第二章 常规运动疗法技术.ppt

　　第二章 常规运动疗法 技术

　　第一节 维持与改善关节 活动范围的训练

　　一、基本概念 1、关节活动范围训练，是指利用各种方法以维持和恢复因组织粘连或肌痉挛等多种因素引起的各种关节功能障碍的运动疗法技术。 2、关节活动范围是指关节运动时所通过的轨迹，主要沿着三个相互垂直的运动轴进行，包括前屈—后伸、内收—外展、内旋—外旋等等。

　　3、关节的活动度，正常各关节的屈伸或旋转均有一定的角度范围，此范围就是关节的活动度。

　　二、影响关节活动范围受限的因素 (一)正常的生理性因素 1、拮抗肌的肌张力 2、软组织相接触 3、关节的韧带张力 4、关节周围组织的弹性情况 5、骨组织的限制

　　(二)病理性因素 1、关节周围软组织挛缩 2、神经性肌肉痉挛 (1)放射性挛缩 (2)痉挛性挛缩 (3)失神经支配性痉挛

　　3、粘连组织的形成 4、关节内异物 5、关节疾患 6、疼痛/保护性肌痉挛 7、关节长时间制动后

　　三、训练方法 (一)防止关节周围软组织挛缩造成的关节功能障碍 1、保持肢体良好的体位 2、体位转换 3、被动运动

　　(二)防止神经肌肉性挛缩造成的关节活动障碍 1、利用等长运动、主动运动等方法扩大关 节的活动范围 2、被动运动 3、体位变换

　　(三)防止软组织粘连形成的关节活动障碍 1、改善软组织粘连挛缩 2、缓解肌痉挛

　　关节功能训练技术

　　(1)主动运动 徒手体操 (2)主动助力运动 器械练习 悬吊练习 滑轮练习

　　(3)被动ROM训练 原则 1、各个关节各种方向的运动 2、无痛、大范围活动 3、正确的体位、肢位和手法

　　(3)被动运动 关节可动范围训练 关节松动技术 关节牵引 持续性被动活动(CPM)

　　一、肩部关节 (一)解剖 肩部骨骼包括肱骨、锁骨、肩胛骨以及与肩部运动密切相关的胸骨和胸壁，它们组成肩部6个关节(图2-11)。

　　(二)肩关节活动技术 1.主动运动 　　基本动作为肩关节的前屈一后伸，内收一外展，水平内收一外展，旋内一旋外。练习时要求动作平稳，每个动作均要达到最大的活动范围，如和上肢其他关节的活动结合起来练习，应以肩部的动作为主。

　　2.被动活动 (1) 肩前屈 病人仰卧，治疗者一手托住其手部，一手抓住其肘关节下方，将上肢抬离床面并继续活动其上肢，直到肩前屈达到最大范围或前臂在头上方再次接触床面(图2-13) 。 (2) 肩后伸 病人侧卧，治疗者站其背后，一手托住前臂，一手放在肩部，做后伸运动(图2-14)。

　　(3) 肩外展 病人仰卧位，治疗侧肘关节屈曲，治疗者站在床边，一手托住肘部，一手抓住腕关节上方，做上肢外展动作。在肩外展到90°时，需要肩的外旋和肩胛骨的上旋才能完成全范围的外展(图2-15)。 (4) 肩水平外展和内收 病人仰卧，肩位于床沿，上肢外展90°。治疗者站在其身体及外展的上肢之间，一手握住肘部，一手托住腕部，先向地面活动上肢(水平外展)，再将上肢抬起向身体内侧运动，身体随之转动，面向病人(水平内收)(图2-16)。

　　(5) 肩内旋和外旋 病人仰卧，肩外展90°，屈肘90°，治疗者一手握住其肘部，一手握住腕关节上方，将前臂向足的方向转动(内旋)或向头的方向转动(外旋)(图2-17)。这一运动可以在肩外展不同度数时完成。 (6) 肩胛骨活动 病人俯卧，上肢放在体侧，治疗者面向病人站在床边，一手放在肩胛下角，一手放在肩部，两手同时将肩胛骨向上、下、内、外各方向活动。也可以让病人侧卧位，治疗者面向病人站立，一手从其上臂下方穿过，虎口放在肩胛下角，一手放在肩部，两手同时向上、下、内、外方向活动肩胛骨或进行复合运动(图2-18)。

　　(三) 器械运动 改善肩部关节活动的常用器械有：肩轮、肋木、吊环、肩墙梯、肩关节旋转器、体操棒等(图2-19～23)。

　　二、肘关节 (一)解剖 1.构成 肘关节由肱骨远端与尺、桡骨近端构成(图2-24) 。

　　2.特点 为复合关节，上述3个关节被包裹在一个关节囊内。

　　(二)肘关节活动技术 1.主动运动 　 肘关节属于复合关节，包括不同性质的屈戌关节和车轴关节。其基本运动为屈、伸，还可以有5°～10°的过伸，桡尺近端关节与远端关节协同可以做前臂旋前和旋后运动。

　　2.被动活动 (1) 肘屈伸 病人仰卧，上肢自然放在体侧，肘窝向上。治疗者一手握住肘后部，一手握住前臂远端，做屈肘和伸肘运动(图2-25)。 (2) 前臂旋转 病人仰卧，上肢放于体侧，屈肘90°。治疗者一手托住其肘后部，一手握住前臂远端，做前臂旋前(向内转动前臂)和旋后(向外转动前臂)运动(图2-26)。

　　(3) 肘及前臂的联合运动 病人体位及治疗者手的放置同前，治疗者在做肘屈伸的同时旋转前臂。例如，屈肘时前臂旋后，伸肘时前臂旋前;或者，屈肘前臂旋前，伸肘前臂旋后。两种活动，前一种比较容易。

　　3.器械运动 改善肘关节和前臂关节的器械最常用为肘屈伸牵引椅，前臂旋转牵引器(图2-27～28)。

　　三、腕关节 (一)解剖 腕部骨骼包括桡骨远端、尺骨远端以及8块腕骨。从功能看，腕关节应包括3个关节(图2-29)。

　　(二)腕关节活动技术 1.主动运动 　 腕部的运动比较复杂，桡腕关节可以进行掌屈、背伸、桡偏(外展)、尺偏(内收)4种运动;桡尺远端关节与近端关节共同完成旋前和旋后运动。

　　2、被动运动 关节可动范围活动 病人仰卧位，屈肘90’，前臂中立位，治疗者一手握住前臂远端，一手握住掌骨，分别做腕的掌屈、背伸、桡偏、尺偏运动以及上述动作结合起来做腕的环绕(图2-30)。

　　3.器械运动 改善腕关节活动的基本器械为腕屈伸牵引架(图2-31)，此外，也可双手托住一体操球，进行腕的屈、伸、桡偏、尺偏全方位活动(图2-32)。

　　四、手指关节 (一)解剖 手部骨骼由8块腕骨、5块掌骨、14块指骨以及数个籽骨构成，除拇指为2节指骨外，其余均为3节指骨。27块骨构成以下5种关节(图2-33)。

　　(二)手指关节活动技术 1.主动运动 (1) 拇指 腕掌关节可进行屈、伸、内收、外展及旋转。 (2) 患者结合日常生活活动自主进行掌指关节的屈曲、伸展、外展、内收动作及指间关节的屈伸、伸展动作。如握拳是手指弯曲，放开是手指伸直;也可伸直，向手腕外侧打开后再夹紧。

　　2.被动活动 (1) 腕掌及腕骨间关节 病人仰卧位或坐位，前臂旋前。治疗者双手握住其手部，拇指放在手背，指向肘部，其余4指放在掌部。双手同时将腕骨及掌骨向手掌方向运动，然后还原。 (2) 指间关节 病人仰卧位或坐位，治疗者一手固定其掌部，一手活动其近端指间关节，也可以一手固定近端指骨，一手活动中端指骨，或者固定中端指骨.活动远端指骨(图2-34)。

　　3.器械运动 手部关节的常用器械有分拇圆锥，分指板，拇指屈伸牵引架，拇指外展牵弓架，屈指、伸指牵引架等(图2-35～39)。

　　五、髋关节 (一) 解剖 髋关节由髋臼与股骨头构成，属多轴的球窝关节，为全身位置最深的关节，也是最完善的“球与凹”型关节(图2-40)。

　　(二) 髋关节活动技术 1.主动运动 　 髋关节可沿3个轴运动：①额状轴(经髋臼中心与股骨头中心)做屈伸运动;②矢状轴(经股骨头中心)做内收、外展运动;③垂直轴(经股骨头中心与股骨内外侧髁之间的髁间窝)做内旋、外旋运动。

　　2.被动运动 (1)屈髋屈膝：病人仰卧，治疗者站在一侧下肢旁，一手托住腘窝部，一手托住足跟，双手同时将下肢抬起，然后，托住腘窝的手放在膝关节外侧，做屈髋屈膝动作(图2-41)。 (2)后伸髋：病人侧卧位，下方下肢稍屈髋屈膝，上方下肢后伸。治疗者站在身后，一手放在上方下肢的膝部内侧托住下肢做髋的后伸，一手放在骨盆处固定骨盆(图2-42)。

　　(3)外展髋：病人仰卧，下肢中立位。治疗者站在病人下肢一侧，一手放在腘窝处托住大腿，一手放在踝关节后方托住小腿，双手同时做下肢的外展动作(2-43) (4)旋转髋：病人仰卧，治疗者站在下肢一侧，一手放在小腿后方，将下肢托起至屈膝90°，一手放在膝关节外侧，避免大腿外展。托起小腿的手将小腿向外 (髋内旋)或向内(髋外旋)运动(图2-44)。

　　3.主动助力活动 (1) 髋关节屈曲训练:患者取仰卧位,先将滑轮套在踝关节上方,再将绳通过滑轮,绳索两端固定把手,滑轮位于正前上方,患者通过双手握住绳两端的把手的拉力,完成髋关节的屈曲运动。 (2) 髋关节内收、外展训练：患者取仰卧位,先将滑轮套在踝关节上方,再将绳通过滑轮,绳索两端固定,患者近似水平位进行髋关节的内收、外展训练。

　　六、膝关节 (一) 解剖 构成膝部的骨骼有股骨远端、胫骨近端、腓骨近端以及髌骨。膝关节由股骨下端、胫骨上端和髌骨构成，是人体最大最复杂的关节，为复关节，包括以下3个关节(图2-45)。

　　(二) 膝关节活动技术 1.主动运动 膝关节是人体中负重大、运动量大的关节，主要为屈戌关节，可进行屈、伸运动，但在屈膝时，也能做轻度磨动与旋转。 2.被动运动 膝关节常和髋关节的被动运动一同完成，具体操作手法可参阅本节髋关节的被动运动。

　　3.器械练习 改善膝关节活动的最常用器械为屈膝牵引架(图2-46)。

　　七、踝及足关节 (一) 解剖 踝部骨骼有胫、腓骨的下端与距骨，三者构成2个关节(图2-47)。

　　(二) 踝及足关节活动技术 1.主动运动 (1) 跖屈一背伸 病人坐位，小腿悬垂。跖屈的同时屈曲足趾，背伸同时伸展足趾。 (2) 内翻一外翻 病人坐位，小腿悬垂。踝内翻的同时屈曲足趾，外翻的同时伸展足趾。 (3) 足的功能

　　2.被动运动 (1)踝背伸：病人仰卧，踝中立位。治疗者站在患足外侧，上方手握住小腿远端，下方手托住足跟，前臂掌侧抵住足底。活动时下方手将足跟稍向远端牵引，同时前臂将足压向头端(图2-48)。 (2)内翻一外翻(距下关节)：病人仰卧，踝中立位。治疗者站在患足外侧，上方手握住小腿远端，下方手拇指和其余4指分别握住足跟两侧，前臂掌侧接触足底。内翻时将足跟向内侧转动，外翻时将足跟向外侧转动(图249)。

　　(3)跗跖关节旋转;病人仰卧，踝中立位。治疗者站在患足外侧，上方手托住足跟，下方手放在跗跖关节处。活动时上方手不动，下方手将跖骨先向足底方向转动，后向足背方向转动(图2-50)。 (4)跖趾关节屈伸：病人仰卧，踝中立位。治疗者站在患足外侧，上方手握跖骨，下方手放在近节趾骨处。活动时上方手不动，下方手将足趾向足底方向活动或向足背方向活动(图2-51)。

　　3.器械练习 (1) 踝背伸垫块 用一楔形木块放在足的前部，足跟着地。练习可取坐位或站立位，坐位时还可以在膝上加重物如沙袋，以增加小腿向下的压力。踝背伸活动受限的病人，可以在保持足跟着地的同时，膝及小腿向前运动，被动牵拉跟腱(图2-52)。

　　(2) 踝屈伸练习器 病人坐位，双足放在练习器上，用带固定足前部，双手抓住助力杆做前后摆动(图2-53)。

　　(3) 踝内翻，踝外翻练习器 病人坐位，患足放在练习器上，用带固定足前部，同侧手抓住助理杆做左右摆动。(图2-54)

　　颈部关节活动技术

　　(一) 解剖 颈部关节有寰枕关节，寰枢关节和关节突关节。寰枕关节是由寰椎的上关节面和枕骨的枕髁组成，有两个运动自由度，两个寰枕关节联合运动产生头与脊柱之间的运动。

　　1.主动活动技术 患者坐位，分别做颈的基本动作如：前屈—后伸，侧屈，左右旋转活动。 2.被动活动技术 患者仰卧位，下肢伸展。治疗师双手固定头部两侧，依次做颈的基本动作如前屈—后伸(图2-55)，侧屈，左右旋转活动。

　　腰部关节

　　(一) 解剖 腰椎的椎体及椎间盘较大，前纵韧带和髂嵴韧带强而厚，在直立位时能承受头，躯干和上肢的重量。腰椎关节突关节面呈半月形，位于矢状和额状面上。

　　1.主动活动技术 患者站位，分别做腰部的前屈—后伸，侧屈，左右旋转活动。 2.被动活动技术 患者侧卧位，上面的下肢屈膝，下面的下肢伸直，治疗师一手固定患者上面的髋关节，另一只手放在同侧骨盆部位，使髋和骨盆向相反的方向旋转并停留数秒，以达到充分牵拉去干的作用。(图2-56)。

　　四、适应症与禁忌症 (一)适应症 1、用于能引起关节挛缩僵硬的伤病，例如骨折固定后、关节脱位复位后、关节炎患者(特别是类风湿性关节炎)。 2、肢体瘫痪：如脊髓损伤后的四肢瘫、截瘫等。

　　(二)禁忌症 1、肌肉、肌腱、韧带有撕裂 2、骨折未愈合 3、肌肉、肌腱、韧带、关节囊或皮肤手术后初期 4、心血管病患者不稳定期，如心肌缺血、心肌梗死 5、深静脉血栓 6、关节旁的异位骨化

　　五、临床应用 (一)利用手法 (二)利用器械 (三)利用体位

　　第二节 关节松动技术

　　一、 概述

　　(一)关节运动的基本概念 关节松动技术(mobilization)为西方现代康复治疗技术中的基本技能之一，主要用来治疗关节功能障碍如僵硬、可逆的关节活动范围受限、关节疼痛的一种非常实用、有效的手法操作技术。它类似于我国传统医学中的推拿术，但在理论体系、手法操作及临床应用中，二者均有较大的区别。

　　关节松动技术与推拿的区别

　　我国，推拿又称按摩，二者所指相同。但在西方治疗技术中，推拿与按摩是两个完全不同的概念。西方的按摩术(massage)是指作用于皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、韧带等软组织的手法操作，其手法比较简单，临床上常用来治疗软组织损伤。 西方的推拿术(manipulation)是指作用于脊柱及四肢关节的一种快速、小范围的手法操作，多在关节活动的终末端，乘病人不注意而突然发力，临床上主要用于治疗脊柱小关节紊乱、椎间盘突出、四肢关节脱位后的复位等。

　　1、关节的分型

　　单轴关节：包括滑车关节,车轴关节 双轴关节：椭圆形关节,鞍状关节 多轴关节：球窝关节,杵臼关节,平面关节

　　2、关节运动的种类(常用手法)

　　(1)摆动(oscillate):骨的杠杆样运动叫摆动。关节的摆动包括屈、伸、内收、外展、旋转，即通常所说的生理运动。摆动时要固定关节近端，关节远端作往返运动。摆动必须在关节活动范围达到正常的60%时才可应用。例如，肩关节前屈的摆动手法，至少要在肩前屈达到100。时才能应用。如果没有达到这一范围，应先用附属运动的手法来改善。

　　关节运动的种类(常用手法)

　　(2)关节面之间的运动 1)转动(roll):当一块骨在另一块骨表面发生滚动时，两块骨的表面形状必然不一致，接触点同时变化，所发生的运动为成角运动。不论关节表面凹凸程度如何，滚动的方向总是朝向成角骨运动的方向。关节功能正常时，滚动并不单独发生、一般伴随着关节的滑移和旋转。

　　关节运动的种类(常用手法)

　　滚动发生原理

　　滚动方向的变化 A、在凹面上 B、在凸面上

　　关节运动的种类(常用手法)

　　2) 滑移: 当一块骨在另一块骨上滑动时,如为单纯滑动，两骨表面形状必须一致.或是平面，或是曲面,如果是曲面，两骨表面的凹凸程度必须相等。 滑动时，一侧骨表面的同一个点接触对侧骨表面的不同点。 滑动方向取决于运动骨关节面的凹凸形状。运动骨关节面凸出，滑动方向与成角骨运动方向相反;运动骨关节面凹陷，滑动方向与成角骨运动方向相同(凹凸定律)。 关节表面形状越接近，运动时，一块骨在另一块骨表面的滑动就越多，形状越不一致，滚动就越多。 临床应用时，由于滑动可以缓解疼痛，合并牵拉可以松解关节囊，使关节放松，改善关节活动范围，因此用得较多。而滚动手法可以挤压关节,单独用的较少。

　　关节运动的种类(常用手法)

　　滚动发生原理 A、平面滑动 B、曲面滑动

　　关节运动的种类(常用手法)

　　滑动方向与成骨角运动方向的关系 A.滑动方向与成骨角运动方向相反 B.滑动方向与成骨角运动方向相同

　　关节运动的种类(常用手法)

　　3)关节内转动及滑移的组合运动 特点：关节面愈吻合，关节在运动时滑移动作愈多。关节面愈不吻合，关节在运动时滑转动作愈多。

　　关节运动的种类(常用手法)

　　4)旋转:指移动骨在静止骨表面绕旋转轴转动。 旋转时，移动骨表面的同一点作圆周运动。旋转常与滑动和滚动同时发生，很少单独作用。 不同关节旋转轴的位置不同： 盂肱关节的旋转轴经肱骨头中心并垂直于关节盂。这种旋转与生理运动的旋转不同，生理运动的旋转是肱骨围绕自身长轴转动。同样，髋关节的旋转是股骨头绕着经过股骨头中心，并垂直于髋臼的旋转袖转动,而前臂联合关节的旋转与生理运动中的旋转相同，都是桡骨绕尺骨转动。

　　关节运动的种类(常用手法)

　　不同关节旋转轴的位置示意图 A.盂肱关节 B.髋关节 C.前臂联合关节

　　3、被动角度牵张及关节滑动牵张 (1)被动角度牵张 (2)关节滑动牵张

　　其他的附属运动 (1)挤压：两骨骼间关节腔变小 (2)牵引：分离和牵拉统称为牵引。当外力作用使构成关节两骨表面呈直角相互分开时，称分离或关节内牵引，当外力作用于骨长轴使关节远端移位时，称牵拉或长轴牵引。 分离和牵拉的最大区别在于分离时外力要与关节面垂直.同时，两骨关节面必须分开;牵拉时，外力必须与骨的长轴平行，关节面可以不分开。

　　关节运动的种类(常用手法)

　　分离和牵拉的区别 A .盂肱关节的牵拉 B .盂肱关节的分离

　　(二)关节松动术的分类 1、松动术 (1)生理运动:是指关节在自身生理活动允许的范围内发生的运动，如关节的屈、伸、内收、外展、旋转等运动，可以主动完成，也可以被动完成，手法操作时即由治疗者被动完成。 (2)附属运动:关节在自身及其周围组织允许的范围内完成的运动，是维持关节正常活动不可缺少的一种运动。一般不能主动完成，需要其他人或对侧肢体帮助才能完成。例如：一个人不能主动地使任何一个关节发生分离，不能使筋骨发生侧方移位，或者，使相邻的腕骨或肋骨发生前后方向的滑动,但借助于他人的帮助或对侧手的帮助，可以很容易完成上进活动，这些活动就属于关节的附属运动。 任何一个关节都存在着附属运动。当关节因疼痛、僵硬而限制了活动时，其生理运动和附属运动均受到影响。在生理运动恢复后，如果关节仍有疼痛或僵硬，可能附属运动尚未完全恢复正常。通常，在改善生理运动之前，先改善附属运动，而附属运动的改善，又可以促进生理运动的改善。

　　2、徒手操作术 (1)推进 (2)徒手操作

　　(三)关节松动术的作用 (1)生理效应:通过力学和神经作用而达到。 关节松动可以促进关节液的流动，增加关节软骨和软骨盘无血管区的营养。 当关节因肿胀或疼痛不能进行全范围活动时，关节松动可以缓解疼痛，防止因活动减少引起的关节退变，这些是关节松动的力学作用。 关节松动的神经作用表现在松动可以抑制脊髓和脑干致痛物质的释放，提高痛阈。

　　(2)保持组织的伸展性：关节松动技术，特别是 I I I, I V级手法，由于直接牵拉了关节周围的软组织，因此，可以保持或增加其伸展性，改善关节的活动范围。 (3)增加本体反馈：本体感受器位于关节、关节囊和肌腱内，传入神经将关节感受器接受到的冲动传入到中枢神经，增加位置觉和运动觉。目前认为，关节松动可以提供下列感觉信息;关节的静止位置和运动速度及其变化，关节运动的方向，肌肉张力及其变化。

　　(四)关节松动术的适应症和禁忌症 适应证：关节松动技术主要适用于任何因力学因素(非神经性)引起的关节功能障碍，包括： 小关节疼痛、肌肉紧张及痉挛。 可逆性关节活动降低。 进行性关节活动受限。 功能性关节制动。 对进行性关节活动受限和功能性关节制动，关节松动技术的主要作用是维持现有的活动范围，延缓病情发展.预防因不活动引起的不良影响。

　　禁忌证： 关节活动已经过度 外伤或疾病引起的关节肿胀(渗出增加) 关节的炎症 恶性疾病 未愈合的骨折

　　(五)关节松动技术的实施步骤 1、评定 治疗前的评估： 手法操作前，对拟治疗的关节先进行评估，分清具体的关节.找出存在的问题(疼痛、僵硬及其程度)。根据问题的主次，选择有针对性的手法。每一种手法反复操作1分钟，同一种手法每次治疗可以应用2～3次，然后再次评估。 2、患者的体位 患者及其接受治疗侧的肢体宜采取舒适的放松体位。 3、治疗侧关节的体位 关节活动的评定和首次治疗时应采取休息位(即关节囊最松弛的姿势位)。

　　4、固定 一般固定关节的近端骨骼，可藉由布带、治疗师的手或他人的手。肢体的固定必须牢靠且舒适。

　　手法分级

　　5、关节松动技术的等级或剂量 关节松动技术的一个最大特点是对操作者施加的手法进行分级。 这种分级具有一定的客观性，使治疗者在工作中有比较一致的共同语言，不仅可以用于记录治疗结果，比较不同级别手法的疗效，也可以用于临床研究。 手法分级中以澳大利亚麦特兰德(Maitland)的4级分法比较完善，应用较广。

　　关节松动技术手法分级： Ⅰ级：在关节活动的起始端，小范围、节律性地来回松动关节。 Ⅱ级：在关节生理活动范围内，大范围、节律性地来回松动关节，但不接触关节活动的起始端和终末端。 Ⅲ级：治疗者在关节活动允许范围内，大范围、节律性地来回松动关节，每次均接触关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织紧张。 Ⅳ级：治疗者在关节活动的终末端，小范围、节律性地来回松动关节，每次均接触关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织紧张。

　　关节松动手术法分级示意图

　　Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级

　　关节活动始端

　　关节活动末端

　　手法分级应用

　　4级手法中，I , I I级用于治疗因疼痛引起的关节活动受限, I I I级用于治疗关节疼痛并件有僵硬, I V级用于治疗关节 因周围组织粘连、挛缩而引起的关节活动受限。 手法分级可用于关节的附属运动和生理运动。当用于附属运动治疗时，I—I V级手法皆可选用。而用生理运动治疗时，关节活动范围要达到正常的60%才可以应用，因此，多用I I I, I V级，极少用I级手法。 手法分级范围随着关节可动范围的大小而变化，当关节活动范围减少时，分级范围相应减小，当治疗后关节活动范围改善时.分级范围也相应增大。

　　操作程序

　　手法操作的运动方向：操作时手法运用的方向可以平行于治疗平面，也可以垂直于治疗平面。治疗平面是指垂直于关节面中点旋转轴线的平面。 一般来说，关节牵引垂直于治疗平面，关节滑动和分离牵引平行治疗平面。

　　治疗平面

　　治疗平面与手法操作的运动方向 A.治疗平面 B.牵引方向 C.滑动方向

　　手法操作的程度

　　不论是附属运动还是生理运动，手法操作均应达到关节活动受限处。 治疗疼痛时，手法应达到痛点，但不超过痛点。 治疗僵硬时，手法应超过僵硬点。 操作中，手法要平稳，有节奏，持续30秒至1分钟。 不同的松动速度产生的效应不同，小范围、快速度可抑制疼痛;大范围、慢速度可缓解紧缩。

　　治疗反应

　　手法治疗可以引起疼痛，轻微的疼痛为正常的治疗反应。 治疗后24小时疼痛仍不减轻，甚至增加，说明治疗强度过大或持续时间过长，应降低治疗强度或缩短治疗时间。

　　激惹性(irritability)

　　是指疼痛的严重程度和易受激惹的程度 激惹性高 激惹性低

　　二、周围关节松动技术

　　(一)上肢带：盂肱关节 、肩锁关节 、胸锁关节 、胸壁肩胛关节 (二)肘关节及前臂：肱尺关节、肱桡关节 、桡尺关节 (三)腕关节：桡腕关节、近排腕骨与桡、尺骨的特殊滑动、腕间关节 (四)手部关节：示、中、环、小指的腕掌关节和掌指关节、拇指的腕掌关节、手指的掌指关节及指间关节

　　肩关节松动术

　　肩部关节主要由①盂肱关节，②肩锁关节，③胸锁关节，④肩胛胸壁关节构成。 可以进行前屈、后伸，内收、外展(包括水平内收和外展)，旋转(包括旋内和旋外)等生理运动，以及分离，长轴牵引，挤压，前后向滑动等附属运动。

　　肩关节松动术

　　盂肱关节分离牵引：休息位：外展50度，前臂水平面上

　　分离牵引

　　肩关节松动术

　　盂肱关节长轴牵引：

　　肩关节松动术

　　盂肱关节头侧及屈曲向足侧滑动：增加前屈

　　向头侧滑动

　　前屈向足侧滑动

　　肩关节松动术

　　盂肱关节外展足侧滑动：增加肩外展

　　肩关节松动术

　　盂肱关节前后向(AP)滑动：增加肩前屈和内旋活动范围

　　肩关节松动术

　　盂肱关节后前向(PA)滑动：增加肩后伸和外旋活动范围

　　肩锁关节

　　后前向滑动：

　　肩关节松动术

　　胸锁关节前后向滑动：增加回缩 胸锁关节上下向滑动：增加上下活动

　　前后向滑动

　　上下滑动

　　胸壁肩胛关节

　　松动肩胛骨

　　肘关节及前臂

　　肘部关节由肱尺关节、肱桡关节、桡尺近端关节构成。 生理运动包括屈、伸;桡尺近端关节与桡尺远端关节共同作用，可以旋转(包括旋前和旋后)。 附属运动包括分离牵引，长轴牵引，前后向滑动，后前向滑动以及侧方滑动等。

　　肱尺关节

　　分离牵引：增加屈肘活动范围

　　肱尺关节

　　长轴牵引：增加屈肘活动范围

　　肱尺关节

　　侧方滑动

　　肱尺关节

　　屈肘摆动 伸肘摆动

　　肱桡关节

　　肱桡关节

　　侧方摆动：

　　近端桡尺关节

　　后前向滑动

　　前后向滑动

　　远端桡尺关节

　　前后向滑动 后前向滑动

　　腕关节

　　腕部关节包括桡尺远端关节、桡腕关节、腕骨间关节。 生理运动包括屈腕(掌屈)、伸腕(背伸)，桡侧偏斜(外展)、尺侧偏斜(内收)，以及旋转等。 附属运动有分离牵引，前后向滑动，后前向滑动，侧方滑动等。

　　桡腕关节

　　分离牵引

　　桡腕关节

　　前后向滑动 后前向滑动

　　桡腕关节

　　尺侧滑动 桡侧滑动

　　腕间关节

　　前后向滑动 后前向滑动

　　手部关节

　　手部关节包括腕掌关节、掌骨间关节、掌指关节、拇指腕掌关节、近端和远端指问关节。 其生理运动包括屈、伸，内收、外展，拇指对掌等。 附属运动包括分离牵引.长轴牵引，以及各 方向滑动。

　　腕掌关节

　　长轴牵引

　　掌骨间关节

　　前后向滑动及后前向滑动

　　掌指关节

　　长轴牵引

　　掌指关节

　　前后向或后前向滑动

　　掌指关节

　　侧方滑动 旋转摆动

　　(五)髋关节 (六)膝关节和小腿：胫股关节、髌骨关节、近端胫腓关节、远端胫腓关节 (七)距小腿关节与跗骨关节：距骨与胫腓骨间关节、距骨下关节、跗骨间关节和跗跖关节 (八)跖骨间关节、跖趾关节和趾骨间关节

　　髋关节

　　长轴牵引,分离牵引

　　髋关节

　　前后向滑动

　　髋关节

　　后前向滑动

　　髋关节

　　屈曲摆动

　　髋关节

　　旋转摆动

　　仰卧位，内旋摆动

　　俯卧位，外旋摆动

　　髋关节

　　内收内旋摆动

　　外展外旋摆动

　　膝关节和小腿

　　膝部关节包括胫股关节、膑股关节和上胫腓关节。 生理运动包括屈和伸，在屈膝位小腿可内旋(足尖向内)和外旋(足尖向外)。 附属运动包括长轴牵引，前后向滑动，后前向滑动，侧方滑动等。

　　胫股关节

　　长轴牵引

　　胫股关节

　　前后向滑动

　　胫股关节

　　后前向滑动

　　髌股关节

　　分离牵引

　　髌股关节

　　侧方滑动 上下滑动

　　距小腿关节与跗骨关节

　　距小腿关节与跗骨关节包括距骨与胫腓骨间关节、距骨下关节以及跗骨间关节和跗跖关节。 生理运动包括跖屈、背伸，内翻、外翻等。 附属运动包括长轴牵引，前后向滑动，后前向滑动，上下滑动等。

　　下胫腓关节

　　前后向或后前向滑动

　　胫距(距上)关节

　　分离牵引

　　胫距(距上)关节

　　前后向滑动

　　胫距(距上)关节

　　后前向滑动

　　距下关节

　　内侧滑动 外侧滑动

　　三、脊柱松动技术 (一)颈椎 1、分离牵引 2、棘突垂直滑动 3、棘突侧方滑动 4、横突垂直滑动 5、椎间关节垂直松动 6、颈椎屈伸摆动 7、颈椎侧屈摆动 8、颈椎旋转摆动

　　(二)胸椎 1、棘突垂直滑动 2、棘突侧方滑动 3、横突垂直滑动 4、胸椎旋转摆动

　　(三)腰椎 1、棘突垂直滑动 2、棘突侧方滑动 3、横突垂直滑动 4、腰椎旋转摆动

　　(四)骨盆 1、骨盆整体运动 2、骨盆分离/挤压 3、向头侧滑动 4、向足侧滑动

　　(五)腰骶关节 1、前屈摆动 2、后伸摆动

　　(六)骶髂关节 1、骶髂关节侧方旋转 2、骶髂关节交叉旋转 3、髂嵴前旋 4、髂嵴后旋 5、髂嵴内旋 6、髂嵴外旋