精神分裂症心境障碍.ppt

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　　其他占位符： 2022/7/20

　　标题：精神分裂症/心境障碍

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　　标题：精神疾病至少157种，不只是精神分裂症

　　其他占位符：例1：某男，65岁，受凉感冒后第三天，半夜起床，狂呼天亮了，不识妻儿为何人，称保姆为已去世的母亲。家人送其去医院，患者惊恐万分，狂奔出屋，被民警收容，家人去认领，患者做一些不解其意的动作，表情恐惧。送到医院，发现患者意识模糊，白细胞升高，X胸片证实为肺炎，抗炎治疗4天后精神症状完全消失。例2：某电台主持人，29岁。近两周来渐起懒言少动，缺少笑容，有时对同事感慨的说，人为何要活着?主持节目和听众交流时极易动感情甚至痛苦流泪。独自来到心理门诊咨询，诊断为抑郁症，有自杀倾向。医师通知家属来门诊后，家人和患者都不同意抑郁症的诊断，只认为是心情不好，不是病，不接受住院治疗，也不同意服用抗抑郁药物。1周后患者自杀，媒体报道此事，推测许多原因，唯独未提到抑郁症。例3：女性，教师，两年前出现尿频尿急，每天数十次，量少，有时持续几天后自行缓解，但多数时候存在。求诊与临床内外各科，各项检查正常，泌尿外科建议其来看精神科。精神科检查发现焦虑性格，婚姻关系紧张，焦虑情绪达到焦虑症诊断。给予抗焦虑药物治疗，3天后泌尿道症状缓解，1周后基本消失。动员其丈夫一起来接受心理治疗，持续两年未复发。

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　　标题： ICD-10的精神障碍分类

　　正文： F0 器质性精神障碍 F1 使用精神活性物质所致精神行为障碍 F2 精神分裂症、分裂型障碍和妄想型障碍 F3 心境(情感)障碍(抑郁障碍、双相障碍) F4 神经症性、应激相关及躯体形式障碍 F5 伴生理紊乱及躯体因素的行为综合征 F6 成人人格和行为障碍 F7 精神发育迟滞 F8 心理发育障碍 F9 通常起病于儿童少年期的行为情绪障碍

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　　Prince M et al. No health without mental health. Lancet 2007;370:859-77.

　　DALYs: Disability-Adjusted Life-Years，残疾调整生命年

　　标题： 2005年世界各国不同疾病的残疾调整生命年(DALYS)占比(%)

　　(Gp:) 神经精神疾病(28%)

　　(Gp:) 精神分裂症(2%) 抑郁障碍 (10%) 双相情感障碍(2%) 痴呆(2%) 物质使用和酒精使用障碍(4%) 其他精神障碍(3%) 癫痫(1%) 其他神经疾病(2%) 其他神经精神疾病(3%)

　　(Gp:) 癌症(11%)

　　(Gp:) 心血管疾病(22%)

　　(Gp:) 感觉器官损害(10%)

　　(Gp:) 其他非传染性疾病(7%)

　　(Gp:) 呼吸系统疾病(8%)

　　(Gp:) 消化系统疾病(6%)

　　(Gp:) 骨骼肌肉系统疾病(4%)

　　(Gp:) 内分泌疾病(4%)

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　　其他占位符：精神分裂症

　　其他占位符： 2022/7/20

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　　标题：概述—定义

　　正文：精神分裂症是一种常见的精神病; 病因不明;多起病于青壮年; 主要表现为感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动与环境的不协调;以思维障碍为主; 通常意识清晰、智能完好。病程多迁延，缓慢发展，部分患者有发展为衰退的可能。

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　　标题：概述--分裂症概念的历史回顾

　　其他占位符：德国 Kraepelin: 早发性痴呆(dementia praecox,1896) 以思维障碍为主，以社会功能和人格衰退为结局;起病于青少年期。分为早发痴呆;妄想痴呆;紧张型;青春期痴呆四型沿用至今。

　　瑞士Bleuler ：精神分裂症 (Schizophrenia，1911) 知、情、意不协调，人格分裂所致;不一定精神衰退; 4A症状： Association disorder(联想障碍) Affective blunting (apathy)情感迟钝 Ambivalence(矛盾观念) Autism(内向性)

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　　标题：概述--分裂症概念的历史回顾

　　其他占位符： Schneider(1887-1967) First-rank symptoms 思维化声; 争论性幻听; 评论性幻听; 躯体被动体验;

　　其他占位符：思维被夺; 思维插入; 思维被广播或扩散; 妄想性知觉; 被强加的意志; 被强加的情感; 被强加的冲动

　　其他占位符： 2022/7/20

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　　标题：概述--分裂症概念的历史回顾

　　其他占位符： Crow(英) Andreson(美) Negative symptoms: 情感淡漠意志缺乏行为孤僻注意障碍 Positive symptoms: 幻觉妄想

　　其他占位符： DSM-5：妄想幻觉言语紊乱明显紊乱或紧张症行为阴性症状短暂性(1/4;1天-1月) 分裂样(2/5;1-6月) 分裂症(2/5;》6月)

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　　标题：概述-病程和预后

　　正文：病程和预后： 20%的首发精神分裂症病人一年内恢复，且其后的4-5年不复发; 2/3的患者能获得较好的社会功能; 总体来讲，随着时间的推移，阳性症状日益不明显，阴性症状日益突出，不需再住院治疗者仅为10-40%

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　　标题：临床表现

　　正文：前驱期症状急性期症状慢性期症状

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　　标题：临床表现-前驱期症状

　　正文：容易被忽略：心境改变 (抑郁、焦虑、易激惹等) 认知改变 (奇特的想法，工作或学习能力下降，思维不清晰或白日梦) 对自身和世界的感受改变行为改变 (如对社会不再关心，猜疑，角色功能下降) 生理功能的改变 (睡眠、进食障碍、缺少精力、动力下降)

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　　标题：临床表现-急性期症状

　　正文：特点：几乎所有的精神症状都可以出现以阳性症状表现明显以思维障碍为主要特点

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　　标题：临床表现-急性期症状

　　正文：联想障碍(散漫、破裂) 逻辑障碍内容障碍

　　其他占位符：感觉障碍 *知觉障碍感知综合障碍

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　　标题：临床表现-急性期症状

　　其他占位符：情感障碍情感平淡—淡漠情感不协调其它优势心境(如焦虑、抑郁、易激惹)

　　其他占位符：意志行为障碍意志减退、缺乏古怪行为精神运动性兴奋精神运动性抑制违拗模仿或刻板动作

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　　标题：临床表现-急性期症状

　　正文：意识觉醒水平上的意识是清晰的存在与意识障碍相关联的症状：注意障碍定向障碍 (脱离现实) 现实解体双重定向人格解体自知力障碍

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　　标题：临床表现—慢性期症状

　　正文：特点：以思维障碍和阴性症状为特征 *意志减退，缺乏动力和始动性情感平淡到淡漠

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　　标题：临床表现—慢性期症状

　　其他占位符：症状频率社会隔离 74 活动过少 56 缺少交流 54 缺少兴趣 50 迟缓 48 活动过度 41 怪异思维 34 抑郁 34 怪异行为 34

　　症状频率不修饰仪表 30 奇特的姿势或动作 25 攻击行为 23 进食时间无常 13 社会交往不协调 8 少见的性行为 8 自杀行为 4

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　　标题：诊断与鉴别诊断

　　正文：诊断鉴别诊断

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　　标题：诊断

　　正文：精神疾病的诊断思路; 一元诊断等级诊断症状诊断的比重大精神疾病的诊断标准：症状学标准严重程度标准病程标准排除标准

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　　标题：诊断标准

　　正文：症状标准：确定无疑有下述症状中的至少两项，且各症状并非继发于意识障碍、智能障碍以及情感高涨或低落。单纯型精神分裂症另有规定。 ●联想障碍—明显的思维松驰或破裂性思维，或逻辑倒错，或病理性象征性思维;

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　　标题：诊断标准

　　正文：妄想—原发性妄想(如妄想知觉、妄想心境)，或妄想内容自相矛盾，或毫无联系的两个或多个妄想，或妄想内容荒谬离奇，不需核实即可肯定为病理的; 情感障碍—情感倒错或情感不协调;

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　　标题：诊断标准

　　正文： ● 幻听—评论性幻听，或争议性幻听，或命令性幻听，或思维化声，或持续一个月以上反复出现的言语性幻听，或所听到的语言声来自体内某一部位(假性); ● 行为障碍—紧张症状群，或怪异愚蠢行为

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　　标题：诊断标准

　　正文： ● 意志减退，较以往显著的孤僻、懒散，或思维贫乏，或情感淡漠; ● 有被动体验，或被控制体验，或被洞悉感，或思维被播散体验; ● 思维被插入，或被撤走，或思维中断，或强制性思维。

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　　标题：诊断标准

　　正文：严重程度标准：自知力丧失或不完整，且至少有下述情况之一： ● 社会功能明显受损; ● 现实检验能力受损; ● 无法与病人进行有效的交谈。病程标准：精神障碍的病期至少持续6个月，单纯型另有规定。(<1/1-6/6)

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　　标题：诊断标准

　　正文：排除标准：上述症状可肯定并非由于脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍及精神活性物质和非依赖性物质所致精神障碍所引起。已确诊的尚未缓解的精神分裂症病人，若以后再患上述各种疾病，应下两个诊断。 (等级)

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　　标题：诊断标准

　　正文： ●若症状同时符合精神分裂症与情感性精神障碍的诊断标准，则分裂性症状的病程至少长于情感性精神障碍的病程两周以上，方可诊断为精神分裂症。

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　　标题：临床分型—单纯型

　　正文：约2%的病人可诊断为此型其临床特点为：隐袭性起病，逐步出现一些奇怪的行为、回避社交、社会功能减退等。逐步出现思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏，趋向精神衰退。常缺乏明确的精神病性症状病程至少两年此型常难于确诊

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　　标题：鉴别诊断

　　正文：器质性精神障碍情感性精神障碍反应性精神障碍神经症

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　　标题：治疗

　　正文：治疗的历史回顾：中世纪的驱魔疗法本世纪初的精神分析疗法 1918年代的发热疗法 1935年代Moriz的额叶神经纤维切断术(Nobel) 1937年代电抽搐治疗 1952年代胰岛素休克问世 1952年代CPZ问世 1970年代后非典型抗精神病药物问世

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　　标题：治疗

　　正文：治疗原则：急性期：药物治疗为主，其他治疗ECT 缓解期或慢性期：药物+心理+社会康复

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　　标题：治疗

　　正文：药物治疗：传统抗精神病药物(主要作用于DA) 非典型抗精神病药物(多个受体：DA.5-HT等)

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　　标题：治疗

　　正文：传统抗精神病药的特点(SPORT综述50年资料) 缓解70%的急性阳性分裂症阳性症状起效时间绝大多数在第6周最佳剂量折算成CPZ为400-750mg/天快速给药、持续低剂量给药、靶症状给药、间歇给药不可取维持治疗可以减少阳性症状复发

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　　标题：治疗

　　正文：传统抗精神病药的特点(SPORT综述50年资料) 对阳性症状，各种抗精神病药疗效无差异，选药根据副作用和病人的躯体情况多数药物有治疗窗;过上限副作用大、不增疗效;过下限无效抗帕金森症药能减少EPS发生，但不主张预防用药对阴性症状几无疗效;也不能改善认知功能

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　　标题：治疗

　　正文：非典型抗精神病药的共同特点：广泛的受体结合谱抑制边缘的DA受体抑制5-HT功能(活化额叶皮层DA) 对阳性和阴性症状都有效改善认知功能 EPS发生率低，TD发生率低

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　　标题：治疗

　　正文：药物治疗方法：急性期：无效4-6周换药有效巩固治疗至少4-8周维持期：临床痊愈后至少一年复发者终身服药维持量：3-6个月减少1/3

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　　标题：治疗

　　正文：社会心理康复训练生活技能训练职业训练家庭心理教育

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　　其他占位符：心境障碍

　　其他占位符： 2022/7/20

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　　标题：几个基本概念

　　其他占位符：心境：心境是一种微弱、平静而持续时间较长，影响人的整个精神活动的情绪状态。它不是关于某一事物的特定的体验，而是一种影响人的所有体验的性质的情绪倾向，即是一种非定向的弥散性的情绪体验。心境对人的生活、工作、学习和身体健康有很大影响。有愉快的和痛苦的两类。激情是指强度很高但持续时间很短的情感，它是一种猛烈、迅速爆发、短暂的情感，如狂喜、愤怒、恐惧、绝望等。障碍：阻碍的意思。Dis-order;有别于disease 心境障碍：心境出现了病理性的兴奋(躁狂)和痛苦(抑郁)的状态

　　其他占位符： 2022/7/20

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　　标题：心境障碍的分类

　　其他占位符： 2022/7/20

　　其他占位符： 40

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　　标题：躁狂发作

　　其他占位符：在同一周内至少具有以下3条(如情感表现以易激惹为主，则必须具有4条)，导致对日常个人功能的严重影响 1)活动增多或坐立不安 2)言谈增多(言语急促杂乱) 3)观念飘忽或思维奔逸的主观体验 4)正常的社会约束力丧失，行为与环境不协调或行为出格 5)睡眠需要减少 6)自我评价过高或夸大 7)随境转移或活动和计划不断改变 8)愚蠢鲁莽的行为，如挥霍，愚蠢的打算，鲁莽的开车，病人不认识这些行为的危险 9)明显的性能亢进或性行为失检点

　　其他占位符： 2022/7/20

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　　标题：抑郁发作

　　其他占位符：在同一2周时期内，出现与以往明显不同的功能改变，表现为下列5项以上，其中至少1项是(1)心境抑郁或(2)丧失兴趣或乐趣。 (1)几乎每天大多数时间存在心境抑郁(儿童青少年可能表现为易激惹) (2)几乎每天明显的对绝大多数活动丧失兴趣或乐趣 (3)显著的体重下降或增加(一个月变化超过5%以上) (4)几乎每天的失眠或嗜睡; (5)几乎每天精神运动性激越或迟滞(不仅主观感觉，而且他人可以观测到) (6)几乎每天觉得疲劳或精力不足 (7)几乎每天无价值感或过度自责 (8)几乎每天思考或注意能力减弱，或迟疑不决 (9)反复想到死亡(不仅仅是恐惧死亡);反复出现没有具体计划的自杀意念;或者自杀未遂或有特定自杀的意念

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　　标题：心境障碍的诊断

　　其他占位符：症状学标准(3-4/9; 5/9) 疾病严重程度标准(自觉痛苦或功能损害) 病程标准(一周/二周) 排除标准(排除器质性与精神分裂症等)

　　其他占位符： 2022/7/20

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　　其他占位符：双相障碍

　　其他占位符： 2022/7/20

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　　其他占位符： 2022/7/20

　　标题：双相障碍的现代概念 (Bipolar Disorder)

　　正文：既有符合症状学诊断标准的躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍躁狂发作时：情绪高涨、言语增多、活动增多抑郁发作时：情绪低落、思维缓慢、活动减少患者常出现幻觉、妄想或紧张性症状一般呈发作性病程，躁狂和抑郁反复循环或交替出现或混合存在对日常生活及社会功能产生不良影响

　　《双相障碍防治指南》北京大学医学出版社，2007年6月第一版

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　　标题：双相障碍的分类

　　其他占位符： 2022/7/20

　　其他占位符： 46

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　　其他占位符： 2022/7/20

　　双相障碍的谱系与分类

　　躁狂

　　轻躁狂

　　抑郁

　　重度抑郁

　　正常环性环性心双相情感双相情感情感变化人格境障碍障碍II型障碍I型

　　正常

　　Goodwin FK and Jamison KR. Manic-depressive illness. New York:Oxford University Press, 1990

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　　其他占位符： 2022/7/20

　　标题：双相谱系障碍的患病率

　　严重程度增加

　　患病百分率

　　双相 I型、II型和谱系障碍

　　双相 II型、I型

　　双相 I型

　　发病早, 重度双相I型障碍

　　4.0

　　2.0

　　1.5

　　1.0

　　7.8

　　Angst J, Cassano G. Bipolar Disord 2005;7(S4):4-12.

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　　标题：诊断——双相障碍的分类

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　　其他占位符： 2022/7/20

　　心境稳定剂

　　抗精神病药

　　抗抑郁药

　　电抽搐治疗

　　诊断

　　双相障碍的治疗

　　心理治疗

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　　其他占位符： 51

　　标题：双相障碍的长期治疗原则

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　　其他占位符： 52

　　标题：双相障碍的药物治疗原则

　　正文：首先使用最安全有效的药物，但基础药物为心境稳定剂药物的联合治疗两种心境稳定剂的联用，目的在于提高疗效或减少单药治疗大剂量的副反应心境稳定剂与抗精神病药或苯二氮卓类联用以控制精神病性症状或过度兴奋及行为紊乱心境稳定剂与抗抑郁剂联用以控制病程较长的抑郁发作定期监测血药浓度，评估疗效及不良反应一种药物疗效不好时应换另一种同作用药或在原药基础上加用另一种药物

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　　其他占位符： 2022/7/20

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　　其他占位符：抑郁障碍

　　其他占位符： 2022/7/20

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　　标题：抑郁障碍的分类

　　其他占位符： 2022/7/20

　　其他占位符： 55

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　　其他占位符：确定有无抑郁症状抑郁的持续时间和严重程度其它的情况与抑郁的关系：应激因素躯体疾病情况精神疾病情况(双相、强迫、其它精神疾病) 物质滥用(包括许多治疗药物如激素治疗)等

　　标题：抑郁症(MDD)的诊断

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　　标题：诊断标准(1)

　　其他占位符： A. 在同一2周时期内，出现与以往明显不同的功能改变，表现为下列5项以上，其中至少1项是(1)心境抑郁或(2)丧失兴趣或乐趣。 (1)几乎每天大多数时间存在心境抑郁(儿童青少年可能表现为易激惹); (2)几乎每天明显的对绝大多数活动丧失兴趣或乐趣; (3)显著的体重下降或增加(一个月变化超过5%以上); (4)几乎每天的失眠或嗜睡; (5)几乎每天精神运动性激越或迟滞(不仅主观感觉，而且他人可以观测到); (6)几乎每天觉得疲劳或精力不足; (7)几乎每天无价值感或过度自责; (8)几乎每天思考或注意能力减弱，或迟疑不决; (9)反复想到死亡(不仅仅是恐惧死亡);反复出现没有具体计划的自杀意念;或者自杀未遂或有特定自杀的意念

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　　标题：诊断标准(2)

　　其他占位符： B.这些症状产生了临床上明显的痛苦，或在社交、职业或其他重要方面的功能损害; C.这些症状并非由于某种物质或其他躯体情况所致; 符合A-C，为典型抑郁发作(major depressive episode)

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　　标题：排除标准

　　其他占位符： D. 此典型抑郁发作不能归类为分裂情感障碍、精神分裂症、分裂样障碍、妄想性障碍、或其他注明或未注明的精神分裂症谱系障碍及其他精神病性障碍 E. 从来没有躁狂发作或轻躁狂发作注：这一条排除标准不适用于所有因物质所致的类躁狂或类轻躁狂发作，也不适合于躯体情况所致的生理性效应。

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　　标题：严重度判定

　　其他占位符：严重程度取决于符合诊断症状的项目数，这些症状的严重程度，功能损伤程度及监控的必要，以及伴和不伴精神性表现：轻：症状基本上不超过诊断所需的项目数，其结果只是轻度影响了社会交往或职业功能。中：症状数目、严重程度、和/或功能损伤介于“轻”和“重”之间。重：症状数超过诊断所需项数，而且症状严重表现为明显的痛苦和难以控制，而且症状严重影响了社会交往和职业功能。

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　　标题：心境恶劣障碍

　　正文：成年人至少两年以上(儿童/青少年至少一年). 标准：至少符合两条下列症状(2/6); 1.食欲紊乱 2.睡眠紊乱 3.精力不足/疲劳 4.自卑感 5.注意力/决策力差 6.绝望

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　　标题：抑郁障碍的治疗

　　其他占位符：治疗目标减少并最终消除抑郁障碍的所有症状和体征使心理社会和职业功能和生活质量回到病前水平最大程度的降低再燃和复发的可能性

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　　标题：抑郁障碍的治疗

　　其他占位符：治疗形式概述抗抑郁药对所有类型的抑郁发作、恶劣心境和双相抑郁的治疗均有效; 只要没有禁忌症，抗抑郁药治疗是治疗中度、重度抑郁和心境恶劣的一线选择;疗效优于心理治疗; 大部分抗抑郁药疗效相近，对躯体健康的老年抑郁和成年抑郁疗效也相近抗抑郁药使用方便，对各种程度的抑郁发作均有效，几乎不需要花费患者的时间; 心理治疗没有药物治疗和ECT治疗可能出现的躯体不良反应; 总的来说，药物治疗和ECT治疗能更好的缓解症状;心理治疗能更好的解决问题;提倡联合治疗;治疗获益远远大于风险

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　　标题：抗抑郁治疗不同时期治疗目的

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　　标题：急性期的治疗

　　(Gp:) 初始治疗形式的选择

　　(Gp:) 药物治疗 SSRI、SNRI、米氮平，安非他酮[I]

　　(Gp:) 其他躯体治疗 ECT [I] ，TMS，光照治疗[III]

　　(Gp:) 心理治疗认知行为治疗[I]，人际关系治疗[I] ，精神动力治疗[II] ，问题焦点治疗[III]

　　(Gp:) 心理治疗联合抗抑郁药物[I]

　　(Gp:) 评价治疗效果的充分性

　　(Gp:) 评价时，确保足量足程的药物治疗或心理治疗[I]

　　(Gp:) 治疗无效的解决策略

　　(Gp:) 治疗4-8周，症状未改善，调整治疗计划[I]]

　　(Gp:) 治疗调整策略优化初始治疗[II] 增效和联合治疗[II] 换用治疗方式[II] 考虑ECT[I]

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　　标题：选择抗抑郁药物需要考虑的因素

　　Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010

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　　标题：急性期治疗—治疗无效的潜在原因

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　　标题：解决策略—优化初始治疗

　　正文：抑郁患者治疗没有取得满意的治疗效果，首选的策略是：加量;但要注意患者对治疗的耐受性。治疗的起效时间和耐受性，个体之间差异常见，有些患者* 延长治疗疗程，可取得满意的效果

　　优化心理治疗的强度/治疗药物剂量最大化

　　* 有些患者，如人格障碍和明显心理社会应激患者

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　　标题：解决策略—换用其他治疗

　　正文：

　　(Gp:) 治疗效果不满意的患者

　　(Gp:) 换用非-MAOI 药物

　　(Gp:) 加用/换用心理治疗

　　(Gp:) ECT

　　(Gp:) TMS

　　(Gp:) 换用MAOI药物

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　　标题：解决策略—联合治疗

　　正文：药物和心理联合治疗，即可以作为初始治疗计划，也可以作为对单一治疗无效的解决策略也可以加用另一种非-MAOI抗抑郁药物，或者其他非抗抑郁药物

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　　标题：难治性抑郁的治疗

　　其他占位符： ECT是治疗难治性抑郁的最有效手段经颅磁刺激也可以应用，但支持性证据较少对于至少4种充分抗抑郁治疗(包括ECT)均无效的患者，迷走神经刺激(VNS)可能有效

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　　标题：巩固期强力推荐急性期治疗有效的药物

　　达到临床治愈的患者，前六个月的复燃率为20-85%;尤其有残留症状的患者好发; 使用急性期治疗有效的抗抑郁药物，用药剂量、强度、频率保持不变，继续治疗4-9个月[I] 急性期ECT治疗有效的患者，应该接受巩固期药物治疗或ECT治疗[I]，预防复发效果ECT治疗=去甲替林和锂盐联合治疗>去甲替林的单独治疗

　　(Gp:) 减少患者抑郁症复燃(relapse)危险

　　(Gp:) 目标

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　　敏感患者，包括有过三次或以上发作的患者，慢性抑郁症患者，有额外复发危险因素的患者(如存在残留症状，持续的心理社会应激，发作年龄早，有心境障碍的家族史，共病，负性的认知，持续的睡眠障碍，抑郁发作的频率和严重程度等)

　　标题：维持期治疗应减少患者复发风险

　　(Gp:) 减少敏感患者抑郁症复发(recurrence)风险

　　(Gp:) 目标

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　　正文：急性期和巩固期治疗有效的药物，可用于维持期治疗; 如药物治疗耐受性良好且对先前一次的抑郁发作疗效尚可，建议处方相同剂量的药物用于维持期治疗如果ECT和VNS一直有效，维持期使用这些疗法可能是合适的

　　标题：

　　维持期治疗可选用急性期和巩固期有效的药物

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