第九章 体液葡萄糖检验.ppt

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　　第九章 体液葡萄糖检验

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　　本章内容概要：

　　第二节 体液葡萄糖测定

　　第一节 概述

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　　本章教学要求：

　　1、掌握糖尿病的诊断标准、病因学分型;血糖的测定方法 GOD法和己糖激酶法);葡萄糖耐量试验的原理和方法

　　2、熟悉胰岛素降血糖的主要机制;各种糖尿病监控指标的 生理意义和测定方法

　　3、了解糖代谢紊乱的各种疾病;其他体液葡萄糖的测定。

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　　1、氧化供能：分解代谢提供人体75%能量; 2、人体组成成分之一： 糖占人体干重的2%; 形成糖原储存在肝脏与肌肉中; 形成糖蛋白和蛋白多糖(激素、酶、受体等)、糖脂(神经组织和细胞膜重要组分); 3、转变：其它糖及糖衍生物(核糖、脱氧核糖、氨基多糖)等;非糖物质(脂肪、氨基酸核酸)。 4、糖代谢紊乱→供能障碍→一系列代谢变化

　　糖的生理功能(能量资源和结构材料)

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　　体液糖的测定项目：

　　①血糖浓度测定 ②口服糖耐量试验 ③糖化血红蛋白试验 ④糖化血清白蛋白测定 ⑤胰岛素测定 ⑥C-肽测定等

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　　第一节 概 述

　　一、血糖的来源、去路和调节

　　血糖及血糖水平的概念:

　　血糖：指血液中的葡萄糖.

　　血糖水平：即血糖浓度。

　　正常血糖浓度： 3.9~6.7mmol/L

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　　(一) 血糖的来源、去路和调节

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　　(二)血糖浓度的调节

　　1、肝脏调节 转运调控：肝细胞膜G 载体可允许G 快速转运，达到平衡时，肝内外G 浓度几乎相等。 酶的双向调控功能途径：从器官水平通过神经-激素的作用，使肝细胞内各种糖代谢的酶活性改变。 升糖调节1：具有活性很高的葡萄糖-6-磷酸酶，可促进肝糖原水解， 补充和升高血糖。 升糖调节2：肝脏具有活性高且易诱导的糖异生酶类，禁食或饥饿时能将非糖物质转化为糖(占55-90%)。 降糖调节：促进组织摄取葡萄糖，促进肝糖原合成、抑制肝糖原分解、抑制糖异生。

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　　2、神经调节

　　部位 1、下丘脑 2、自主神经(交感和副交感神经)

　　方式： 1、直接作用于肝脏; 2、调节激素的分泌而影响血糖。

　　内脏神经

　　迷走神经

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　　3、激素调节

　　降低血糖浓度的激素

　　①　胰岛素 　②　胰岛素样生长因子

　　升高血糖浓度的激素 　　　①　胰高血糖素 　　　②　肾上腺素 　　　③　生长激素 　　　④　皮质醇 ⑤ 甲状腺激素

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　　胰岛素 胰岛素结构 胰岛素作用于靶细胞的机制 影响胰岛素生物活性效应的因素 胰岛素功能

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　　胰岛β细胞 前胰岛素原 胰岛素 C肽 有活性 无活性

　　胰岛素结构:51个aa的蛋白类激素

　　等摩尔

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　　胰岛素作用于靶细胞的机制

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　　胰岛素的生物活性效应取决于： 　1、靶细胞上胰岛素受体的绝对或相对数量 　2、到达靶细胞的胰岛素浓度 　3、胰岛素与靶细胞受体的亲和力 　4、胰岛素与受体结合后的细胞内改变情况

　　胰岛素降血糖机理: 　1、加快葡萄糖转运速率 　2、促进糖原合成 　3、加速糖氧化分解 　4、促进糖转化为脂肪 　5、抑制糖异生

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　　糖代谢紊乱： 高血糖症与糖尿病 低血糖症 酮症 半乳糖血症

　　二、 糖代谢紊乱

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　　(一)高血糖症与糖尿病

　　高血糖症:空腹血浆血糖(FPG)>7.3mmol/L(130mg/dl)

　　生理性：包括饮食性(高糖饮食)或情感性(情绪紧张，肾上腺分泌增加)

　　病理性：见于糖尿病;内分泌腺(甲状腺、肾上腺皮质或髓质、胰岛细胞　功能亢进;颅内压升高刺激血糖中枢;呕吐、腹泻、高热等引起的脱水。

　　1、概念：

　　尿糖：若血糖浓度高于肾糖阈值9.0mmol/L，即超过了肾小球滤过率，出现尿糖。

　　。

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　　糖尿病(diabetes mellitus,DM) 定义：是一种慢性、复杂的代谢紊乱性疾病，系胰岛素相对或绝对不足，或利用缺陷引起。 临床特征：血糖持续升高，甚至出现糖尿。长期患有糖尿病常伴有脂类、蛋白质代谢紊乱、水、电解质紊乱及酸碱平衡紊乱，甚至出现一系列并发症如眼、肾的微血管病变及神经病变，重者可致死亡。 发病机制 1、胰腺β细胞的自身免疫性损伤 2、机体对胰岛素的作用产生抵抗

　　临床表现：“三多一少”：多尿、多饮、多食、体重减轻。

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　　2、糖尿病的诊断标准：

　　，不主张作第三次OGTT试验。

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　　3、糖尿病的分类：

　　糖尿病的分类分型 　 国际糖尿病学会推荐依据糖尿病病因分成四类 　　☆ 　1型糖尿病 　　☆　2型糖尿病 　　☆　特殊类型糖尿病 　　☆　妊娠期糖尿病(GDM)

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　　(1)1型糖尿病 胰岛素依赖型糖尿病、免疫介导糖尿病、特发性糖尿病 免疫介导糖尿病发病机制： 胰腺β细胞的破坏引起胰岛素绝对不足，且具有酮症酸中毒倾向。与遗传因素和环境因素有关。 大多数患者体内存在自身抗体： 胰岛细胞胞浆抗体(ICA) 胰岛素自身抗体(IAA) 谷氨酸脱羧酶自身抗体 酪氨酸磷酸化酶自身抗体IA-2和IA-2β

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　　免疫介导糖尿病特点： ☆ 青少年多见 ☆ 起病较急 ☆ 血浆胰岛素和C肽含量低，糖耐量曲线呈低平状态 ☆ 胰腺β细胞自身免疫性损伤是重要的发病机制 ☆ 治疗依赖胰岛素为主 ☆ 易发生酮症酸中毒 ☆ 遗传因素在发病中起重要作用，与HLA基因型相关

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　　(2)2型糖尿病 胰岛素非依赖型糖尿病 发病机制： 表现为胰岛素抵抗，即靶细胞膜上胰岛素受体数目减少 或者缺陷，即患者胰岛β细胞对胰岛素不敏感，胰岛β细胞 功能减退。

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　　2型糖尿病特点： ☆ 典型病例常见肥胖的中老年人 ☆ 起病缓慢 ☆ 血浆中胰岛素含量绝对值并不降低，但在糖刺激后呈延迟释放 ☆ ICA等自身抗体呈阴性 ☆ 单用口服降糖药一般可以控制血糖 ☆ 发生酮症酸中毒比例较1型低 ☆ 有遗传倾向，但与HLA基因型无关。

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　　(4)妊娠性糖尿病

　　(3)特殊类型的糖尿病 1、β细胞基因缺陷 2、胰岛素作用基因缺陷 3、胰腺的外分泌疾病 4、内分泌疾病

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　　4、糖尿病的代谢变化

　　△ 高血糖症 △ 糖尿、多尿、水盐丢失 △ 高脂血症和高胆固醇血症 △ 酮血症 △ 乳酸血症

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　　(二)低血糖症 1、概念： 低血糖症 是指血糖浓度低于2.2mmol/L(葡萄糖氧化酶法)时临床出现一系列因血糖浓度过低引起的症候群。

　　发病原因：来源 <去路

　　①激素效应：升血糖激素缺乏，降血糖激素过剩。 ②肝病变：肝功严重损伤致肝糖原减少和糖异生严重障碍。 ③长期饥饿或剧烈运动时代谢率增加，血糖消耗过多。

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　　分类：

　　低血糖症

　　空腹性低血糖

　　刺激性低血糖

　　反应性低血糖症

　　外源性低血糖症

　　酒精性低血糖症

　　半乳糖性低血糖症

　　餐后性低血糖症

　　功能性低血糖症

　　Ⅱ型糖尿病或糖耐量受损伴有的低血糖症

　　营养性低血糖

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　　(三)酮症

　　1、概念：

　　酮体：乙酰乙酸、β-羟丁酸及丙酮三者统称为酮体

　　20%

　　78%

　　2%

　　酮血症：酮体形成过多引起血中含量增高，称为酮血症。

　　酮体形成过多的原因

　　糖尿病：

　　糖摄取不足：脂肪动员

　　糖原贮积病：脂肪动员

　　碱中毒：代偿

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　　2、酮体的生成：

　　糖代谢障碍

　　脂肪酸分解

　　3、酮体的测定及临床意义：

　　(不能同时检测酮体三种成分)

　　Gerhardt’s 氧化铁试验

　　乙酰乙酸

　　硝普纳反应

　　丙酮

　　测定

　　临床意义：1、如有酮体存在，需确定酮酸中毒状态 2、酮血症的诊断对指导胰岛素治疗最有价值。

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　　(四)半乳糖血症

　　1、概念：

　　半乳糖血症是机体不能转化利用半乳糖及其中间代谢产物的一种常染色体隐性遗传病，主要特征为血和尿中半乳糖增高。

　　2、生化缺陷：酶的缺陷

　　半乳糖

　　半乳糖-1-磷酸

　　葡萄糖-1-磷酸

　　UDPG

　　UDP-半乳糖

　　葡萄糖-6-磷酸

　　半乳糖激酶

　　半乳糖-1-磷酸尿苷转移酶 (最常见)

　　UDP-半乳糖-4-差向酶

　　临床表现：酶缺乏导致半乳糖和半乳糖-1-磷酸沉积在肝脏、肾脑、眼晶状体 和红细胞中，引起相应的病变。

　　代谢过程：

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　　第二节 体液葡萄糖测定

　　一、血糖测定

　　测定方法

　　无机化学法

　　有机化学法

　　酶法

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　　(一)无机化学法：Folin-Wu法，基于葡萄糖醛基的还原性

　　(二)有机化学法：邻甲苯胺法、联苯胺法、氨基联苯法等

　　Cu2+

　　OH-

　　Cu+

　　Glu

　　磷钼酸

　　显色

　　邻甲苯胺 + Glu 葡萄糖基胺 希夫氏碱 蓝绿色化合物

　　缩合

　　脱水

　　分子重排

　　特异性差

　　干扰因素多

　　(三)酶法

　　(1)己糖激酶法(HK) (2)葡萄糖氧化酶法(GOD法)

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　　葡萄糖+ATP　HK　葡萄糖-6-磷酸+ADP 葡萄糖-6-磷酸+NADP+ G-6-PD 6-磷酸葡萄糖内酯+NADPH  NADPH在340nm有吸收峰，其吸光度增加与标本中的葡萄糖浓度成正比。

　　原理：

　　评价： 　　本法特异性高，灵敏度高，干扰因素少，适用于自动化 分析，为葡萄糖测定的参考方法，但是试剂较贵。

　　1、己糖激酶法(HK法)

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　　操作简单，特异性较高，是血糖测定的首选方法.但溶血、 GSH、Vc、胆红素，GSH可引起测定结果负偏差。

　　2、葡萄糖氧化酶法(GOD)

　　原理：

　　葡萄糖+O2+H2O GOD 葡萄糖酸内酯+H2O22H2O2 + 4-氨基安替比林+酚 POD 红色醌类化合物 + H2O +O2

　　评价

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　　葡萄糖耐量试验 概念 适应证 操作方法 葡萄糖耐量曲线 临床意义

　　二、糖耐量试验

　　(一)葡萄糖耐量试验

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　　概念：耐糖现象、糖耐量增加、糖耐量降低 糖耐量试验：口服或注射一定量葡萄糖后，每间隔一定时间测定血糖水平，称为糖耐量试验。(GTT)

　　口服葡萄糖耐量试验(OGTT) 静脉葡萄糖耐量试(IGTT)

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　　1、空腹血糖水平在临界值(6～7mmol/L)而又疑为糖尿病患者; 2、空腹或餐后血糖浓度正常，但有发展为糖尿病可能的人群; 3、以前糖耐量异常的危险人群; 4、妊娠性糖尿病的诊断; 5、临床上出现肾病、神经病变和视网膜病而又无法做出合理解释者; 6、作为流行病学研究的手段。

　　OGTT试验适应证：

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　　试验前三天，受试者每日食物中糖含量不应低于150g，且维持正常活动.影响试验的药物应在三天前停用，受试前应空腹10～16h. 坐位取血后5分钟内饮入250ml含75g无水葡萄糖的糖水，妊娠妇女用量为100g，儿童按1.75g/kg体重给予，不超75g。糖后每隔30分钟取血1次，共4次。必要时可延长时间，可长达服糖后6小时。于采血同时，每隔1小时留取尿液作尿糖试验。整个过程不可吸烟、和咖啡、喝茶或进食。

　　OGGT方法：WTO标准化

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　　参考范围： 　　 　　空腹血糖<6.1mmol/L;服糖后30～60分钟血糖升高达峰值， 一般<10mmol/L;服糖后2小时内恢复至空腹血糖水平。同时测 定上述各时间的尿糖均为阴性。

　　临床意义：

　　糖尿病性糖耐量

　　糖耐量受损

　　妊娠期糖尿病

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　　妊娠期糖尿病 指在妊娠期间任何程度的糖耐量减退或糖尿病发作，不论是否使用胰岛素或饮食治疗，也无论分娩后这一情况是否持续。 在分娩6周后，应复查血糖水平和糖尿病的诊断标准重新确定。

　　(二)乳糖耐量试验：评价乳糖不耐受性

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　　血清糖化血红蛋白(GHb)的检测 *临床意义： 　1、GHb反映测定前6～8周内血糖的平均水平，故可作为糖尿病长期控制的良好指标。 　2、可鉴别糖尿病性高血糖及应激性高血糖，前者GHb水平多增高，后者正常。

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　　果糖胺-血清糖化白蛋白测定(GAlb) *临床意义： 　　血清白蛋白比血红蛋白半衰期短，约为19天，测定GAlb可有效反映患者过去2～3周内平均血糖水平，是糖尿病近期控制的一个指标。

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　　胰岛素测定 临床意义： 1、对有空腹低血糖的患者进行评估。 2、确认需胰岛素治疗的糖尿病患者。 3、判断2型糖尿病的预后。 4、评估胰岛素抵抗。

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　　胰岛素释放试验*和C肽测定 　　正常人口服葡萄糖后，血浆胰岛素水平在30～60分钟上升至高峰，可为基础值的5～10倍，3～4小时恢复到基础水平。C肽水平升高5～6倍。 　　血胰岛素和C肽测定有助于了解B细胞合成和分泌功能以及指导治疗，但不作为诊断糖尿病的依据。

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　　七、尿糖测定

　　(一)定性测定 (二)尿中糖的鉴定 (三)定量测定：邻甲苯胺法

　　八、脑脊液糖测定：定量同血浆葡萄糖