重症肺炎概述.ppt

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　　正文： 重症肺炎

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　　标题： 概述

　　正文： 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。 肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。肺炎的分类方法很多，在临床上为了便于治疗，一般都按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。目前，肺炎居死亡原因的第五位。病原以细菌所占比例最高。 重症肺炎日益增多：随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合征等，使得治疗更加困难。

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　　标题： 病因

　　正文： ?常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。

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　　标题： 病理生理

　　正文： ?病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留，为增加通气及呼吸深度，出现代偿性的呼吸与心率增快、鼻翼扇动和三凹征。重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。

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　　标题： 诊断标准

　　正文： 1 、症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达39～40℃，咳、喘症状加重，早期咳白色泡沫痰，可带少量血丝，典型者1～2天后出现铁锈色痰，以后痰液增多而呈粘液脓性或纯脓性(黄痰)。同时，胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛，随呼吸和咳嗽而加重，严重者有呼吸困难和口唇紫绀，部分病人有恶心、呕吐、腹泻等症状。 重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重;严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷，通常提示由于严重缺氧和二氧化碳潴留及毒素作用，引起脑水肿及中毒性脑病、心功能不全。

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　　正文： 2、 体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫，早期肺部仅闻呼吸音变粗，以后可闻到中、小湿罗音，后期可闻细小湿罗音或捻发音。当肺炎病灶融合扩大时，肺部叩浊，并听到管状呼吸音。胸部一侧明显叩浊和呼吸音降低，应考虑有无合并胸腔积液。严重者气急、紫绀、嗜睡、血压偏低。败血症者，皮肤粘膜可有出血点、神志恍惚等。心率突然增快、肝脏进行性增大，提示心功能不全。

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　　正文： 3 、实验室检查： 特异检查： (1)血常规：细菌性肺炎白细胞增多，中性粒细胞增高。年老体弱者，白细胞计数可不增加，但中性粒细胞增高。 (2)痰液检查：痰直接涂片以及痰培养上，有助于明确病原体。 (3)胸部X线检查显示两肺有小斑片状浸润阴影，以两肺底、中、内带，心胸角居多，亦可融合为大片状阴影，可见于细菌性及病毒性肺炎。 常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、肺功能检查等。

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　　标题： 重症肺炎的诊断标准

　　正文： 1. 意识障碍。 2. 呼吸频率≥ 30 次/分。 3. 少尿，尿量< 20 ml / h 或 < 80 ml /4h 或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。 4. 动脉收缩压<90 mmHg。 5. PaO2< 60 mmHg，PaO2/ FiO2< 300，需行机械通气治疗。 6. X 射线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院 48 小时内病变扩大 >50%。 7. 并发脓毒性休克。 8. 呼吸衰竭: 动脉血气分析 PaO2< 60 mmHg，PaCO2> 50 mmHg，PaO2/ FiO2< 300。 9. 消化道出血、抽搐、肺外感染( 包括败血症) 、休克及弥漫性血管内凝血。

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　　标题： 治疗常规

　　正文： 治疗原则：?早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。 若中毒症状明显，或严重喘憋，或脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭等，可应用肾上腺皮质激素; 注意纠正酸碱平衡紊乱，改善低氧血症; 防治并发

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　　标题： 抗生素的治疗

　　正文： 治疗过程中根据药物敏感结果调整抗生素。用药中注意浓度依耐性抗生素与非浓度依耐性抗生素使用上的差别，降低耐药菌株的产生机率。

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　　标题： 机械通气治疗

　　正文： 无创通气：给予双水平气道内正压通气(BiPAP)，吸气压10～15cmH 2 O， 呼气压3～5cmH 2 O，吸氧浓度(FiO 2 )为50%～100%，持续使用。 有创通气：呼吸困难无改善，氧合情况恶化，血氧饱和度及动脉血气分析氧分压顽固性降低，X线胸片示病灶迅速进展或无改善，患者有意识障碍或分泌增多等情况，改用。模式多采用压力控制模式+压力支持模式(PSV)+呼气末正压(PEEP)，以减少人机对抗和气压伤的发生。按ARDS的治疗标准进行脱机，脱机后继续间断无创人工通气治疗，直至病灶基本吸收或病情基本改善。

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　　标题： 糖皮质激素的治疗

　　正文： 重症肺炎可由ALI发展为ARDS，为了减轻ALI的炎症反应，可采用激素治疗。

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　　标题： 营养支持治疗

　　正文： 重症肺炎消耗性极大，需保证有足够的能量供给。根据病情均衡各营养成分的摄入，综合运用肠内、肠外营养支持，保持血浆白蛋白在正常水平，特别是有创通气患者常规给予静脉滴注白蛋白20g/d

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　　标题： 增强免疫功能

　　正文： 重症肺炎患者静脉用丙种球蛋白是目前较为确切的免疫调节治疗。

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　　标题： 常见护理诊断

　　正文： 气体交换受损 与肺部炎症有关 体温过高 与感染有关 清理呼吸道无效?与呼吸道分泌物过多痰液粘稠、无力排痰有关 知识缺乏 缺乏疾病防治知识 营养失调 低于机体需要量 皮肤完整性受损的危险 与病情重长期卧床有关。

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　　正文： 气体交换受损 与肺部炎症有关 密切监测生命体征和呼吸窘迫程度以帮助了解疾病的发展情况;  帮助患者取合适体位，抬高床头30o-60”，以利于呼吸运动和上呼吸道分泌物排出，鼓励患者患侧卧位以减轻疼痛及减少咳嗽;  帮助清除呼吸道分泌物，指导患者进行有效的咳嗽，排痰前协助转换体位，可五指并拢、稍向内合掌、由下向上、由外向内的轻拍背部，边拍边鼓励患者咳嗽。促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震动易于排出，并可实施吸入疗法及体位引流使痰液变稀，易于咳出。

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　　正文： 体温过高:与感染有关 发热要采取相应的降温措施。发热可使机体代谢加快，耗氧量增加，使机体缺氧加重，故应监测体温，警惕高热惊厥的发生 注意营养及水分的补充 ① 鼓励患者进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。蛋白质和热量不足会影响疾病的恢复，摄入足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润与粘膜病变的修复，并增加纤毛运动能力，防止分泌物干结，以利痰液排出。同时可以防止发热导致的脱水。 ② 另一方面，静脉输液时严格控制液体滴注速度，最好使用输液泵，保持均匀滴入，对重症患者应精确记录24小时出入量 病人寒战时注意保暖，高热时物理降温，汗较多时及时更换衣服和被褥，保持皮肤清洁干燥。 口腔护理。 遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效。

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　　正文： 知识缺乏 缺乏疾病防治知识 评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。 向患者及家属宣教肺炎的相关知识，平时应注意锻炼身体。 天气变化时随时增减衣服，避免受寒，预防上呼吸道感染。

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　　正文： 营养失调 低于机体需要量 提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物如鱼、蛋。注意少量多餐 指导病人进易消化的优质蛋白如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类进食各种新鲜蔬菜、水果以补充维生素类。 加强口腔护理保持口腔湿润、清洁以增进食欲。 病人进餐时给病人充分的咀嚼、吞咽时间喂饭速度不要快。 遵医嘱给予肠道外营养如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。 定期称体重、查血象掌握数据的变化情况。

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　　正文： 皮肤完整性受损的危险 与病情重卧床有关。 (1)保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。 ⑵保持皮肤清洁干燥。 (3)避免局部长期受压：1、一般白天1-2小时翻身一次。2骨突部位垫以棉圈或气垫气圈、气垫床。 (4)防止摩擦力和剪切力损伤皮肤：1、患者平卧时如需抬高床头时，一般应高于30度，如需半卧位，应在足底部放一坚实木垫(用毛巾包裹)，并屈髋30度，膝下垫软枕，防止身体下滑而摩擦皮肤。2、为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体避免拖、拉、拽等动作。 (5)定时为患者按摩受压处部位。

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　　标题： 护理措施

　　正文： 病情观察　　1.定时测血压、体温、脉搏和呼吸。 　　2.观察精神症状，是否有神志模糊、昏睡和烦躁等。 　　3.观察有无休克早期症状，如烦躁不安、反应迟钝、尿量减少等。 　　4.注意痰液的色、质、量变化。 　　5.密切观察各种药物作用和副作用。

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　　正文： 2.环境的调整? 保持病室环境舒适，空气流通，适宜的温湿度，温度以18～28℃为宜，相对湿度以60%～65%为宜。注意患者保暖，以免着凉。尽量使患者安静，避免各种突发性噪音。 3.氧疗法? 氧疗法有助于改善低氧血症，气促、发绀患者应给予供氧并评估治疗效果和记录。

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　　正文： 4.保持呼吸道通畅? 密切监测生命体征和呼吸窘迫程度以帮助了解疾病的发展情况; 帮助患者取合适体位，抬高床头30o-60”，以利于呼吸运动和上呼吸道分泌物排出，鼓励患者患侧卧位以减轻疼痛及减少咳嗽; 帮助清除呼吸道分泌物，指导患者进行有效的咳嗽，排痰前协助转换体位，可五指并拢、稍向内合掌、由下向上、由外向内的轻拍背部，边拍边鼓励患者咳嗽。促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震动易于排出，并可实施吸入疗法及体位引流使痰液变稀，易于咳出。

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　　正文： 5.发热的护理? 发热要采取相应的降温措施。发热可使机体代谢加快，耗氧量增加，使机体缺氧加重，故应监测体温，警惕高热惊厥的发生 6.营养及水分的补充? 鼓励患者进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。蛋白质和热量不足会影响疾病的恢复，摄入足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润与粘膜病变的修复，并增加纤毛运动能力，防止分泌物干结，以利痰液排出。同时可以防止发热导致的脱水。 另一方面，静脉输液时严格控制液体滴注速度，最好使用输液泵，保持均匀滴入，对重症患者应精确记录24小时出入量。

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　　正文： 7、心理护理： 重症肺炎病情重，患者多有喘憋、胸闷、呼吸困难等症状且伴有恐惧感和濒死感。尤其处于ICU特殊的环境，各种抢救设备更加重了患者的恐惧感。 ①责任护士应为患者做好心理护理，告诉患者ICU集中了全院最好的医疗技术人才和抢救设备，治疗重症肺炎有丰富的经验及治疗方案，增加患者的安全感; ②护士要用通俗易懂的语言和患者进行沟通，介绍各种检查治疗的目的及配合方法，提高患者的依从性; 护士要通过对家属的教育，取得家属的合作及支持，实行定期探视制度，实行人性化管理，从而缓解患者的心理压力，促进病情尽快恢复。

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　　标题： 健康指导

　　正文： 1. 积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。天气变化时及时增减衣服，感冒流行时少去公共场所。 2. 减少异物对呼吸道刺激，鼓励病人戒烟。 3. 适当锻炼身体，增加户外活动，保持生活规律、心情愉快，增强机体抵抗力。增强免疫功能，尤其是呼吸道的抗病能力。 4. 多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物。新鲜水果和蔬菜提供维生素C，能帮助身体抵抗疾病。　如果患者胃口欠佳，应多喝果汁以提供能量。在康复期间仍要多喝流质，同时要吃清淡而富营养的食物。多食鱼和蛋则富含维生素A，对保持呼吸道粘膜的健康非常重要。 5. 居室通风，即使是冬天也要定时换气，以保持室内空气新鲜，减少致病微生物的浓度。

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　　标题： 重症肺炎并发症

　　正文： 全身炎症反应综合症 胧毒症 微循环障碍 肺炎休克 呼吸衰竭 多器官功能衰竭 神经系统并发症 血液系统并发症 消化系统并发症 代谢并发症

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　　正文： 全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)是指机体在遭受各种感染性炎症(infection)或非感染性炎症打击后所产生的失控的全身炎症(inflammation)反应。是由炎症介质增多引发的介质病。重症肺炎的SIRS是由于感染所导致的全身炎症(inflammation)反应。.临床表现：在原发病症状基础上，可概括为：二个加快二个异常与二高一低一过度：二个加快即呼吸频率与心率加快;二个异常：体温与外周白细胞总数或分类异常(WBC>12.0×109/L或<4.0×109/L，或杆状核细胞>0.10);

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　　正文： 二高：机体呈高代谢状态：高耗氧量，通气量增加(PaCO2<32mmHg)，高血糖，蛋白质分解增加，呈负氮平衡;②高动力循环状态：高心输出量和低外周阻力;一低一过度：一低：脏器低灌注，患者出现低氧血症、急性神志改变如兴奋、烦躁不安或嗜睡，少尿、高乳酸血症;一过度：血中多种炎症介质和细胞因子，如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8的含量及内源性NO浓度与C反应蛋白的测定数值明显高于正常。

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　　正文： 脓毒症：由感染导致的SIRS称为 sepsis;严重sepsis(Severe Sepsis)：脓毒症+下列之一：心血管功能障碍，ARDS，2个或更多其他器官功能障碍。

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　　正文： 微循环障碍 1.临床表现：肺炎的基础上出现：面色及全身皮肤苍白，发花，四肢发凉， 眼底动脉痉挛、静脉曲张，尿量减少(每天少于5次或<1ml/kg·h)。 微循环障碍常与休克、DIC同时并发。

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　　正文： 肺炎休克，可为感染性、低血容量性或心源性休克，或混合性。(1)全身衰弱或耗竭状态：易在急诊或转运路途中急性发生,常由于气道梗阻、分泌物阻塞急性缺氧诱发。表现为心肺骤停、心肺衰竭或全身衰竭状态。也可因重度脱水、电解质紊乱或呼吸肌疲劳等引起。多见于小婴儿。 (2)冷休克表现：即表现为低氧血症,呼吸急促,呼吸困难,手足发凉,毛细血管再充盈时间延长,心率快。可以表现为脱水或皮肤软组织水肿(常有医源性因素)。常伴有急性心衰。 (3)多脏器功能障碍综合表现：就诊过晚,昏迷或神志淡漠,存在脑水肿而血压不低甚至偏高;或肺部广泛细湿啰音,休克合并肺水肿、肺出血或ARDS。

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　　正文： 呼吸衰竭 ：当肺炎病人出现的缺氧表现(不同程度的呼吸困难、面色发青或苍白、唇色和甲床明显紫绀)不能被常规吸氧改善时，或者病人出现不同程度的中枢性呼吸衰竭呼吸方式时，应考虑呼吸衰竭。重症肺炎并发呼吸衰竭的病死率23.0%—38.5%。

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　　正文： 神经系统并发症:由弥散性脑水肿所致的急性颅内高压。 (1)意识障碍：由异常安静，淡漠或嗜睡，继而转变为意识迟钝，昏睡，谵妄，浅昏迷，深昏迷。 (2)中枢性呼吸衰竭：严重低氧血症必致呼吸衰竭(Pao2<60mmHg)(Pa02>50mmHg)表现为各种形式的呼吸节律不整如潮式呼，吸抽泣样呼吸，呼吸暂停，共济失调式呼吸，鱼嘴样呼吸等。上述情况一旦发生多提示脑疝形成。 (3)惊厥：偶发或频繁抽搐 (4)瞳孔改变 (5)头痛呕吐 (6)高血压 (7)眼底检查：视神经乳头水肿。

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　　正文： 血液系统并发症 高凝状态 试管法凝血时间<3min，但不符合DIC诊断指标。处理原则：低分子肝素皮下注射，100u/Kg·次，q12h。 DIC 1诊断标准 ①肺炎的症状和体征重，呼吸困难，严重发绀，肺部湿罗音密集，肺部有实变并已合并呼吸衰竭。②微循环障碍表现：面色苍白苍灰，四肢凉，皮肤呈花纹状，毛细血管再充盈时间延长(CRT)，眼底静脉迂曲，痉挛。③出血倾向，早期多为消化道隐性出血便潜血试验阳

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　　正文： ，晚期大多有显性消化道出血，皮肤瘀斑，可有鼻、口腔粘膜出血以及注射部位渗血。④实验室检查：初筛试验阳性，即动态观察血小板进行性下降小于100×109/L，外周血涂片有破碎红细胞，异型红细胞，大便潜血实验阳性;⑤以下五项中有两项异常者，凝血时间>3分或>13分(试管法);凝血酶原时间延长;纤维蛋白原定量下降;凝血酶凝结时间延长;3P试验阳性，即可确诊为DIC。

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　　正文： 消化系统并发症 如腹胀，肠鸣音减弱或消失，呕吐咖啡样物，中度以上腹胀。

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　　正文： 代谢并发症 重症肺炎患者都有低氧血症的表现。低氧血症易引起电解质紊乱及酸碱失衡。 电解质紊乱1.低钠血症、低血钾、低血钙。

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　　正文： 谢 谢!