慢性酒精中毒性脑病诊治中国专家共识.ppt

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　　标题： 慢性酒精中毒性脑病诊治中国专家共识

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　　标题： 流行病学

　　其他占位符： 慢性酒精中毒性脑病是遍及全球的一种常见病，对人类健康的危害日趋严重。 2010-2012年我国15岁及以上居民的饮酒率为34.3%，男性饮酒率(54.6%)约为女性饮酒率(13.3%)的4.1倍，饮酒率最高的为45～59岁人群(38.6%)，其中饮酒人群中过量饮酒率为30.4%，男性(34.8%)高于女性(11.7%)。

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　　其他占位符： 慢性酒精中毒性脑病是酒精滥用和酒精中毒患者的重要疾病表现。酒精中毒对人类脑组织的伤害，以及伴之而来的家庭、医疗和社会问题，导致大量社会资源(如医疗事业、社会保障等)的浪费。 目前，部分神经科医师仍不能及时、准确的对该病做出诊断和处理.延长了诊断时程。甚至延误了患者的治疗。

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　　标题： 定义

　　其他占位符： 酒精中毒性脑病包括急性和慢性酒精中毒性脑病。 慢性酒精中毒性脑病是指由于长期饮酒造成酒精作用于脑组织产生的慢性、容易复发的脑部疾病，是长期过量饮酒导致的中枢神经系统严重中毒，而且几乎所有患者都存在慢性酒精依赖综合征发病机制。

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　　标题： 定义

　　其他占位符： 美国国家酒精滥用与酒精中毒研究协会(NIAAA)指出，一个标准酒精单位相当于14 g纯酒精.并建议饮酒导致酒精中毒风险的下限是男性每周不超过14个酒精单位，女性每周不超过7个酒精单位。 慢性酒精中毒性脑病患者通常存在长期慢性饮酒，且饮酒量超过以上标准。

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　　标题： 定义

　　其他占位符： 慢性酒精中毒性脑病是一种进行性的、潜在的可以致人死亡的疾病。其特征表现为对饮酒的强烈渴望、耐受性增加、依赖性增强和不加以控制。患者可出现行为异常、神经系统机能和结构异常。 酒精中毒的严重程度与酒的种类、始饮时间、饮酒量与频度、饮酒时是否佐以食物以及神经系统的机能状况等因素密切相关。对酒精的依赖存在个体差异。

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　　胃肠：1. 80%由十二指肠及空肠吸收;2. 20%在胃吸收;3.可以导致胃黏膜损伤、出血、呕吐

　　肝：1.(90%～98%)乙醇—乙醛—乙酸—CO2+H2O; 2.乳酸、酮体增高致代谢性酸中毒;3.糖异生受阻致低血糖

　　脑：先兴奋 共济失调 昏睡 昏迷 呼吸循环中枢抑制

　　其他：1.2%肺、肾排出;2.引起胰腺炎、心肌损伤;3.低血钾、低血镁、低血钙

　　副标题： 酒精在体内的代谢

　　发病机制

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　　标题： 发病机制

　　其他占位符： 酒精主要影响维生素B1代谢，抑制维生素B1吸收及在肝脏内的储存，导致维生素B1缺乏。 1.维生素B1缺乏→焦磷酸硫胺素减少→糖代谢障碍→能量供应异常→神经组织功能和结构异常。 2.维生素B1缺乏→磷酸戊糖代谢障碍→磷脂类合成减少→中枢和周围神经组织脱髓鞘和轴索变性。 3.维生素B1可抑制胆碱酯酶的活性，其缺乏可致胆碱酯酶活性增高进而加速乙酰胆碱水解，影响神经组织的正常传导功能。

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　　标题： 分类

　　其他占位符： 根据患者的临床表现以及起病急缓、病程长短分为： Wernicke 脑病 Korsakkoff综合征 慢性酒精中毒性痴呆 酒精性震颤-谵妄 酒精性癫痫 酒精性精神和行为障碍

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　　标题： 分类

　　其他占位符： 1.Wernicke 脑病 急性或亚急性发病; 三联征：眼肌麻痹、精神异常、共济失调; 病变部位：累及丘脑、丘脑下部、乳头体和第三脑室、中脑导水管周围灰质、第四脑室底部和小脑等; 辅助检查：可见血丙酮酸增高，维生素B1含量降低，肝功能异常;脑电图多为弥漫性慢波。

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　　标题： 分类

　　其他占位符： 2.Korsakkoff综合征(酒精遗忘综合征) 表现为近事记忆力障碍、遗忘、错构及自知力丧失，常伴有时间和空间定向障碍，但患者意识清楚，语言功能、应用和判断以及远期记忆存在。 部分患者合并多发性神经炎、肌萎缩和肌无力，腱反射减弱。

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　　标题： 分类

　　其他占位符： 3.慢性酒精中毒性痴呆 是由于慢性酒精中毒而产生的明显认知功能障碍。可由韦尼克脑病或柯萨可夫综合征发展而来，个人生活能力显著下降，不修边幅，个人卫生差，而且对饮酒的需求超过一切。 晚期言语功能也严重受损，仅能只字片语，最后卧床不起，尿便失禁，多因各种并发症而死亡。

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　　标题： 分类

　　其他占位符： 4.酒精性震颤-谵妄 该病可由外伤、感染等一些减弱机体抵抗力的因素所促发; 典型的前驱症状是失眠、恐惧和震颤; 经典的三联征是伴有生动幻觉或错觉的谵妄、行为紊乱及明显的震颤。 震颤多为粗大性震颤，尤其多见于手指、面部、舌等部位。谵妄于数日内出现，患者定向力丧失，伴有各种各样的生动幻觉，以视幻觉为主，常伴有错构和虚构。 此症一般持续数日，患者对病中经历通常没有回忆。

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　　标题： 分类

　　其他占位符： 5.酒精性癫痫 临床表现为多种类型的癫痫发作。以全身强直-阵挛性发作较常见，严重时可呈现癫痫持续状态。

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　　标题： 分类

　　其他占位符： 6.酒精性精神和行为障碍 包括长期酒精使用障碍所导致的戒断反应.以及伴随的人格、情绪障碍或精神病性障碍。 情绪障碍常见抑郁、焦虑等多种表现，患者情绪混杂、多变，稳定性差，持续时间长，对药物反应不良，且伴随人格异常、幻觉、睡眠障碍，或认知功能障碍。

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　　标题： 影像学表现

　　其他占位符： 头CT： Wernicke脑病在CT上可见中脑导水管区的低密度改变，但是由于CT分辨率较低，灵敏度和准确率均不理想。 CT上亦可发现双侧侧脑室旁邻近丘脑的区域或导水管周围低密度改变。也可见到乳头体密度改变。但是敏感性和特异性较低。

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　　标题： 影像学表现

　　Wernicke脑病

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　　标题： 影像学表现

　　其他占位符： 头MRI: 目前来说，MRI是慢性酒精中毒性脑病较为理想的影像学检查方法，对该病的敏感性约为50%，特异性约为90%; MRI平扫T2WI序列可发现慢性酒精中毒性脑病患者的双侧丘脑和脑干有对称性异常信号，其典型的改变为第三脑室和导水管周围有对称性长T2信号，而且乳头体萎缩被认为是慢性酒精中毒性脑病的特征性神经影像学异常; 乳头体容积明显缩小是硫胺缺乏的特殊标志。

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　　标题： 影像学表现

　　其他占位符： 脑白质脱髓鞘在MRI可表现为皮层下白质及侧脑室周围多发的点状或斑片状长T1长T2信号影。胼胝体囊变、空洞、分裂提示胼胝体分层坏死是慢性酒精中毒性脑白质损伤的典型表现。 Wernicke脑病在MRI的异常信号灶常表现为双侧对称性等Tl长T2信号，最常见于第三、四脑室周围，导水管周围，及乳头体、四叠体、丘脑。

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　　标题： 影像学表现

　　其他占位符： Wernicke脑病

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　　标题： 影像学表现

　　其他占位符： Wernicke脑病

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　　标题： 影像学表现

　　其他占位符： 桥脑中央髓鞘溶解在MRI上表现为桥脑基底部双侧对称性的长T1长T2异常信号，无占位效应。一般不侵犯中脑和向后侵犯中央纤维束，病灶常累及前额叶，增强扫描无强化。 胼胝体变性在MRI表现为主要累及胼胝体中央层，多沿胼胝体长轴整体分布，横断位显示病变双侧对称，于T1WI上为等或稍低信号，T2WI上为高信号，边界较模糊。矢状位T2WI可以显示胼胝体上、下缘未受累。从而形成分层状改变即“夹心饼干征”。

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　　标题： 影像学表现

　　其他占位符： 桥脑中央髓鞘溶解

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　　标题： 影像学表现

　　其他占位符： 胼胝体变性

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　　标题： 影像学表现

　　其他占位符： 广泛皮层性脑萎缩在MRI上表现为与年龄不符的广泛的皮层萎缩.皮质变薄，脑沟、脑回增宽，部分伴有白质脱髓鞘，或与其他类型脑损害并存。 小脑变性的影像学特征为小脑萎缩，以小脑蚓部萎缩为主，严重时小脑皮层、蚓部和橄榄体严重萎缩，并伴有环池、小脑上池、枕大池等脑池扩大。

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　　标题： 影像学表现

　　其他占位符： 广泛皮层性脑萎缩

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　　标题： 影像学表现

　　其他占位符： 小脑变性

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　　标题： 影像学表现

　　其他占位符： FLAIR序列能够清楚显示侧脑室旁的异常信号。 DWI序列对慢性酒精中毒性脑病的早期白质病灶可能更加敏感(增加信号表现)。 MRS常显示丘脑和小脑N-乙酰天冬氨酸/肌酸比值(NAMCr)下降，而硫胺治疗有效后比值升高，且与临床症状改善情况一致，因此MRS可用于慢性酒精中毒性脑病治疗前后的疗效对比。 由于酒精对血脑屏障的损害较为缓慢和隐匿，磁共振增强显像对慢性酒精中毒性脑病的诊断帮助不大，但在某些情况下有利于其他疾病的鉴别诊断。

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　　标题： 筛查与评估

　　其他占位符： CAGE量表 酒精使用障碍测试(the alcohol use disorders identification test，AUDIT) 结合国外的临床应用，我们推荐使用AUDIT量表的临床简化版，例如AUDIT-C量表、酒精快速筛查试验(the fastalcohol screening test，FAST)量表、AUDIT-PC量表，或者使用基于AUDIT量表和CAGE量表衍生的Five-SHOT量表。 MMSE、MoCA

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　　标题： 临床诊断

　　其他占位符： 首先应该有长期饮酒的病史，或有酒精依赖病史。 酒精依赖核心症状/诊断标准在DSM-4/ICD-10描述如下(12个月内出现以下3项或以上)： 对酒精耐受(需要摄入更大量以达到愉悦感); 停止饮酒后出现戒断症状/反应; 过量摄人; 无法控制、戒除; 耗费大量时间寻求、获得和摄人酒; 社会交往活动意愿减退; 不顾任何不良后果(身体/心理问题)。 临床医生应结合临床表现和影像学特征进行综合判断。

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　　标题： 治疗

　　其他占位符： (一)戒酒 首要治疗方法就是戒酒。 治疗一般分为2个阶段：一是戒酒阶段，也称作解毒阶段;另一阶段是康复治疗阶段。 目前一线治疗药物有： 纳美芬、纳洛酮、纳曲酮：阿片受体拮抗剂; 双硫仑：阻断乙醛脱氢酶—在心理上减轻患者对酒精的依赖，但对酒精依赖的核心症状并无治疗效果; 阿坎酸：阻断N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体从而减轻戒断症状。

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　　标题： 治疗

　　其他占位符： 二线治疗药物有： 巴氯芬：有镇静作用，且疗效可能与用药剂量及戒酒前饮酒量有关; 托吡酯：对于预防酒精依赖的复发有一定疗效; 苯二氮卓类药物：用于治疗酒精戒断症状如焦虑和失眠，还可用来预防和治疗癫痫发作和谵妄; 三环类抗抑郁药物：用来控制任何原因引起的焦虑和抑郁; 大剂量抗氧化剂：维生素C、维生素E，对酒精中毒性脑病具有一定的保护作用。

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　　标题： 治疗

　　其他占位符： (二)病因治疗 由于慢性酒精中毒性脑病患者胃肠吸收不良，口服维生素B1效果也不佳，故一般选择非肠道给药。 慢性酒精中毒性脑病在发病初期经快速非肠道补充硫胺有望完全恢复。 静脉注射维生素B1(500mg/d、连用3 d)。

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　　标题： 治疗

　　其他占位符： (三)纠正营养失调 首先应给予静脉补充水、电解质、维生素B1和维生素C等。 其次，帮助患者恢复食欲，保持口腔的清洁卫生，少食多餐，尽量满足患者饮食上的要求。鼓励患者进食富含维生素的食物。避免食用糖，减少单糖含量高的饮食，增加植物蛋白和多糖的食用。

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　　标题： 治疗

　　其他占位符： (四)脑保护治疗 长期酗酒的患者脑内存在过氧化物和自由基损伤及明显的神经营养因子水平低下，因此，适当而有效的神经保护治疗有助于改善慢性酒精中毒性脑病的各种症状。除使用大剂量维生素C和补充B族维生素如甲钴胺外，还可给予自由基清除剂如依达拉奉，线粒体保护剂如艾地苯醌、辅酶Q10等，以及神经营养药物如鼠神经生长因子、奥拉西坦等。

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　　标题： 治疗

　　其他占位符： (五)各型综合征的治疗 1.Wernicke 脑病及Korsakkoff综合征 维生素B1注射液肌肉注射及甲钴胺注射液肌肉或静脉注射(1000ug，1次/d)。 2.慢性酒精中毒性痴呆 多奈哌齐5～10 mg口服，1次/d，4～6 周后加量至10mg口服，1次/d; 美金刚治疗前3周按每周递增5 mg/d剂量至10 mg 口服，2次/d。

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　　标题： 治疗

　　其他占位符： (五)各型综合征的治疗 3.酒精性震颤-谵妄 首选苯二氮卓类药物短期应用，必要时联用抗精神病药，例如氟哌啶醇或奥氮平。 4.酒精性癫痫 首选苯二氮卓类药物，例如劳拉西泮或地西泮。必要时可联合使用丙戊酸钠缓释片或左乙拉西坦。 减停药应在戒酒并完全控制癫痫发作l~2年后考虑，并根据患者脑损伤情况适当延长。

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　　标题： 治疗

　　其他占位符： (五)各型综合征的治疗 5.酒精性精神和行为障碍 使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)如氟西汀，或5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)如文拉法辛或度洛西汀，或噻吨类神经阻滞剂如氟哌噻吨美利曲辛片，也可以联合使用中成药如舒肝解郁胶囊、乌灵胶囊等。 6.脑白质脱髓鞘和桥脑中央髓鞘溶解 糖皮质激素对酒精性脑白质脱髓鞘的疗效不佳。 他汀类降脂药物对酒精性脑白质脱髓鞘和酒精性认知功能障碍可能具有一定的治疗作用。 同时，可大剂量给予神经营养保护药物如鼠神经生长因子及艾地苯醌、甲钴胺等B族维生素以及依达拉奉等。

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　　标题： 治疗

　　其他占位符： (六)康复治疗 对于并发小脑性共济失调不能独立行走，上肢的精细技巧动作困难。言语功能障碍日益加重的患者。应尽可能地维持运动功能，预防继发性运动障碍的发生。保持一定日常生活能力及生活质量，及时进行康复治疗是十分必要的。 (七)其它治疗 针灸治疗 高压氧治疗 经颅磁刺激

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　　标题： 治疗

　　其他占位符： 影响嗜酒者康复的主要问题是再度饮酒。预防饮酒可能是困难的，这就要求依靠持续治疗、积极的进取心和强有力的社会支持来巩固已取得的疗效。其他预防再次饮酒的方法还有改变日常习惯.以及避免与有饮酒习惯的人接触或在一起活动。90%的嗜酒者吸烟，戒烟的嗜酒者更有可能达到长期戒酒的目的，对其他健康也有益处。另外应增加心理辅导和心理治疗内容。