前列腺癌的超声诊断.ppt

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　　标题： 前列腺癌的超声诊断

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　　标题： 一、前列腺的解剖

　　1、前列腺位于膀胱颈部下方，包绕尿道的前列腺 部，外形如栗子，尖向下底朝上

　　2、正常前列腺左右径4cm，上下径3cm，前后径2cm 体积约12ml，重约20g，由30-50个管泡状腺集合 而成，有15-30条排泄管开口于精阜的两侧

　　3、前列腺大小和重量随年龄而变化，随青春期的 发育而增长，24岁时达高峰，进入老年后逐渐退 化、萎缩

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　　4、前列腺周围有包膜包围。包膜有四个薄弱处： 左右射精管开口处、两侧神经血管丛穿入前列 腺处、前列腺与膀胱颈连接处、前列腺膜尖部 (无包膜)。

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　　标题： 前列腺的分叶及分区

　　1.按解剖分区法：将前列腺分为左右侧叶，后叶， 中叶和前叶，左右侧叶最大，位于前列腺的两侧， 是前列腺增生的好发部位，，侧叶增大，容易压 迫尿道，引起排尿困难。后叶位于前列腺的后部 ，易为肛检扪到，很少发生增生，却是前列腺癌 的好发部位。中叶位于精阜上方，尿道与射精管 之间。中叶增生时，向上发展突入膀胱，时尿道 内口的后唇隆起，容易影响排尿。前叶甚小，无 临床重要性。

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　　按前列腺的腺体对性激素的敏感性分为内腺和外 腺两组带区。前者对性激素(包括男性激素和女 性激素)敏感，是前列腺增生的好发部位，后者 对女性激素不敏感，仅对男性激素敏感，是前列 腺癌的好发部位。

　　3.按区带划分法(McNeal 1968年)： 尿道周围组织包绕近段前列腺尿道周围，为一薄 层，仅占前列腺组织的1%，移行区位于精阜上方 的近段前列腺尿道周围组织，在正常前列腺，仅占 腺组织的5%，以上了二者是良性前列腺增生的好 发部位。

　　2.按内外腺划分法(Franks等 1954年)：

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　　中央区位于精阜平面以上，近段前列腺尿道的后方，二侧射精管之间，射精管通入中央区，约占 腺体组织的25%。周缘区主要位于前列腺的后下侧，包绕前列腺的后面及两侧，上起前列腺底部 后缘，下至前列腺膜尖部，约占前列腺组织的 70%，为前列腺癌的好发部位。前列腺除上述腺组织之外尚有非腺体组织，只要为 前纤维肌质，位于前列腺前部，一般部发生病变。

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　　标题： 前列腺癌的病理分期：

　　A期(Ⅰ期)：前列腺潜伏癌或偶发癌。A1：组织学检查，肿瘤≤3个高倍视野。A2：组织学检查，肿瘤>3个高倍视野。

　　B期(Ⅱ期)：直肠指检发现肿瘤结节局限于前列 腺内，此期占15%。B1:孤立结节局限于前列腺一叶之内 (或直径≤1.5cm)。B2：多个结节，侵犯范围超过一叶 (或直径>1.5cm)。

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　　C期(Ⅲ期)：肿瘤侵犯邻近器官，如精囊， 此期占40-50%。C1：肿瘤突破前列腺被膜，但没有侵犯精囊。C2：肿瘤侵犯精囊或盆壁

　　D期(Ⅳ期)：肿瘤有区域淋巴结、远处淋巴结 或远处脏器转移，此期占35-40%。D1：肿瘤侵犯腹主动脉分叉以下的盆腔淋巴结。D2：肿瘤侵犯腹主动脉分叉以上的淋巴结和/或 远处脏器转移。

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　　标题： 前列腺癌的临床表现：

　　前列腺癌早期无任何症状，癌肿发展到晚期出现 局部症状和远处转移症状。局部症状有尿道梗阻 症状，类似与前列腺增生所致的排尿障碍，但血 尿的发生率多于前列腺增生。还有约40%的患者 以急性尿潴留为首发症状，晚期病例出现腰、髋、 臀部等处的疼痛。远处转移中骨转移是最常见的 症状，有时可以是唯一表现(前列腺隐匿癌)， 骨盆和腰椎是最长累及的部位。

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　　标题： 前列腺癌的临床分类：

　　1.前列腺潜伏癌:指生前没有前列腺疾病的症状和 体征，死后尸检中病理学检查发现的原发于前列腺 的腺癌。多发生于中央区和周缘区，常为分化良好 的腺癌。病理分期多为A期。

　　2.前列腺偶发癌：以良性前列腺增生为主要症状, 在切除的前列腺增生组织中病理学检查发现的 前列腺癌。病理分期为A期(A1,A2期)，主要依据 癌肿的体积来划分。偶发癌多发生于移行区，为高 分化腺癌，生长速度缓慢，很少发生浸润、转移， 预后良好。

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　　无前列腺疾病的症状和体征，但在淋巴结活检或 骨穿时病理检查证实为前列腺癌，可经前列腺穿 刺活检得到证实。患者血清前列腺酸性磷酸酶 (PAP)和/或前列腺特异抗原(PSA)水平增高， 其临床病理分期一定是D期。

　　4.前列腺临床癌：临床检查(指检、超声、CT、 MRI等)诊断为前列腺癌，并经穿刺活检和病理学 检查证实，也可以血清PAP或PSA的升高来协助诊 断，病理分期为B期至D期。

　　3.前列腺隐匿癌：

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　　标题： 前列腺特异抗原(PSA)测定

　　血清PSA的放射免疫检验是一种敏感的前列腺癌 的实验室检查诊断法，具有很高的敏感性，是 前列腺癌最重要的肿瘤标志物。

　　前列腺特异抗原(PSA)是一种单链糖蛋白，可以 分解精囊腺分泌的精液凝固蛋白，使凝固的精液再 次液化。PSA由前列腺上皮细胞在雄激素的刺激下 合成，正常情况下，由于上皮细胞结构的完整，与 血循环之间存在由几层细胞构成的屏障，绝大多数 PSA只能通过导管分泌到前列腺腺泡中，很少进入 血液。在患有前列腺癌时，分泌性上皮细胞的极性 和上述屏障遭到破坏，大量PSA渗漏到血液中，导 致PSA水平增高。

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　　血清PSA正常值为<4ng/ml，>10 ng/ml时对前列腺 癌有诊断价值。但各种良性病变如：前列腺增生症 前列腺炎，以及任何引起前列腺组织明显损伤的操 作，如前列腺直肠法、前列腺穿刺活检、经尿道前 列腺切除、前列腺按摩、留置导尿管等都会引起 PSA的升高。某些药物(如保列治)的服用，可使 血清PSA的水平降低。因此，在检测血清PSA之前一 段时间(一般为10-14天)，必须避免前列腺按 摩、留置导尿管和经直肠前列腺超声检查及穿刺 活检，并停服5-α还原酶抑制剂(如保列治)。

　　1.血清PSA测定：

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　　PSA的产生与前列腺大小有关，正常前列腺每毫升 组织使血清PSA上升0.12 ng/ml。前列腺增生患 者，由于前列腺体积增大，血清PSA随前列腺体积 增大而上升，必然导致血清PSA的升高。PSAD为血 清PSA除前列腺容积，正常值为0.12。当血清 PSA>4 ng/ml时，若PSAD>0.12,则前列腺癌的可能 性为10%，应作进一步检查。PSA预计值(PPSA) =前列腺容积×0.12，当PSA>PPSA时，应作进一步 检查。

　　2.PSA密度测定(PSAD)：

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　　3.移行区PSA密度(PSAD)：为血清PSA与前列腺移行区容积的比值。当PSA在4-10 ng/ml之间时， 若移行区PSAD>0.35，则前列腺癌的可能性大。

　　4.PSA速度(PSA velocity PSAV)：当患者经过 系统的检查后，忍不能确定前列腺癌的情况下， 作长期随访，比较血清PSA在一年中的上升的速度. 称为PSAV，若连续几年PSAV≥0.75或≥20%， 即使PSA在正常范围，前列腺癌的可能性仍很大。

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　　5.游离PSA(free PSA fPSA):血清PSA大部分以 结合状态存在，小部分以游离态存在，正常 fPSA/PSA>20%，fPSA/PSA降低时，前列腺癌的可 能性大。

　　6.年龄特异性PSA(age specific PSA):随着年 龄的增大，前列腺体积增大，故血清PSA随之增高 故年龄不同，PSA的参考值亦不同， 40～49岁，PSA≤2.0 ng/ml; 50～59岁,PSA≤3.0 ng/ml; 60～69岁,PSA≤4.0 ng/ml; 70～79岁PSA≤5.0 ng/ml。

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　　标题： 前列腺癌的超声探测方法：

　　经腹部探测法(操作简单，但癌肿检出率低)

　　经直肠探测法(最实用，癌肿检出率高)分为： ①端射式扫查，②双平面扫查，③径向扫查加机 械支架。前两者最常用。

　　经尿道探测法(少用)

　　经会阴探测法(少用)

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　　标题： 前列腺癌的声像图表现：

　　1.内部回声：前列腺内部出现边界模糊不清的 低回声，其中周缘区占68%，中央区占8%，移 行区占24%。

　　右图右侧周 缘区低回声

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　　少数内部出现点状、斑状、团状不规则的强回 声，伴或不伴声影。结节型或结节-浸润型表现 为低回收区，边界较清晰，浸润型腺癌无明显边 界，易漏诊，

　　前列腺癌的超声分型，左图结节型，中图结节浸润型，右图浸润型

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　　2.彩色血流图：前列腺癌血流较丰富，在癌灶的低 回声区内出现明显血流增多时，对诊断更有帮助。

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　　前列腺癌时局部血流明显增加

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　　3.硬度增加：对可疑部位，用探头轻压，癌性 结节质硬，压之不变形。

　　4.左右不对称：前列腺两侧叶大小和形态不对 称，但出现此表现时已属于晚期。

　　5.边界回声异常：晚期病例边界不整齐，高低不平 早期病例在病变区往往可见到前列腺边界局部隆 起，这是由于前列腺癌大部分发生于周缘区且距 边缘3cm以内的原因。

　　6.邻近组织浸润：肿瘤浸润前列腺包膜、精囊、 膀胱颈部、膀胱三角区、前列腺周围淋巴结等 部位。

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　　7.前列腺增大和凸向膀胱：前列腺增大程度不如 前列腺增生，如使用过雌激素资料的患者，前 列腺体积往往不大，甚至缩小，因此凸向膀胱 也不明显。

　　8.下尿路梗阻综合症：前列腺癌造成膀胱颈部及 后尿路梗阻不如前列腺增生严重，且病程也没 有前列腺增生长。

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　　前列腺癌的声像图分期系统：

　　UA期：病变小于1cm，局限性，不侵犯包膜。

　　UB期：病变局限根据侵犯范围分：UB1期，肿瘤直径1-1.5cm;UB2期：肿瘤直径>1.5cm,浸润范围<50%; UB3期：肿瘤直径>1.5cm,浸润范围>50%。

　　UC期：肿瘤侵犯包膜，引起包膜回声中断： UC1期，病变浸润腺体<50%;UC2期,病变浸润腺体>50%。

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　　标题： 如图，前列腺癌的声像图分期：

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　　标题： 早期前列腺癌声像图(A期、B期)

　　1.肿块通常为低回声结节，多位于周缘区，病变 较大者可呈等回声、高回声或混合回声。

　　2.多数肿块边界不清，较大结节可有包膜外隆起

　　3.CDFI：可见肿块局部血流明显增加。

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　　标题： 进展期前列腺癌声像图(C期)

　　1.前列腺不规则增大，包膜凹凸不平，其强回声 带连续性中断，两侧不对称。

　　2.肿块内部回声强弱不均，移行区与周缘区分界 不清。

　　3.精囊、膀胱颈部或直肠等毗邻器官侵犯声像图 特征：如精囊颈部增宽，两侧不对称等。

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　　尽管进展期前列腺癌的声像图表现典型，但对于各 种早期前列腺癌，经直肠超声(TRUS)有时仍不能 很好地发现病变，尤其是移行区的结节，有时无法 与前列腺增生结节相鉴别，因此超声引导下前列腺 穿刺活检显得尤为重要，很多情况下可以省去病人 手术的痛苦，也能对可疑病人作出确定的诊断。

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　　超声引导下前列腺穿刺活检分为经直肠前列腺穿刺 活检和经会阴前列腺穿刺活检(目前少用)， 适应症为： (1)直肠指检(DRE)：前列腺可触及硬结， 前列腺质地变硬，前列腺左右不对称 ; (2)PSA增高而不能用其他原因解释; (3)TRUS前列腺检查有异常发现：前列腺低回声 结节，前列腺局部血流异常丰富，前列腺超 声造影异常发现; (4)其他:如治疗后评价,进行前列腺癌分级等。

　　前列腺穿刺活检

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　　由于前列腺癌的多中心性，故前列腺穿刺应多点 穿刺，穿刺点数的选择各家医院不同，有8点、 10点、12点等，同时可对可疑区域增加穿刺点数。

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　　标题： 前列腺癌的鉴别诊断：

　　(一).前列腺增生：增生结节边界光滑，形态整齐，常表现为内部中 等回声或稍高回声周边一圈低回声，多位于移行 区，PSA 升高程度和前列腺大小相关，通常 <10ng/ml。

　　(二).急性前列腺炎： 声像图可出现低回声和丰富血流，并有PSA的升高 但结节硬度不及前列腺癌，临床表现和局部触痛 不难与前列腺癌鉴别。

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　　1.患者年龄偏低，中青年、小儿多见。2.PSA不升高。3.DRE及TRUS示前列腺增大，质软，无硬结。4.发现时前列腺已甚大，凸向膀胱，边界不整， 内回声不均。5.CDFI：血流信号可多可少。6.转移：血行转移至肺最常见。

　　(三).前列腺肉瘤：