者后方的门静脉及淋巴和神经组织。

　　1、小网膜lesser omentum

　　网膜孔 omental foramen 网膜囊 omental bursa 当肝破裂出血时，可压迫小网膜右侧部内的门静脉和肝动脉 ，暂时减少肝的出血量。

　　网 膜

　　连于胃大弯和横结肠之间的双层腹膜结构。 胃结肠韧带gastrocolicligament 胃前、后壁的脏腹膜自胃大弯和十二指肠上部向下延续构成了大网膜的前叶(双层腹膜)，下垂至横结肠时，不完全地贴附于横结肠的表面 横结肠系膜 为大网膜前叶下垂一段后，向后上返折形成大网膜的后叶(双层腹膜)，向后上连于横结肠

　　2 大网膜greater omentum

　　大网膜前、后叶间的腔隙是网膜囊的下部，随着年龄的增长，大网膜前后两叶常粘连愈着，致使其间的网膜囊下部消失。 大网膜前叶或后叶的两层腹膜间含有许多血管分支，胃大弯下约1cm处可见胃网膜左、右血管，它们分别向胃及大网膜发出分支，沿大网膜血管分支附近多有脂肪沉积并含许多巨噬细胞，后者有重要防御功能。 活体状态下，大网膜的下垂部分常可移动位置，当腹膜腔内有炎症时，常由于大网膜的粘连、包绕而限制了炎症的扩散。 小儿的大网膜较短不易发挥上述作用，故小儿常易患弥漫性腹膜炎。 大网膜的血管常用作心冠状动脉桥接术中的供体血管。 整形外科常使用带血管蒂的大网膜片铺盖胸、腹壁或颅骨创面作为植皮的基础。

　　大网膜 great omentum

　　是位于小网膜和胃后方的扁窄间隙，又称小腹膜腔。 边界 上壁：肝尾叶及隔下方的腹膜。 前壁：由上向下依次为小网膜、胃后壁腹 膜和大网膜前叶。 下壁：大网膜的前、后叶返折部。 后壁：由下向上依次为大网膜后叶、横结肠及其系膜以及覆盖胰、左肾、左肾上腺等处的腹膜。 左侧壁：脾、胃脾韧带和牌肾韧带。

　　3.网膜囊omental bursa

　　网膜囊 omental bursa

　　网膜孔 约在第12胸椎至第2腰椎体前方的范围内 边界 上界：肝尾叶， 下界：十二指肠上部， 前界：肝十二指肠韧带， 后界：腹膜覆盖的下腔静脉。 成人网膜孔可容1～2指。 网膜囊位置较深，胃后壁穿孔时，胃内容物常局限于此囊内，给早期诊断带来一定困难。

　　腹膜腔横切面示意图(通过网膜孔)

　　由于壁、脏腹膜相互延续移行，形成许多将器官系连固定于腹、盆壁的双层腹膜结构称为系膜，其内含有出入器官的血管、神经及淋巴管和淋巴结等。主要的系膜有肠系膜、阑尾系膜、横结肠系膜和乙状结肠系膜等。

　　(二)系膜

　　腹模形成的结构

　　1、肠系腹mesentery 是将空、回肠系连固定于腹后壁的双层腹膜结构，面积较大，整体呈摺扇形 肠系膜根 radix of mesentery 长约15cm，自第2腰椎左侧起，斜向右下跨过脊柱及其前方，止于右骶髂关节前方

　　系膜的肠缘系连空、回肠，长达6～7m，由于肠系膜根与其肠缘长度相差悬殊，故肠系膜形成许多皱褶。 肠系膜长而宽阔，使其系连的空、回肠具有较大的活动度，当肠蠕动失调时易造成系膜和肠袢的扭转。 系膜的两层腹膜间含有肠系膜上血管的分支和属支、淋巴管、神经丛及脂肪，还有大量的肠系膜淋巴结。

　　2、阑尾系膜mesoappendix 呈三角形，将阑尾系连于肠系膜下方，阑尾的血管、淋巴管、神经走行于系膜的游离缘内，故阑尾切除时，应从系膜游离缘进行游离、结扎血管。

　　3、横结肠系膜transverse mesocolon 是将横结肠系连于腹后壁的横位腹膜结构，其根部自结肠右曲起始，向左跨右肾中部、十二指肠降部、胰头等器官前方，沿胰前缘达左肾前方，直至结肠左曲止。通常以横结肠系膜为标志将腹膜腔划分为结肠上区、结肠下区两部分。模结肠系膜内含有中结肠血管、淋巴管、淋巴结和神经丛等。

　　4、乙状结肠系膜sigmoid mesocolon 是将乙状结肠固定于左下腹部的双层腹膜结构，其根部附着手左骼窝和骨盆左后壁。系膜较长，故乙状结肠活动度较大，是系膜扭转产生肠梗阻的易发部位。系膜内含有乙状结肠和直肠上血管、淋巴管、淋巴结和神经丛。

　　由于胚胎发生方面的原因，升、降结肠也可能出现系膜，此时的升、降结肠则成为腹膜内位器官，有一定的活动性。

　　(三)韧 带 腹膜所形成的韧带不同于骨连结中的韧带，它是连接腹、盆壁与脏器之间或连接相邻脏器之间的腹膜结构，多数为双层腹膜，少数为单层腹膜，对脏器有固定作用,有的韧带内含血管和神经。

　　1、肝的韧带 位于肝下方的肝胃韧带和肝十二指肠韧带前已述及，肝上方有镰状韧带、冠状韧带和左，右三角韧带。

　　镰状韧带falciform ligament of liver 是位于膈穹窿下方与肝上面之间矢状位的双层腹膜结构，位于前正中线右侧，其前部沿腹前壁上份向下连于脐，侧面观呈镰刀状。其游离的下缘肥厚，内含肝圆韧带，后者由胚胎时的脐静脉闭锁后形成。由于该静脉生后常未完全闭塞，临床曾利用此管道作门静脉造影或对肝癌进行化学治疗。由于镰状韧带偏中线右侧，脐上腹壁正中切口需向脐方向延长时，应偏向中线左侧，避免伤及肝圆韧带及其中的血管。

　　冠状韧带coronary ligament 呈冠状位，分前、后两层，由隔下及肝上面的腹膜移行而成。前层向前与镰状韧带相延续，前、后两层间的肝表面未被腹膜覆盖称为肝裸区。冠状韧带左、右两端处，前、后两层彼此粘合增厚形成了左、右三角韧带left，right triangular ligament，左三角韧带中通常含有肝纤维附件，后者是新生儿特有的肝残留物。

　　2、脾 的 韧 带 包括胃脾韧带、脾肾韧带和膈脾韧带。 胃脾韧带gastrosplenic ligament 是连于胃底和脾门之间的双层腹膜结构，向下与大网膜左侧部延续，韧带内含胃短血管和胃网膜左血管起始段及脾和胰的淋巴管、淋巴结等。 脾肾韧带splenorenal ligament 是自脾门至左肾前面的双层腹膜结构，韧带内含胰尾及脾血管、淋巴管、神经丛等。 膈脾韧带phrenicosplenic ligament 是脾肾韧带向上连于隔下面的结构，由膈与脾之间的腹膜构成。

　　3、胃 的 韧 带 包括肝胃韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带和胃膈韧带等。 胃膈韧带gastrophrenic ligament 是胃贲门左侧、食管腹段连于隔下面的腹膜结构。 膈结肠韧带phrenicocolic ligament 为膈与结肠左曲之间的腹膜结构，可固定结肠左曲并从下方承托脾。

　　四、腹膜皱襞、隐窝和陷凹 腹膜皱襞是脏器之间或脏器与腹壁之间腹膜形成的隆起，其深部常有血管走行。在腹膜皱襞之间或皱襞与腹、盆壁之间的凹陷称隐窝，较大的隐窝则称陷凹。

　　(一)腹后壁的皱襞和隐窝 十二指肠上襞 位于十二指肠升部左侧，相当第2腰椎平面，呈半月形，下缘游离。 十二指肠上隐窝(国人50%有此窝) 其左侧有肠系膜下静脉通行于壁腹膜深面。 十二指肠下襞 上缘游离。 十二指肠下隐窝(国人75%存在) 盲肠后隐窝 位于盲肠后方，盲肠后位的阑尾常位于其内。 乙状结肠间隐窝 位于乙状结肠左后方，在乙状结肠系膜与腹后壁之间，其后壁内有左输尿管经过。 肝肾隐窝hepatorenal recess 位于肝右叶下方与右肾之间，仰卧时为腹膜腔最低处，是液体易于积聚的部位。 腹膜皱襞和隐窝较发达处是内疝好发部位。

　　(二)腹前壁的皱襞和隐窝 腹前壁内面有5条腹膜皱襞，均位于脐以下。 脐正中襞 位于脐与膀胱尖之间，内含脐尿管闭锁后形成的脐正中韧带。 脐内侧襞 一对，位于脐正中襞两侧，内含脐动脉闭锁后形成的脐内侧韧带。 脐外侧襞 一对，分别位于左、右脐内侧襞的外侧，内含腹壁下动脉，故又称腹壁动脉襞。 膀胱上窝、腹股沟内侧窝和腹股沟外侧窝 三对

　　腹前壁腹模皱襞及隐窝

　　腹股沟内侧窝：脐外侧襞的内侧,腹股沟三角,腹股沟直疝 腹股沟外侧窝：脐外侧襞的外侧,尖指向腹股沟深环,腹股沟斜疝

　　(三) 腹 膜 陷 凹 主要陷凹位于盆腔内，男性在膀胱与直肠之间有直肠膀胱陷凹 rectovesical pouch，凹底距肛门约7.5cm。女性在膀胱与子宫之间有膀胱子宫陷凹 vesicouterine pouch;直肠与子宫之间为直肠子宫陷凹rectouterine Pouch，也称Douglas腔，较深与阴道后穹间仅隔以薄的阴道壁，凹底距肛门约3.5cm。站立或半卧位时，男性直肠膀胱陷凹和女性直肠子宫陷凹是腹膜腔最低部位，故积液多存在于这些陷凹内。

　　五、腹膜腔的分区和间隙 由于腹膜腔内诸器官和网膜、系膜、韧带诸结构的存在，常将潜在的腹膜腔划分成许多区域和间隙，临床应用中有一定意义。以横结肠及其系膜为界，将腹膜腔分为结肠上区和结肠下区。

　　(-)结肠上区 含肝、胆囊、胃、脾等器官。结肠上区又以肝为界分为肝上间隙和肝下间隙。

　　(一)膈下间隙(以肝为界)

　　肝上间隙 (以镰状韧带为界)

　　肝下间隙 (以圆韧带为界)

　　右肝上间隙 (以冠状韧带为界)

　　(1)左肝上间隙

　　(4)右肝下间隙

　　左肝下间隙

　　(以小网膜为界)

　　(2)右肝上前间隙

　　(3)右肝上后间隙

　　(5)左肝下前间隙

　　(6)左肝下后间隙

　　(7)腹膜外间隙(裸区)

　　(二)结肠下区 此区主要有空肠、回肠、结肠及盆腔诸器官。常以肠系膜根和升、降结肠为标志划分为4个间隙。

　　1、升结肠旁沟 位于升结肠外侧，向上可通连肝肾隐窝，向下可通连右骼窝及盆腔。阑尾炎穿孔时，脓液可沿升结肠旁沟流至肝肾隐窝，甚至形成隔下脓肿。

　　2、降结肠旁沟 位于降结肠外侧。由于隔结肠韧带的存在，此沟一般不向上通连，向下可连通左骼窝和盆腔。

　　3、右肠系膜窦 位于肠系膜根右上方与升结肠之间。由于下方有回肠末端相隔，故间隙内的炎性渗出物常积存于局部。

　　4、左肠系膜窦 位于肠系膜根左下方与降结肠之间，间隙向下可通连盆腔。

　　腹膜腔矢状面示意图(女)