医疗不良事件.ppt

　　医疗不良事件

　　医务处 xx

　　医疗不良事件

　　定义1、医疗不良事件(medical adverse event)是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。 2、潜在不良事件(potential adverse event)是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。

　　患者安全问题不容乐观

　　哈佛医疗实践研究指出【1】，4%的患者在医院受到医院不良事件的伤害，70%医疗不良事件导致患者短期伤残。美国每年有9.8万名患者因医疗过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年也有10%的患者遭受一次医疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严重的，美、英两国为此付出的开销每年高达290亿、60亿【2】 。

　　【1】张鸿明.参与WHO世界患者安全联盟工作，迎接新挑战【J】.中国循 证医学杂志，2005，5(12)：887-889 【2】孟 普.医疗不良事件已成世界性问题【J】.医院管理论坛，2007，24(11)：28-30

　　医疗差错、事故发生率

　　1999年美国相关调查表明

　　其他人员(其中30%-50%事故中，有2%由护士引起)

　　重大伤害事件仅为冰山一角 潜在10-30件中、轻度伤害 以及300-600件隐患事件

　　核心条款

　　报告范围

　　1.可能(或已)引起患者人身损害或者死亡的事件。 2.可能(或已)引起患者额外经济损失的事件。 3.可能(或已)引发医疗纠纷的事件。 4.可能(或已)给医院带来经济损失的事件。 5.可能(或已)给医务人员带来人身损害或经济损失的事件。 6.可能(或已)给医院带来信誉等各种无形损失的事件。 7.其他可能(或已)导致不良后果的安全隐患。

　　现有的报告渠道

　　药品不良反应

　　可疑医疗器械不良反应

　　医疗安全类指标

　　重大伤害事件仅为冰山一角 潜在10-30件中、轻度伤害 以及300-600件隐患事件

　　如何看待不良事件

　　传统观点：管理者持“个人观”看待与解决不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防范对策为点名批评、通报、惩罚等 存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂，不良事件的隐瞒，不能分享经验

　　(Gp:) 将个体行为与组织系联系 割裂开来，忽略了 “最好的人也会犯错”“相同的错误多次发生”

　　(Gp:) 仅仅指责当事人， 形成“责备文化”氛围

　　(Gp:) 阻碍了更为安全行为的追求

　　(Gp:) 阻碍了系统对差错的防范

　　如何看待不良事件

　　如何看待不良事件

　　医疗安全反思 “错误的原因主要在于系统的问题 而非人的非正常行为。” “人们犯错误在所难免，意料之中， 即使是在最理想的组织里。” 美国医学研究所1999年11月发表 著名的报告：“错误人人皆有—— 构建一个更安全的保健系统”

　　孰能无错

　　创建更加安全的医疗卫生保健系统

　　报告原则

　　自愿性

　　信息共享性

　　非处罚性

　　保密性

　　主要体现

　　非惩罚性 主动报告 人人参与 持续、动态、双向检查 “1+3”质量管理模式 PDCA闭合式管理

　　践行“1+3”质量管理模式

　　发现一个问题

　　找到一个根本原因

　　完或善建立 一套制度和流程

　　分享一批人

　　构建我院的不良事件报告系统

　　是新一轮医院等级评审的要求 同我院“以更好的质量服务更多的患者”的理念一致 构建医疗质量和安全文化 使用信息化的手段

　　问题讨论

　　如何在全院营造不良事件报告的文化氛围? 如何处理奖励与保密之间的关系?

　　谢谢!