蛛网膜下腔出血病人的护理查房.ppt

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　　NICU xxx

　　蛛网膜下腔出血病人的护理查房

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　　标题： 主要内容

　　正文： 一、病例资料 二、疾病相关知识 三、护理问题 四、查房情况小结

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　　标题： 一、病例资料

　　正文： 1、病史汇报 基本资料：姓名：王志强 性别：男 年龄：51岁。 现病史：患者于12小时前无明显诱因突发头痛、头晕，无昏迷史，无肢体障碍;伴恶心、无呕吐，无口角歪斜，无大小便失禁，无抽搐，于2018年02月19日12时24分以“蛛网膜下腔出血”收入我院。 既往史：中年男性，左侧股骨头坏死10余年，自述青霉素过敏，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认有肝炎及结核病史，否认外伤、手术及输血史 体检：T:36.5℃ P:84次/分 R:14次BP:203/134mmHg,

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　　标题： 2、查体

　　正文：

　　患者意识呈嗜睡状态，呼之睁眼，交流可，对答切题，能遵医嘱活动，GCS评分13分。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反应灵敏，颈部有抵抗感，Kernig征阳性,Brudzinski征阳性,四肢肌张力正常，生理反射存在，Babinski征,Chaddock征,Qppenhein征,Gordon征,Corda征未引出。

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　　标题： 3、辅助检查及处理

　　正文： 辅助检查：CT检查提示：蛛网膜下腔出血、右侧椎动脉起始处截断、右侧大脑中动脉M1段动脉瘤表现、颈椎病 诊断：1.蛛网膜下腔出血 2.动脉瘤破裂? 3.左侧股骨头坏死 处理：特级护理，禁饮食，给予心电监护，导尿，氧气吸入，严密监测意识、瞳孔及生命体征

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　　标题： 1、颅脑结构

　　二、疾病相关知识

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　　标题： 颅脑结构

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　　标题： 2、蛛网膜下腔出血概念

　　由于脑底部或脑表面血管破裂，血液进入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。

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　　蛛网膜下腔出血(SAH)

　　(三)

　　外伤性SAH

　　(一)

　　原发性SAH

　　(四)

　　自发性SAH

　　继发性SAH

　　(二)

　　标题： 3、出血类型

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　　4、常见病因与诱因

　　1.先天性动脉瘤：最多,好发于30-60岁，女多于男。 2.脑血管畸形：先天发育异常。 3.高血压动脉硬化性动脉瘤。 4.其他：如脑动脉炎、烟雾病等。 5.诱因：情绪激动、过分用力等。

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　　血液

　　蛛网膜下腔

　　沉积脑池 部分脑池

　　刺激血管

　　脑血管痉挛

　　血细胞破坏

　　血管活性物质

　　脑积水

　　并发症：再出血、脑血管痉挛、脑积水。

　　痛觉敏感结构

　　剧烈头痛

　　5、病理生理

　　脑压急剧升高

　　高颅压表现

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　　SAH的临床表现

　　(Gp:) 2

　　(Gp:) 5

　　(Gp:) 3

　　(Gp:) 4

　　(Gp:) 1

　　年龄

　　起病急骤

　　头痛与呕吐

　　脑膜刺激征

　　意识与精神症状

　　5、临床表现

　　各年龄均可发病，以青壮年多见;先天性动脉瘤破裂者多在20~40岁

　　突然用力或情绪兴奋等诱因，出现头痛、呕吐，数分钟或数小时内发展到最严重程度

　　突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。

　　多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。

　　(1)颈项强直 (2)克尼格氏 ⑶布鲁辛斯征

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　　1.脑脊液:脑脊液呈均匀血性，压力增高 2. CT :确诊SAH的首选方法 3.眼底检查 4.脑动脉造影

　　CT检查

　　6、辅助检查

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　　标题： 辅助检查

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　　1.绝对卧床休息

　　2.控制血压

　　7、治疗

　　3.解除脑血管痉挛

　　4.减轻脑水肿

　　绝对卧床休息4--6w.避免引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。

　　一般要保持在平时水平，最好不超过20/12kPa，但不能降得太低，以防脑供血不足。

　　多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。

　　一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。

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　　5.止血剂的应用

　　6.腰穿放脑脊液治疗

　　7.手术治疗

　　抗纤溶药： 6-氨基己酸、止血芳酸

　　当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。

　　发病后24-72h内进行。但病情不稳患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。病情稳定后行DSA检查，如存在动静脉畸形、血管瘤可行手术治疗。

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　　三、护理问题

　　现存护理问题： P1.舒适度改变—头痛、头晕(首优) P2.有再出血的危险(中优) P3.营养失调:低于机体需要量(次优) P4.生活不能受限(次优) P5.SAH相关知识缺乏(次优) P6.便秘(次优) P7.睡眠形态紊乱(次优)

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　　潜在护理问题： P8.有治疗缺失的危险 P9.有皮肤完整性受损的危险 P10.有情绪改变的危险 P11.有发生坠积性肺炎的危险 P12.有坠床、跌倒的危险 P13有窒息的危险 P14有电解质紊乱的危险 P15有发生脑疝的危险 P16有发生废用综合征的危险

　　护理问题

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　　P1.舒适度改变—头痛、头晕 相关因素：与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。 护理目标：患者感觉舒适 I护理措施： ⑴评估记录头痛的部位,性质及程度，头痛评分，根据分值给予对症处理。 ⑵卧床休息，抬高头部l5—3O度，采取舒适体位; ⑶保持室内环境安静、光线柔和，避免声光刺激，杜绝不必要的探视; ⑷向病人讲解缓解头痛的方法，如深呼吸等。遵医嘱使用脱水剂、止痛剂等药物缓解头痛。 ⑸观察病人头痛的情况及有无脑疝先兆症状。 O效果评价：疼痛评分由6分降至2分，患者感觉舒适

　　护理问题、措施、评价

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　　正文： P2.有再出血的危险 相关因素：与颅内血管破裂有关。 护理目标：避免再出血发生。 I护理措施： ⑴避免腹压及颅内压增高因素，防感冒咳嗽; ⑵卧床休息，保持情绪稳定，环境适宜，大便通畅; ⑶遵医嘱使用止血药、缓解血管痉挛药物等。 ⑷观察全脑征情况及头痛情况。 O效果评价：无再出血征象

　　护理问题、措施、评价

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　　P3. 营养失调:低于机体需要量 相关因素：与长期胃病、短期呕吐有关。 护理目标：营养满足机体需要，促进早日康复。 I护理措施： ⑴评估患者进食情况，宣教合理饮食的方法; ⑵给予质软、营养丰富、易消化的食物，如牛奶、瘦肉、鱼、粥类等。少量多餐，进食勿过饱，避免呕吐; ⑶必要时请营养科会诊，给予特殊营养饮食。 ⑷协助进食，观察患者进食及有无呕吐情况。 O效果评价：患者无呕吐，但进食少，不能满足机体需要。 进一步措施：请营养科会诊，给予特殊营养液。

　　护理问题、措施、评价

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　　护理问题、措施、评价

　　正文： P4.生活自理受限相关因素：与疾病需要严格卧床休息有关。 护理目标：生理需要得到满足。 I护理措施： ⑴告知患者严格卧床休息的重要性，满足一切生理需要，协助进食; ⑵每日行晨晚间护理，保持清洁卫生; ⑶协助患者完成床上解便，及时清洁会阴及肛周皮肤。 O效果评价：患者生理需要得到满足

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　　正文： P5.SAH相关知识缺乏 相关因素：与患者未接触过SAH疾病知识有关。 护理目标：患者了解疾病相关知识，能按要求配合治疗护理及预防再出血。 I护理措施： ⑴评估病人知识缺乏的程度和接收能力，制定教育计划; ⑵按计划进行疾病知识宣教; ⑶了解患者掌握疾病知识情况及配合运用程度，必要时反复宣教。 O效果评价：患者能按要求配合治疗护理，了解预防再出血的重要性。

　　护理问题、措施、评价

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　　正文： P6.便秘 相关因素：与严格卧床，进食少，食物少粗纤维有关。 护理目标:病人至少2-3天排出成形的软便一次 。 I护理措施 ⑴顺时针腹部按摩每日4-5次。 ⑵鼓励患者多饮温开水，多进食水果、蔬菜等粗纤维食物。 ⑶按医嘱使用缓泻剂，必要时使用开塞露塞肛。 ⑷鼓励病人养成定时排便习惯。 O效果评价：患者在开塞露辅助下排便一次。

　　护理问题、措施、评价

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　　P7.睡眠形态紊乱 相关因素：与头痛，以往睡眠质量差有关。 护理目标：提高患者睡眠质量，精神状态好 。 I护理措施 ⑴观察患者睡眠形态及与疾病的关系，必要时行睡眠监测。 ⑵创造良好的睡眠环境，保障睡眠时间。 ⑶去除引起失眠的因素，必要时针对患者睡眠形态给予镇静安眠药物。 O效果评价：患者使用苯巴比妥钠针治疗，头痛减轻，每晚睡眠7小时左右。

　　护理问题、措施、评价

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　　正文： P8.有治疗缺失的危险 相关因素：与治疗药物多，时间要求高有关。 护理目标：保障各项治疗按时完成，达到疗效 。 I护理措施 ⑴根据医嘱制定周密的治疗计划，严格执行治疗。 ⑵保持双静脉留置针通道，按治疗要求控制好速度，注意观察有无静脉炎发生。 ⑶需要多班配合的做好交接班，组长加强检查指导，防止出现遗漏。 ⑷严密观察治疗效果，及时反馈信息。 O效果评价：患者治疗完成及时，效果好。

　　护理问题、措施、评价

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　　护理问题、措施、评价

　　正文： P9.皮肤完整性受损的危险 相关因素：与活动障碍和长期卧床有关 护理目标：患者皮肤保持完好 I护理措施： ⑴ 加强翻身拍背1/1-2小时，按摩受压部位皮肤; ⑵ 保持床单位干燥整洁，必要时使用气垫床; ⑶ 做好各项基础护理，保持皮肤清洁; ⑷ 保障营养充足，保持皮肤弹性。 O效果评价：患者皮肤完好。

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　　正文： P10.有情绪改变的危险 相关因素：与患者知识缺乏及需要长期卧床、进一步检查治疗有关 护理目标：患者不发生焦虑、抑郁等心理问题 I护理措施： ⑴责任护士及时给患者提供疾病相关知识，避免患者出现焦虑、抑郁情绪; ⑵多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法 ，对患者的需求给予合理满足; ⑶鼓励家人陪伴，给患者心理支持，告知家属勿在病人面前提及经费问题。 O效果评价：患者情绪稳定，无心理问题。

　　护理问题、措施、评价

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　　P11.有发生坠积性肺炎的危险 相关因素：与肺脑综合征、长期卧床及避免咳嗽有关。 护理目标：患者不发生坠积性肺炎。 I护理措施： ⑴教会患者正确深呼吸及咳嗽方法，指导患者做深呼吸及咳嗽4-5次/日; ⑵给患者正确拍背1次/2-3小时; ⑶注意保暖，避免受凉。 O效果评价：患者情绪稳定，无心理问题。

　　护理问题、措施、评价

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　　护理问题、措施、评价

　　P12.有坠床、跌倒的危险 相关因素：与头痛、头昏有关。 护理目标：患者不发生坠床、跌倒等意外事件。 I护理措施： ⑴告知患者存在的危险; ⑵患者头痛发作及时控制，拉好床栏，避免烦躁坠床; ⑶后期患者可下床活动时预防跌倒。 O效果评价：患者未发送坠床问题。

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　　查房情况小结

　　通过本次查房，知道了查房的内容、流程及方法，学会了如何根据护理程序评估病人情况、寻找患者存在或潜在的护理问题、制定护理计划、实施护理措施、评价护理效果。给病人提供了完善的护理方案，预防了各类并发症发生，促进了患者康复，达到了治疗的目的。

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　　谢谢